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Ahogamiento

Por Norman L. Dean, MD, Fellow (Emeritus);Lifetime Fellow, American College of Chest Physicians;American College of Physicians

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El ahogamiento es la asfixia respiratoria resultante de la sumersión en un medio líquido. Puede ser mortal o no (antes denominada casi ahogamiento) El ahogamiento se produce por hipoxia, que puede dañar múltiples órganos, incluidos los pulmones y el encéfalo. El tratamiento es sintomático e incluye la reversión del paro cardiorrespiratorio, la hipoxia, la hipoventilación y la hipotermia.

El ahogamiento es una de las causas principales de muerte accidental en mundo entero, en particular en niños y adolescentes < 19 años. De 2005 a 2009, en los EE.UU., los niños de 1 a 4 años tenía las tasas de mortalidad más altas de ahogamiento, y ésta fue la segunda causa más común de muerte (después de las anomalías congénitas). El ahogamiento es la segunda causa más común de muerte por lesiones en niños de 5 a 9 años y la tercera causa principal para los niños < 1 año y las edades de 10 a 19 años. Otros grupos con mayor riesgo de muerte por ahogamiento incluyen

  • Niños de familias afroamericanas, inmigrantes o pobres

  • Hombres

  • Personas que han ingerido alcohol o sedantes

  • Personas con trastornos que causan incapacidad temporal (p. ej., convulsiones, hipoglucemia, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, arritmias cardíacas)

  • Personas con síndrome de QT largo (nadar puede desencadenar arritmias que provoquen un ahogamiento inexplicable en personas con síndrome de QT largo, en particular LQT1)

El ahogamiento es común en piscinas, tinas de hidromasaje, entornos de agua natural y, en lactantes y niños pequeños, aseos, tinas, y cubos de agua o líquidos de limpieza. Por cada muerte por ahogamiento se internan aproximadamente 4 ahogamientos no mortales.

Fisiopatología

Hipoxia

La hipoxia es la principal lesión en el casi ahogamiento y afecta el encéfalo, el corazón y otros tejidos; puede producirse un paro respiratorio seguido por paro cardíaco. La hipoxia cerebral puede producir edema cerebral y, ocasionalmente, secuelas neurológicas permanentes. La hipoxia tisular generalizada puede producir acidosis metabólica. La hipoxia inmediata se debe a la aspiración de líquido o de contenido gástrico, laringoespasmo reflejo agudo o ambos. La lesión pulmonar por la aspiración o la propia hipoxia pueden producir hipoxia tardía. La aspiración, especialmente de partículas o sustancias químicas, puede producir una neumonitis química o una neumonía bacteriana secundaria y provocar alteraciones de la secreción alveolar de surfactante, lo que da lugar a atelectasias fragmentarias e irregulares. Las atelectasias extensas pueden hacer que las zonas afectadas de los pulmones estén rígidas, no distensibles y mal ventiladas, con la posibilidad de producir una insuficiencia respiratoria (ver Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS)) con hipercapnia y acidosis respiratoria. La perfusión de zonas mal ventiladas de los pulmones (desequilibrio V/Q) empeora la hipoxia. La hipoxia alveolar puede causar edema pulmonar no cardiogénico.

Hipotermia

La exposición al agua fría induce una hipotermia sistémica (ver Hipotermia), que puede ser un problema grave. Sin embargo, la hipotermia también puede tener un efecto protector porque estimula el reflejo de inmersión, enlentece la frecuencia cardíaca y constriñe las arterias periféricas, derivando la sangre oxigenada desde las extremidades y el tubo digestivo al corazón y el encéfalo. Además la hipotermia reduce las necesidades tisulares de O2, lo que posiblemente prolonga la supervivencia y retrasa el inicio de la lesión tisular hipóxica. En general, el reflejo de inmersión y los efectos protectores clínicos globales del agua fría son mayores en niños pequeños.

Aspiración de líquido

A menudo, el laringoespasmo limita la cantidad de líquido aspirado; sin embargo, grandes volúmenes de agua son ocasionalmente aspirados, y en raras ocaciones suficiente para modificar las concentraciones de electrolitos y el volumen sanguíneo. El agua de mar puede aumentar un poco el Na y el Cl. Por el contrario, grandes cantidades de agua dulce pueden reducir bastante la concentración de electrolitos, aumentar el volumen sanguíneo y producir hemólisis. La aspiración puede provocar neumonía, a veces con patógenos anaeróbicos.

Lesiones asociadas

Esquelético, tejidos blandos, la cabeza y lesiones internas pueden ocurrir, sobre todo entre los surfistas, esquiadores acuáticos, navegantes, víctimas de las inundaciones, y ocupantes de vehículos sumergidos. Las personas que se zambullen o hacen clavados en aguas poco profundas pueden tener lesiones cervicales y de otras partes de la columna (que pueden ser la causa de ahogamiento).

Algunas veces el ahogamiento se produce en personas envenenadas con monóxido de carbono cuando están nadando cerca del escape del motor de un barco. Sólo unas pocas respiraciones pueden provocar pérdida del conocimiento.

Signos y síntomas

Durante el ahogamiento puede producirse pánico y desesperación por el aire. Los niños que no saben nadar pueden ahogarse en < 1 min, más rápidamente que los adultos. Después del rescate, es frecuente que haya ansiedad, vómitos, sibilancias y alteraciones del nivel de conciencia. Los pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria con taquipnea, retracción costal o cianosis. A veces, los síntomas respiratorios tardan varias horas en aparecer después de la inmersión. Los pacientes pueden tener síntomas debido a lesiones o exacerbaciones de trastornos subyacentes.

Diagnóstico

  • Para lesiones concomitantes se indica, evaluación clínica, estudios por la imagen

  • Oximetría de pulso, y si el resultado es anómalo o si existen síntomas y signos de respiración, radiografía de tórax y gases en sangre

  • Medición de la temperatura central para descartar hipotermia

  • Evaluación para trastornos causales o que contribuyen (p. ej., la hipoglucemia, MI, intoxicación, lesión)

  • Supervisión continua como está indicado para las complicaciones respiratorias tardías

La mayoría de las personas se encuentran en el agua o cerca de ella, lo que hace que el diagnóstico clínico sea obvio. La reanimación, si está indicada, debe preceder a la finalización de la evaluación diagnóstica. En pacientes que hayan sufrido alteraciones de la conciencia o cuyos mecanismos de lesión involucren una zambullida en clavado o traumatismo se considera una lesión de la columna cervical y la columna se inmoviliza. Se deben considerar posibles lesiones secundarias en la cabeza que puedan haber contribuido al ahogamiento (debidas, p. ej., a hipoglucemia, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, intoxicación, arritmia).

Todos los pacientes deben ser sometidos a una evaluación de la oxigenación mediante oximetría o, si los resultados son anómalos o existen signos o síntomas respiratorios, radiografía de tórax y gases en sangre. Debido a que los síntomas respiratorios pueden aparecer bastante tiempo después del casi ahogamiento, se debe trasladar al hospital incluso a los pacientes asintomáticos, y se los debe observar durante algunas horas.

En los pacientes con síntomas o un antecedente de inmersión prolongada, se mide la temperatura corporal central, se evalúan los electrolitos séricos y realiza un ECG, y se establece la oximetría continua y la monitorización cardíaca. En los pacientes con posibles lesiones de la columna cervical, se realizan los estudios por la imagen requeridos (ver Traumatismos de columna : Diagnóstico).

A los pacientes con alteraciones del nivel de conciencia se les realiza una TC. Deben evaluarse todas las demás posibles situaciones predisponentes o secundarias con pruebas adecuadas (p. ej., análisis rápido de glucosa sanguínea, ECG para infarto de miocardio, monitoreo cardíaco para arritmia, evaluación para intoxicación). Los pacientes que se ahogan sin factores de riesgo aparentes son evaluados en busca del síndrome de QT largo. En pacientes con infiltrados basales, es preciso diferenciar la neumonía bacteriana de la neumonitis química mediante hemocultivos, tinción de Gram y cultivo de esputo. Si está indicado (p. ej., se sospecha de neumonía bacteriana, pero el patógeno no puede ser identificado de otra manera), lavados bronquiales se obtienen para los análisis, incluyendo la cultivo, patógenos anaeróbicos deben ser considerados.

Pronóstico

Los factores que aumentan la probabilidad de sobrevivir a una inmersión sin lesiones permanentes incluyen:

  • Menor duración de inmersión

  • Menor temperatura del agua

  • Menor edad

  • Ausencia de enfermedades médicas subyacentes, traumatismos secundarios y aspiración de partículas o sustancias químicas

  • Inicio rápido de reanimación (lo más importante)

La supervivencia puede ser posible en una inmersión en agua fría que dure > 1 h, en especial en niños; por tanto, incluso los pacientes con sumersión prolongada son reanimados vigorosamente.

Tratamiento

  • Reanimación

  • Corrección de anomalías fisiológicas

  • Apoyo respiratorio intensivo

El tratamiento tiene como objetivo corregir el paro cardíaco, la hipoxia, la hipoventilación, la hipotermia y otras agresiones fisiológicas.

Reanimación

En los pacientes apneicos, debe iniciarse rápidamente la respiración de rescate, en el agua si es necesario. Si es precisa la inmovilización vertebral, se hace en posición neutra y la respiración de rescate se realiza utilizando tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza ni elevación del mentón . Si el paciente no responde a la respiración de rescate, debe iniciarse el masaje cardíaco seguido de soporte vital cardíaco avanzado (ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos). Aunque las Directrices de 2010 de la American Heart Association para la RCP recomiendan compresiones en el pecho como el primer paso en la reanimación de pacientes con paro cardiaco, el ahogamiento es una excepción a esta recomendación. Los intentos para eliminar el agua de los pulmones se evitan porque retardan la ventilación y aumentan el riesgo de vómitos. Es preciso iniciar la oxigenación, la intubación endotraqueal ver Establecimiento y control de la vía aérea : Intubación traqueal o ambos lo antes posible. Los pacienets hipotérmicos deben ser recalentados lo más rápidamente posible (ver Hipotermia : Tratamiento). Medidas inmediatas pueden incluir quitar la ropa, secar, y el aislamiento.

Perlas y errores

  • Evitar los intentos de eliminar el agua de los pulmones; esto sólo retrasa la ventilación y aumenta el riesgo de vómitos.

Cuidado hospitalario

Todos los pacientes hipóxicos o con síntomas moderados deben ser internados en un hospital, donde se continúa con el tratamiento sintomático, dirigido principalmente a conseguir concentraciones arteriales aceptables de O2 y CO2. Puede ser necesaria la ventilación mecánica. Inicialmente se administra a los pacientes O2 al 100%; debe ajustarse una concentración menor de acuerdo con los resultados de los gases en sangre. Puede ser necesario administrar ventilación con presión positiva al fin de la espiración (ver Ajustes del respirador) la ventilación suele ser necesaria para ayudar a expandir los alvéolos o mantener su permeabilidad para mantener una oxigenación adecuada. Puede ser necesario el apoyo pulmonar durante horas o días. Si la oxigenación adecuada no es posible a pesar de la maximización de la configuración de ventilador, la oxigenación por membrana extracorpórea puede ser considerada. Los agonistas β2-nebulizados pueden ayudar a reducir el broncoespasmo y las sibilancias. Los pacientes con una neumonía bacteriana deben ser tratados con antibióticos contra los microorganismos que se identifiquen o se sospechen de acuerdo con los resultados de los análisis del esputo o de los hemocultivos. No se usan corticoides. La temperatura corporal central se controla, y la hipotermia se trata.

Rara vez son necesarios líquidos o electrolitos para corregir desequilibrios electrolíticos significativos, o está inidicada la restricción de líquidos, incluso si se produce edema pulmonar o cerebral. Los lesiones concomitantes (p. ej., lesión craneana o cervical, envenenamiento por monóxido de carbono) también pueden requerir tratamiento.

Alta médica

Los pacientes con síntomas leves y oxigenación normal pueden ser observados en la sala de urgencias durante varias horas. Si los síntomas desaparecen y la oxigenación sigue siendo normal, se les puede dar de alta con la indicación de que vuelvan si reaparecen los síntomas.

Prevención

Debe evitarse el consumo de alcohol o drogas, que es un factor de riesgo importante, antes de nadar, navegar y cuando se supervisa a niños alrededor de áreas con agua.

Los nadadores deben usar el sentido común y ser conscientes de clima y las condiciones del agua. Los nadadores deben estar acompañados por un nadador experimentado o nadar sólo en zonas vigiladas. Debe interrumpirse la natación si la persona parece tener mucho frío o si siente mucho frío, porque la hipotermia puede alterar la capacidad de juicio. Los nadadores en el mar deben aprender a salir de las corrientes de resaca nadando en paralelo a la playa y no hacia ella. Los nadadores deben evitar nadar cerca de los escapes de un barco, que causan envenenamiento por monóxido de carbono.

Los niños deben llevar dispositivos de flotación aprovados por la Guardia Costera cuando esten dentro o cerca del agua. Los salvavidas inflados con aire o flotadores y los juguetes de espuma (alas de agua, fideos, etc.) no están diseñados para evitar que los nadadores se ahoguen y no deben ser utilizados como un sustituto del equipo aprovado por la Guardia Costera de Estados Unidos. Los niños deben estar supervisados constantemente por un adulto cuando se encuentren alrededor de agua, incluyendo playas, picinas y estanques. También se debe controlar a los lactantes y los niños más pequeños, idealmente no dejarlos alejarse más allá de la longitud del brazo, cuando estén cerca de aseos y tinas o cualquier lugar con agua. Los estudios realizados en los EE.UU. y China han demostrado que las lecciones formales de natación reducen el riesgo de ahogamiento mortal entre los niños de 1 a 4; sin embargo, incluso los niños que se les ha enseñado a nadar requieren supervisión constante cuando en o cerca del agua. Los adultos deben quitar el agua de los contenedores como baldes y cubetas inmediatamente después de su uso. Las piscinas deben estar rodeadas de una valla cerrada de 1,5 m de altura.

Antes de embarcarse, los navegantes deben usar los chalecos salvavidas aprobados por la Guardia Costera y debe comprobar el clima y las condiciones del agua. . Las personas no nadadoras y los niños pequeños en un barco deben usar chalecos salvavidas aprobados por la Guardia Costera en todo momento. Debido a que consumir cualquier cantidad de alcohol aumenta el riesgo de ahogamiento, los operadores y los pasajeros de embarcaciones de recreo en general, debe evitar el consumo de alcohol.

Las personas debilitadas, ancianas y las que tengan trastornos con convulsiones u otras enfermedades médicas que puedan alterar el nivel de conciencia precisan una supervisión cuando estén nadando o navegando y cuando estén en bañeras.

Las personas con antecedentes personales o familiares de ahogamiento inexplicable no atribuibles al uso de alcohol, de drogas o a un trastorno de convulsiones ameritan evaluación para detectar un posible síndrome de QT largo.

Las zonas de baño públicas deben ser supervisadas por socorristas capacitados en seguridad en el agua y resucitación, así como técnicas de rescate. Los salvavidas, chalecos salvavidas, y un cayado de pastor deben estar disponibles cerca de la piscina. El equipo de emergencia de la vía aérea, desfibriladores externos automáticos (DEA), y el acceso telefónico inmediato a los servicios médicos de emergencia deben estar disponibles. Los programas comunitarios de prevención exhaustivos deben dirigirse a grupos de alto riesgo, enseñar a nadar a los niños lo antes posible e instruir sobre maniobras de RCP a tantos adolescentes y adultos como sea posible. Los propietarios de piscinas privadas también deben tener acceso telefónico inmediato a los servicios médicos de emergencia y saber sobre la reanimación después de ahogarse.

Conceptos clave

  • Evaluar a los pacientes por posibles o sospechosas causas de ahogamiento (p. ej., lesión cervical columna vertebral, lesión en la cabeza, la toxicidad del monóxido de carbono, las arritmias, la hipoglucemia), así como también lesiones o consecuencias de ahogamiento (p. ej., lesión en la cabeza o columna cervical, la aspiración).

  • Resucitar de manera vigorosa víctimas de ahogamiento de agua fría, incluso si la inmersión fue prolongada; la supervivencia es posible incluso después de 1 h de inmersión.

  • La reanimación comienza con respiración boca a boca, no las compresiones torácicas.

  • Las medidas de prevención (p. ej., clases de natación, supervisión de niños, el uso de dispositivos de flotación o chalecos salvavidas aprobados por la Guardia Costera, evitar el alcohol, tener acceso a los socorristas entrenados y a los servicios médicos de emergencia) puede tener importantes beneficios para la salud pública.

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