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Trasplante de páncreas

Por Martin Hertl, MD, PhD, Jack Fraser Smith Chair of Surgery and Director of Solid Organ Transplantation, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, John Homans Distinguished Professor of Surgery;Senior Surgeon, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

Información:
para pacientes

El trasplante de páncreas es una forma de aporte de células β pancreáticas que puede normalizar la glucemia en los pacientes diabéticos. Debido al intercambio del riesgo para el receptor derivado de la inyección de insulina por el de la inmunodepresión, la elección de los pacientes está limitada sobre todo a aquellos que tienen una diabetes del tipo 1 con insuficiencia renal y los que son candidatos para el trasplante de riñón; el > 90% de los trasplantes de páncreas incluye uno de riñón. En muchos centros, el fracaso repetido para controlar la glucemia con tratamiento estándar y los episodios de pérdida de la conciencia con hipoglucemia son también criterios para la elección. Las contraindicaciones relativas son la edad > 55 y la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular significativa, definida por un infarto de miocardio previo, cirugía de revascularización miocárdica, intervención coronaria percutánea o una prueba de esfuerzo positiva; estos factores aumentan espectacularmente el riesgo perioperatorio.

Las opciones incluyen

  • Transplante simultáneo de páncreas y riñón (SPK)

  • Trasplante de páncreas después de riñón (PAK)

  • Trasplante de páncreas solo

Las ventajas del trasplante simultáneo de páncreas-riñón son un solo tiempo de inducción a la inmunodepresión, una posible protección del nuevo riñón trasplantado contra los efectos adversos de la hiperglucemia y la capacidad de monitorizar el rechazo renal; el riñón es más propenso al rechazo que el páncreas, en el cual el rechazo es difícil de detectar. La ventaja del trasplante de páncreas-tras-riñón es que se puede optimizar la compatibilidad HLA y el momento para el trasplante de riñón usando un donante vivo. El trasplante de páncreas solo ofrece una ventaja a los pacientes que no tienen una enfermedad renal terminal pero tiene otras complicaciones diabéticas graves, como la labilidad en el control de la glucosa.

Los donantes suelen ser pacientes recién fallecidos de entre 10 y 55 años de edad, sin antecedentes de intolerancia a la glucosa ni de consumo de alcohol. Para el trasplante simultáneo de páncreas-riñón, el páncreas y el riñón proceden del mismo donante y se aplican las mismas restricciones para la donación (ver Trasplante de riñón). Se han hecho algunos trasplantes segmentarios (< 1%) de donantes vivos, pero esta intervención tiene un riesgo importante para el donante (p. ej., infarto esplénico, abscesos, pancreatitis, filtración de líquido pancreático y seudoquistes, diabetes secundaria), lo que limita su uso generalizado.

Procedimiento

Se anticoagula el donante y se infunde una solución de conservación fría en el tronco celíaco. El páncreas se enfría in situ con nieve salina, y después se extirpa en bloque con el hígado (para el trasplante en otro receptor) y la segunda porción del duodeno, incluida la ampolla de Vater. También se elimina la arteria ilíaca.

El páncreas del donante se coloca dentro del peritoneo y en la parte inferior lateral del abdomen. En el trasplante simultáneo de páncreas-riñón, el páncreas se coloca en el cuadrante inferior derecho del abdomen del receptor y el riñón en el cuadrante inferior izquierdo. El páncreas original se deja en su sitio. La arteria ilíaca del donante se utiliza para la reconstrucción de la arteria esplénica y la arteria mesentérica superior del injerto de páncreas. Esta técnica resulta en una arteria para la conexión a los vasos sanguíneos destinatario. Se efectúa la anastomosis final entre la arteria ilíaca donante y una de las arterias ilíacas del receptor y entre la vena porta del donante y la vena ilíaca del receptor. De este modo, las secreciones endocrinas drenan hacia la circulación sistémica y provocan hiperinsulinemia; a veces, el sistema venoso pancreático donante se anastomosa a una tributaria de la vena porta para recrear las condiciones fisiológicas, aunque esta intervención es más exigente y sus beneficios no están claros. El duodeno se sutura a la cúpula vesical o al yeyuno para drenar las secreciones exocrinas.

Los regímenes de inmunodepresión varían, pero suelen incluir Ig inmunodepresoras, un inhibidor de la calcineurina, un inhibidor de la síntesis de purinas y corticoides, que pueden reducirse lentamente a lo largo de 12 meses.

Complicaciones

A pesar de una inmunodepresión adecuada, el rechazo agudo aparece en el 60 al 80% de los pacientes, y afecta sobre todo al componente exocrino, no al endocrino. Comparado con el trasplante de riñón solo, el simultáneo de páncreas-riñón tiene un riesgo más elevado de rechazo y los episodios tienden a ocurrir más tarde, a recidivar más a menudo y a ser resistentes a los corticoides. Los signos y síntomas son inespecíficos (véase Manifestaciones de rechazo del trasplante por categoría).

Después del trasplante simultáneo de páncreas-riñón y del páncreas-tras-riñón, el rechazo del páncreas, se detecta mejor por un aumento de la creatinina sérica, debido a que el rechazo de páncreas casi siempre acompaña al rechazo renal. Tras el trasplante de páncreas solo, una concentración urinaria estable de amilasa en pacientes con producción de orina excluye el rechazo; una reducción indica alguna forma de disfunción del injerto, pero es inespecífica respecto del rechazo. Por tanto, la detección temprana es difícil. El diagnóstico se confirma mediante biopsia transduodenal cistoscópica o percutánea guiada por ecografía. El tratamiento se realiza con globulina antimocítica.

Las complicaciones tempranas afectan al 10-15% de los pacientes y son la infección y dehiscencia de la herida, la hematuria macroscópica, la filtración de orina intraabdominal, la pancreatitis por reflujo, las infecciones urinarias recidivantes, la obstrucción del intestino delgado, el absceso intraabdominal y la trombosis del injerto. Las complicaciones tardías se relacionan con la pérdida urinaria de NaHCO3 pancrático, que causa una pérdida de volumen y una acidosis metabólica sin hiato aniónico. La hiperinsulinemia no parece afectar de forma adversa el metabolismo de la glucosa ni de los lípidos.

Pronóstico

Las tasas de supervivencia globales a 1 años son

  • Pacientes: > 90%

  • Injertos: 78%

No está claro si la supervivencia es mayor que en los pacientes sin trasplante, pero los principales beneficios de la intervención son el poder no depender del tratamiento con insulina y la estabilización o cierta mejoría de muchas complicaciones diabéticas (p. ej., nefropatía, neuropatía). La supervivencia del injerto es del 95% en el trasplante simultáneo de páncreas-riñón, del 74% en el caso del de páncreas-tras-riñón y del 76% en el trasplante de páncreas solo. Las tasas de perdida inmunitaria del trasplante de páncreas-tras-riñón y del trasplante de páncreas solo son más altas, probablemente porque estos páncreas trasplantados no tienen un marcador fiable de rechazo; en contraste, el rechazo del trasplante de páncreas-tras-riñón puede monitorearse usando los indicadores establecidos para el rechazo para el riñón trasplantado.

trasplante de células de los islotes pancreáticos

El trasplante de células de los islotes (en el hígado del receptor) tiene ventajas teóricas sobre el trasplante de páncreas, la más importante es que el procedimiento es menos cruento. Una ventaja secundaria es que las células de los islotes pueden conservarse en frío para optimizar el momento de realizar el trasplante. No obstante, el procedimiento sigue en desarrollo aunque se considera que se producen avances estables.

Sus desventajas son que las células α trasplantadas secretoras de glucagón no son funcionales (lo que puede causar hipoglucemia) y que suelen ser necesarios varios páncreas para un solo receptor de células de islotes (lo que aumenta la disparidad entre la oferta y la demanda de injertos y limita el uso del procedimiento).

Las indicaciones son las mismas que las del trasplante de páncreas. El trasplante simultáneo de células de los islotes-riñón podría ser deseable una vez que la técnica mejore.

Procedimiento

Se extirpa el páncreas de un donante con muerte cerebral; se infunde colagenasa en el conducto pancreático para separar los islotes del tejido pancreático. Se infunde una fracción purificada de células de los islotes por vía percutánea en la vena porta mediante la punción directa de la vena o de una rama de la vena mesentérica. Las células de los islotes viajan por los sinusoides hepáticos, donde se alojan y secretan insulina.

Los resultados son mejores cuando se usan 2 cadáveres, cada uno de los cuales proporciona 2 o 3 infusiones de células de los islotes, seguido de un régimen inmunosupresor que consiste en anticuerpos contra el receptor de IL-2 (daclizumab), tacrolimús y sirolimús (protocolo de Edmonton); los corticoides se usan escasamente debido a que causan hiperglucemia . La inmunodepresión debe continuar toda la vida o hasta que cese la función de las células de los islotes.

El rechazo está mal definido, pero puede detectarse por un deterioro del control de la glucemia y un aumento en la hemoglobina glucosilada (HbA1c); el tratamiento del rechazo no se ha establecido. Las complicaciones del procedimiento incluyen la punción hepática percutánea con hemorragia, la trombosis de la vena porta y la hipertensión portal.

El éxito del trasplante de células de islote mantiene la glucemia normal a corto plazo, pero se desconocen los resultados a largo plazo; son necesarias inyecciones adicionales de preparados 1de islotes para obtener una independencia prolongada de la insulina.