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Trasplante de hígado

Por Martin Hertl, MD, PhD, Jack Fraser Smith Chair of Surgery and Director of Solid Organ Transplantation, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, John Homans Distinguished Professor of Surgery;Senior Surgeon, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

Información:
para pacientes

El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. Sus indicaciones incluyen la cirrosis (el 70% de los trasplantes en los Estados Unidos, el 60 al 70% de estos casos son atribuibles a la hepatitis C), la necrosis hepática fulminante (alrededor del 8%), el carcinoma hepatocelular (alrededor del 7%), la atresia biliar y los trastornos metabólicos, sobre todo en niños (alrededor del 3% cada uno), y otros trastornos colestásicos (p. ej., colangitis esclerosante primaria) y no colestásicos (p. ej., hepatitis autoinmunitaria) (alrededor del 8%). En los pacientes con carcinoma hepatocelular, el trasplante está indicado en un tumor solitario < 5 cm o hasta 3 tumores < 3 cm (criterios de Milán) y en algunos tipos fibrolaminares. En los pacientes con metástasis hepáticas, el trasplante está indicado sólo en los tumores neuroendocrinos sin crecimiento extrahepático tras la extirpación del tumor primario.

Las contraindicaciones absolutas son la elevación de la presión intracraneal (> 40 mm Hg) o la presión de perfusión cerebral baja (< 60 mm Hg) en pacientes con necrosis hepática fulminante, hipertensión pulmonar grave (presión media en la arteria pulmonar > 50 mm Hg), septicemia y carcinoma hepatocelular metastásico o avanzado; todo estos trastornos llevan a un mal pronóstico durante o después del trasplante.

Casi todos los hígados donados proceden de donantes con muerte cerebral (fallecido) y con corazón latiente compatibles respecto del tamaño y el ABO. No siempre se requiere la tipificación de tejidos prospectiva y la compatibilidad HLA. Se realizaron trasplantes de hígado-ABO incompatibles con éxito en niños < 2 años; en niños mayores y adultos, estos trasplantes no se utilizan porque hay un alto riesgo de rechazo y de daño del conducto biliar (ductopenia) con colestasis, que requiere retrasplante. Anualmente, unos 250 transplantes proceden de donantes vivos, que pueden vivir sin el lóbulo derecho (en un trasplante de adulto a adulto) o sin el segmento lateral del lóbulo izquierdo (en trasplante de adulto a niño). Las ventajas del donante vivo para el receptor son el menor tiempo de espera y la reducción del tiempo de isquemia fría de los órganos explantados en gran medida debido a que el trasplante puede agendarse para optimizar el estado del paciente. Las desventajas para el donante son el riesgo de mortalidad de 1/600 a 700 (comparado con 1/3.300 en el trasplante de donante vivo de riñón) y las complicaciones (en especial, la filtración biliar) en hasta un cuarto de los pacientes. Los médicos deben hacer todo lo posible para impedir la coacción psicológica de los donantes. Unos pocos hígados provienen de donantes fallecidos, sin latidos cardíacos, (que se denomina donación tras muerte cardíaca), pero en tales casos, las complicaciones de las vías biliares se desarrollan en hasta un tercio de los beneficiarios porque el hígado ha sido dañado por la isquemia previa a la donación.

Los factores de riesgo del donante (muerto o vivo) de fracaso del injerto en el receptor son la edad > 50, la esteatosis hepática, el aumento de las enzimas hepáticas o la bilirrubina, la estadía prolongada en una UCI, la hipotensión que precisa vasopresores y la hipernatremia. El trasplante de donante mujer a receptor varón puede aumentar también el riesgo. Sin embargo, como el desajuste entre aporte y demanda es cada vez mayor en el trasplante de hígado (y está creciendo por la prevalencia de cirrosis inducida por hepatitis), cada vez se usan más hígados de donantes > 50 y con tiempos de isquemia fría más largos, con infiltración grasa y con hepatitis viral (para trasplantes en receptores con cirrosis inducida por hepatitis viral).

Las técnicas adicionales para aumentar la oferta incluyen

  • Trasplante de hígado dividido: El hígado de un donante fallecido se divide en los lóbulos derecho e izquierdo o en el lóbulo derecho y el segmento lateral izquierdo (antes de explantarlo o ex situ) y se trasplantan en 2 receptores

  • Trasplante en dominó: de manera ocasional, un hígado de un donante fallecido se implanta en un receptor con una enfermedad infiltrativa (p. ej., amiloidosis) y el hígado enfermo explantado se da a un receptor anciano, que puede beneficiarse con ese hígado, pero no se espera que viva tanto para sufrir los efectos adversos de la disfunción del trasplante.

A pesar de estas innovaciones, muchos pacientes fallecen esperando los trasplantes. En algunos centros se usan dispositivos de soporte hepático (perfusión extracorpórea de suspensiones de hepatocitos cultivados o líneas celulares inmortalizadas de hepatocarcinoma) para mantener a los pacientes vivos hasta que se disponga de un hígado o se resuelva la disfunción aguda. Para la asignación de los órganos disponibles, los pacientes que se encuentran en la lista de espera reciben una puntuación pronóstica a partir de mediciones de la creatinina, la bilirrubina y el INR (utilizando el modelo para enfermedad hepática en estadio terminal en adultos [MELD]) o mediciones de la edad y la albúminca sérica, la bilirrubina sérica, el INR y el retraso del crecimiento (utilizando el modelo para la enfermedad hepática pediátrica en estadio terminal [PELD] en niños). MELD y PELD son fórmulas que se utilizan para calcular la probabilidad de muerte de un paciente por la enfermedad hepática mientras espera un trasplante de hígado. Los pacientes con mayor probabilidad de morir tienen más prioridad de recibir órganos procedentes de donantes compatibles. En los pacientes con carcinoma hepatocelular, se asigna una puntuación para reflejar el riesgo de mortalidad en base al tamaño del tumor y el tiempo de espera.

Procedimiento

Los hígados de donantes muertos se extirpan después de una laparatomía exploradora que confirme la falta de enfermedades intraabdominales que descartarían la posibilidad de trasplante. Los donantes vivos rediben una resección lobar o segmentaria. Los hígados explantados se perfunden y almacenan en una solución de conservación fría hasta 18 horas antes del trasplante; la incidencia de disfunción o ausencia de función del injerto y de lesión biliar de tipo isquémica aumenta cuanto mayor es el tiempo de almacenamiento del órgano.

La hepatectomía del receptor es la parte más exigente de la intervención porque se realiza a menudo en pacientes con hipertensión portal y defectos de la coagulación. La pérdida intraoperatoria de sangre puede ser en total > 100 unidades, pero el uso de un recuperador intraoperatorio de sangre para transfusión autóloga y de dispositivos de autotransfusión reduce las necesidades transfunsionales alogénicas un promedio de 5 a 10 unidades. Después de la hepatectomía, la vena cava suprahepática del injerto donante se anastomosa a la vena cava del receptor de forma terminolateral (técnica piggy-back, acuñado para ilustrar el modo anastomótico, como llevar a alguien "a cuestas"). Luego se anastomosan las venas porta, las arterias hepáticas y los conductos biliares del donante y del receptor. Con esta técnica, no es necesaria una bomba de derivación que lleve la sangre venosa portal al circuito venoso sistémico. La colocación heterotópica del hígado (no en su localización normal) proporciona un hígado auxiliar y evita varias dificultades técnicas, pero los resultados han sido desalentadores y dicha técnica es todavía experimental.

Los regímenes inmunodepresores varían. Es habitual la administración de anticuerpos monoclonales contra el receptor IL-2 el día del trasplante, con un inhibidor de la calcineurina (ciclosporina o tacrolimús), micofenolato mofetil y corticoides. Excepto en pacientes con hepatitis autoinmunitaria, los corticoides pueden reducirse progresivamente a las pocas semanas y a menudo suspenderse tras 3 a 4 meses.

Complicaciones

Por razones desconocidas, los aloinjetos hepáticos se rechazan con menor intensidad que otros; el rechazo hiperagudo aparece con menos frecuencia de lo esperado en los pacientes previamente sensibilizados a antígenos HLA o AB0, y a menudo los inmunodepresores pueden reducirse con relativa rapidez y, finalmente, suspenderse. La mayoría de los episodios de rechazo agudo son leves y autolimitados, aparecen en los primeros 3 a 6 meses y no afectan la supervivencia del injerto. Los factores de riesgo son la edad joven del receptor, la edad avanzada del donante, la mayor incompatibilidad HLA, los mayores tiempos de isquemia y la presencia de trastornos autoinmunitarios; parece que el deterioro del estado nutricional (p. ej., en el alcoholismo) es factor de protección.

Los signos y síntomas de rechazo dependen del tipo de rechazo (véase Manifestaciones de rechazo del trasplante por categoría). Los síntomas de rechazo agudo aparecen en alrededor del 50% de los pacientes; los de rechazo crónico, en < 2%.

Los diagnósticos diferenciales de rechazo agudo incluyen la hepatitis viral (p. ej., infección por CMV o VEB, recidiva de la hepatitis B o C), la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina y la colestasis. El rechazo puede diagnosticarse mediante biopsia percutánea con aguja si el diagnóstico clínico no está claro. La sospecha de rechazo se trata con corticoides IV; la globulina antimiocítica (ATG) y OKT3 son opciones viables cuando los corticoides son ineficaces (en el 10 al 20%). Cuando el rechazo es refractario a los inmunodepresores, se puede intentar un nuevo trasplante.

La inmunodepresión contribuye con la recidiva de la hepatitis viral en los pacientes que han tenido una cirrosis inducida por ese tipo de hepatitis antes del trasplante. La hepatitis C recidiva en casi todos los pacientes; habitualmente, la viremia y la infección son asintomáticas, pero pueden causar una hepatitis activa y una cirrosis. Los factores de riesgo de reinfección clínicamente relevantes se relacionan con el receptor (p. ej., edad avanzada, tipo HLA, carcinoma hepatoceluar), el donante (p. ej., mayor edad, infiltración grasa, tiempo de isquemia prolongada y donante vivo), el virus (carga viral alta, genotipo 1B, falta de respuesta a interferón) o los eventos posteriores a la intervención (dosis de inmunodepresores, rechazo agudo tratado con corticoides u OKY3 e infección por CMV). El tratamiento estándar (ver Hepatitis crónica : HCV) es sólo marginalmente eficaz, aunque hay esperanzas de que los medicamentos antivirales más recientes (p. ej., telaprevir) mejorarán los resultados de los pacientes con hepatitis C recurrente La hepatitis B recidiva siempre, pero se ha tratado satisfactoriamente con fármacos antivirales; la coinfección con hepatitis D parece proteger contra la recidiva.

Las complicaciones tempranas (dentro de los 2 meses) del trasplante hepático incluyen

  • Disfunción primaria en 1 a 5%

  • Disfunción biliar (p. ej., estenosis anastomóticas isquémicas, aumento de la permeabilidad biliar, obstrucciones ductales, filtraciones alrededor del sitio del tubo en T) en 15 a 20%

  • Trombosis de la vena porta en < 5%

  • Trombosis de la arteria hepática en 3 a 5% (especialmente en niños pequeños o receptores de injertos divididos)

  • Aneurisma micótico o seudoaneurisma de la arteria hepática y rotura de la arteria hepática

Los síntomas y los signos típicos de las complicaciones tempranas incluyen fiebre, hipotensión y resultados de análisis de la función hepática anormales.

Las complicaciones tardías más comunes son

  • las estenosis biliares intrahepáticas o anastomóticas, que causan síntomas de colestasis y colangitis.

Después de un trasplante de hígado de donante con muerte cardíaca, las estenosis son particularmente comunes, se presentan en aproximadamente un cuarto a un tercio de los beneficiarios. A veces, las estenosis pueden tratarse por vía endoscópica o utilizando dilatación colangiográfica transhepática percutánea o colocación de endoprótesis, pero a menudo precisan un nuevo trasplante.

Pronóstico

Al año, las tasas de supervivencia son

  • Injertos de donante vivo: 90% (pacientes) y 82% (injertos)

  • Injertos de donante fallecido: 86% (pacientes) y 82% (injertos)

En general las tasas de supervivencia son

  • A los 3 años: 79% (pacientes) y 72% (injertos)

  • A los 5 años: 73% (pacientes) y 65% (injertos)

La supervivencia es mejor con insuficiencia hepática crónica que con la aguda. La muerte después de 1 año en general es atribuible a un trastorno recidivante (p. ej., cáncer, hepatitis) en lugar de a complicaciones del trasplante.

La hepatits C recidivante conduce a la cirrosis en el 15 al 30% de los pacientes al cabo de 5 años. Los trastornos hepáticos con un componente autoinmunitario (p. ej., cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmunitaria) recidivan en el 20 al 30% de los casos a los 5 años.