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Revisión de las enfermedades por calor

Por John Lissoway, MD, Department of Emergency Medicine;Department of Emergency Medicine, University of New Mexico;Presbyterian Hospital ; Eric A. Weiss, MD, Associate Professor of Emergency Medicine;Medical Director, Stanford University School of Medicine;Stanford University Wilderness and Environmental Fellowship

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La enfermedad por calor abarca una serie de trastornos que van en gravedad de los calambres musculares y agotamiento por calor a un golpe de calor (que es una emergencia potencialmente mortal). La enfermedad por calor, aunque evitable, afecta a miles de personas cada año en los EE.UU. y puede ser mortal; es la segunda causa principal de muerte en jóvenes atletas. Cuando un golpe de calor no se trata con prontitud y eficacia, la mortalidad se acerca al 80%.

Los pacientes con agotamiento por calor mantienen la capacidad para disipar el calor y tienen la función normal del sistema nervioso central. En un golpe de calor, los mecanismos compensatorios para la disipación de calor fallan (aunque sudoración puede todavía estar presente) y la función del SNC se deteriora. El golpe de calor debe ser considerado en pacientes con hipertermia y un estado mental alterado u otra disfunción del SNC, independientemente de la sudoración.

Fisiopatología

Las entradas de calor proceden de

  • El ambiente

  • El metabolismo

La eliminación del calor se produce a través de la piel mediante:

  • Radiación: transferencia de calor del cuerpo directamente en un ambiente más fresco por la radiación infrarroja, un proceso que no requiere movimiento del aire o contacto directo

  • Evaporación: Enfriamiento por vaporización del agua (p. ej., el sudor)

  • De convección: transferencia de calor al aire más frío (o líquidos) que pasa por encima de la piel expuesta

  • Conducción: transferencia de calor desde una superficie más caliente a una superficie más fría que está en contacto directo

La contribución de cada uno de estos mecanismos varía con la temperatura y la humedad ambientales. Cuando la temperatura ambiental es inferior a la temperatura del cuerpo, la radiación proporciona 65% de enfriamiento. La evaporación normalmente proporciona 30% de enfriamiento, y la exhalación de vapor de agua y la producción de orina y heces proporcionar aproximadamente 5%.

Cuando la temperatura ambiental es > 35 ° C, la evaporación representa prácticamente toda la disipación de calor debido a que los otros mecanismos funcionan sólo cuando la temperatura ambiental es inferior a la temperatura corporal. Sin embargo, la eficacia de la sudoración es limitada. El sudor que gotea de la piel no se evapora y no contribuye al enfriamiento. La eficacia de la sudoración también está limitada por la superficie corporal y la humedad. Cuando la humedad es > 75%, la pérdida de calor por evaporación disminuye notablemente. Por lo tanto, si tanto la temperatura ambiental como la humedad son altos, todos los mecanismos de disipación de calor se pierden, lo que aumenta considerablemente el riesgo de enfermedades por calor.

El cuerpo puede compensar grandes variaciones de la carga térmica, pero una exposición significativa o prolongada al calor que excede la capacidad para disipar calor, aumenta la temperatura central. Elevaciones pequeñas y transitorias de la temperatura central son tolerables, pero elevaciones intensas (típicamente, > 41°C) producen desnaturalización de las proteínas y, en especial durante el trabajo intenso bajo el calor, la liberación de citocinas inflamatorias (p. ej., factor de necrosis tumoral-α, IL-1b). En consecuencia, se produce una disfunción celular y se activa la cascada inflamatoria, lo que da lugar a la alteración de la mayoría de los órganos y a la activación de la cascada de la coagulación. Estos procesos fisiopatológicos son similares a los del síndrome de disfunción orgánica múltiple (ver Shock : Síndrome de disfunción orgánica múltiple), que se produce después de un shock prolongado.

Los mecanismos compensatorios incluyen una respuesta de fase aguda por otras citocinas que moderan la respuesta inflamatoria (p. ej., mediante la estimulación de la producción de proteínas que reducen la producción de radicales libres e inhiben la liberación de enzimas proteolíticas). Además, el aumento de la temperatura central desencadena la expresión de las proteínas del choque térmico. Estas proteínas aumentan transitoriamente la tolerancia al calor por mecanismos escasamente comprendidos (p. ej., tal vez impidiendo la desnaturalización de las proteínas) y mediante la regulación de las respuestas cardiovasculares. Con una elevación prolongada o extrema de la temperatura, los mecanismos compensadores se ven superados o funcionan mal, lo que permite que se produzcan inflamación y síndrome de disfunción multiorgánica.

La eliminación de calor está modulada por modificaciones del flujo sanguíneo cutáneo y de la producción de sudor. El flujo sanguíneo cutáneo es de 200 a 250 mL/min a temperaturas normales, pero aumenta hasta 7 a 8 L/min con el estrés térmico (y facilita la pérdida de calor por mecanismos conectivos, conductivos, radiantes y evaporativos), lo que precisa un incremento marcado del gasto cardíaco. Además, el estrés térmico aumenta la producción de sudor desde una cantidad despreciable hasta> 2 L/h; sin embargo, aunque el sudor que gotea desde la piel no contribuye al enfriamiento, si contribuye a la deshidratación. La sudoración significativa puede ser menos perceptible en aire muy caliente, muy seco, en el cual el sudor se evapora muy rápidamente. Con la producción de sudor de> 2 l / h, la deshidratación puede desarrollarse muy rápidamente. Como el sudor contiene electrolitos, la pérdida de ellos puede ser sustancial. Sin embargo, la exposición prolongada desencadena modificaciones fisiológicas para acomodarse a la carga de calor (aclimatación); p. ej., la concentración de Na en el sudor es de 40 a 100 mEq/L en las personas que no están aclimatadas, pero disminuye a 10-70 mEq/L en aquellas aclimatadas.

Etiología

Los trastornos por el calor están producidos por algunas combinaciones de aumento de la entrada de calor y la disminución de su eliminación (el Factores comunes que contribuyen a las enfermedades por calor).

Típicamente, el exceso de la entrada de calor se debe a un ejercicio extenuante o a elevadas temperaturas. Algunos trastornos médicos y la utilización de agentes estimulantes pueden aumentar la producción de calor.

El enfriamiento se ve perjudicado por la obesidad, la humedad ambiental elevada, altas temperaturas ambientales, las ropas de abrigo y cualquier situación que disminuya la sudoración o la evaporación del sudor.

Los efectos clínicos de la enfermedad por calor se ven aumentados por:

  • Incapacidad de tolerar el aumento de las demandas cardiovasculares (p. ej., debido a envejecimiento, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, trastornos respiratorios o insuficiencia hepática)

  • Deshidratación

  • Alteración electrolítica

Los ancianos y personas muy jóvenes están en riesgo aumentado. Los ancianos están en alto riesgo debido a que con más frecuencia utilizan fármacos que pueden aumentar el riesgo, tienen tasas más altas de la deshidratación e insuficiencia cardíaca, y tienen pérdida relacionada con la edad de las proteínas del choque térmico. Los niños están en alto riesgo debido a su mayor relación de área superficial respecto de la masa corporal (lo que resulta en una mayor ganancia de calor del ambiente en un día caluroso), y las tasas más lentas de la producción de sudor. Los niños son más lentos para aclimatarse y tienen menos de una respuesta de la sed. Tanto los niños mayores como los jóvenes pueden ser relativamente inmóvil y por lo tanto tienen dificultades para salir de un ambiente caliente.

Factores comunes que contribuyen a las enfermedades por calor

Trastornos

Ejemplos

Exceso de aporte de calor

Ciertos trastornos

Hipertiroidismo

Infecciones

Hipertermia maligna

Síndrome neuroléptico maligno

Intoxicación grave por salicato

Convulsiones

Síndrome serotoninérgico

Temperatura ambiental elevada

Esfuerzo extenuante

Ejercicio

Trabajo físico

Drogas estimulantes

Anfetaminas

Cocaína

Metilendioximetanfetamina (MDMA, o éxtasis)

Inhibidores de la monoamina oxidasa

Fenciclidina

Abstinencia de ciertos medicamentos

Alcohol

Opiáceos

Dificultad para el refrescamiento

Ropa pesada

Equipo protector para trabajadores y atletas (p. ej., protectores para fútbol)

Humedad ambiental elevada

Obesidad y/o desempeño físico y cardiovascular pobre

Temperatura ambiental elevada

Dificultades de la sudoración*

Trastornos cutáneos

cicatrices de quemaduras, extensa

Eccema extenso

Sarpullido

Psoriasis extensa

Esclerosis sistémica

Fármacos anticolnérgicos

Antihistaminas

Fármacos antiparkinsonianos

Atropina

Fenotiazinas

Escopolamina

Fibrosis quística

*El deterioro de la sudoración es una causa de empeoramiento de la regulación térmica.

Prevención

El sentido común es la mejor prevención. Los médicos deben recomendar las siguientes medidas:

  • Durante el calor intenso, los ancianos y los niños no deben quedarse en habitaciones mal ventiladas y sin aire acondicionado.

  • No debe dejarse a los niños en automóviles a pleno sol.

  • Si es posible, debe evitarse el ejercicio intenso en un ambiente cálido o en un espacio mal ventilado, y no debe llevarse ropa aislante pesada.

  • La pérdida de peso después del ejercicio o el trabajo se utiliza para monitorizar la deshidratación; las personas que pierden el 2 al 3% de su peso corporal deben recordar beber líquidos adicionales y la diferencia de peso respecto del peso inicial debe ser menor a 1 kg antes de la exposición del día siguiente. Si una persona pierde > 4%, la actividad debe limitarse durante el día.

  • Si no es posible evitar el ejercicio bajo el calor, deben reponerse líquidos bebiendo con frecuencia agua y se debe facilitar la evaporación usando ropas ligeras o ventiladores.

Hidratación

El mantenimiento de niveles adecuados de líquidos y Na ayuda a prevenir enfermedades por calor. La sed es un mal indicador de la deshidratación y la necesidad de reposición de líquidos durante el ejercicio debido a que la sed no es estimulada hasta la osmolaridad plasmática se eleva de 1 a 2% por encima de lo normal. Por lo tanto, se deben beber líquidos cada pocas horas, independientemente de la sed. Debido a la absorción máxima de agua neta en el intestino es de aproximadamente 20 ml / min (1,200 ml / h inferior a la tasa máxima sudoración de 2000 ml / h), el esfuerzo prolongado que causa muy alta pérdida de sudor requiere periodos de descanso que reducen la tasa de sudoración y permiten tiempo para la rehidratación.

La mejor líquido hidratante a utilizar depende de la pérdida esperada de agua y electrolitos, que depende de la duración y el grado de esfuerzo junto con los factores ambientales y de si la persona está aclimatado. Para una máxima absorción de líquidos, una bebida que contenga hidratos de carbono puede ser absorbido por el cuerpo hasta un 30% más rápido que el agua. Una bebida que contiene la concentración de hidratos de carbono al 6 o 7% se absorbe más rápidamente. Las concentraciones más altas en hidratos de carbono deben evitarse porque pueden causar calambres estomacales y la absorción se demora. Sin embargo, para la mayoría de las situaciones y actividades, el agua corriente es adecuada para la hidratación mientras se evita la sobrehidratación. Hiponatremia significativa (ver Hiponatremia) Se ha producido en los atletas de resistencia que beben agua libre con mucha frecuencia antes, durante y después del ejercicio sin tener que reemplazar las pérdidas de Na. No son necesarias las soluciones hidratantes especiales (p. ej., bebidas deportivas), pero su sabor mejora su consumo y su pequeño contenido de sales es útil si las necesidades de líquido son elevadas.

Los trabajadores, soldados, y atletas de resistencia, y otras personas que sudan mucho pueden perder 20 g de Na/día, lo que aumenta la probabilidad de calambres por calor; estas personas deben sustituir la pérdida de Na con bebidas y alimentos. En la mayoría de las situaciones, el consumo generoso de alimentos salados es adecuado, las personas que consumen dietas pobres en sal deben aumentar su ingesta. Para circunstancias más extremas (p. ej., esfuerzo prolongado por personas no aclimatados) una solución de sal oral puede ser utilizado. La concentración ideal es 0,1% de NaCl, que se puede preparar por disolución de un 1-g tableta sal o un cuarto de cucharadita de sal de mesa en un litro (o cuarto) de agua. La gente debe beber esta solución bajo circunstancias de moderadas a extremas. No se deben ingerir tabletas de sal sin disolver. Las mismas irritan el estómago, puede causar vómitos, y no tratan la deshidratación subyacente.

Perlas y errores

  • Las tabletas de sal no se deben tragar, ya que pueden causar irritación gástrica. En su lugar, se disuelven en agua para ser bebida.

Aclimatación

El aumento sucesivo y progresivo del nivel y la magnitud del trabajo que se realiza bajo el calor finalmente producen aclimatación, lo que permite que las personas trabajen de manera segura a temperaturas que previamente eran intolerables o potencialmente mortales. Para alcanzar el máximo beneficio, la aclimatación por lo general requiere el gasto de 8 a 11 días en el ambiente caliente con un poco de ejercicio todos los días (p. ej., de 1 a 2 h / día con la intensidad aumenta de día en día). días. La aclimatación reduce significativamente el riesgo de padecer una enfermedad por calor.

La moderación del nivel de actividad

Cuando sea posible, las personas deben ajustar su nivel de actividad basado en el medio ambiente y cualquier pérdida de calor que dificulte la marcha (p. ej., trajes de protección química o para combatir incendios) que debe ser usado. Los periodos de trabajo deben ser acortartados los períodos de descanso y aumentados con

  • aumentos de temperatura

  • Aumentos de la humedad

  • La carga de trabajo es más pesada

  • El sol se pone más fuerte

  • No hay movimiento del aire.

  • Cuando se usa ropa o equipo de protección

El mejor indicador de estrés por calor ambiental es la temperatura de bulbo húmedo (WBGT), que es ampliamente utilizado por los militares, la industria y el deporte. Además de la temperatura, la WBGT refleja los efectos de la humedad, el viento y la radiación solar. El WBGT se puede utilizar como una guía para la actividad recomendada ( Temperatura del bulbo húmedo y niveles de actividad recomendados).

Aunque el WBGT es compleja y puede no estar disponible, se puede estimar en base sólo a la temperatura y la humedad relativa en condiciones de sol y cuando el viento es ligero (ver Temperatura de bulbo húmedo basado en la temperatura y la humedad relativa.).

Temperatura de bulbo húmedo basado en la temperatura y la humedad relativa.

Los valores se derivan de una fórmula aproximada que depende de la temperatura y la humedad y que es válido para el sol pleno y un viento ligero. El estrés por calor también pueden ser sobreestimado en otras enfermedades.

Temperatura del bulbo húmedo y niveles de actividad recomendados

Temperatura (°C)

Recomendaciones

≤ 15,6 (≤ 60)

Sin precauciones

> 1,6–21,1 (> 60–70)

No hay precauciones si se mantiene la hidratación adecuada

>21,1–23,9 (> 70–75)

Sin aclimatación: Detener o restringir el ejercicio

Aclimatizado: Ejercicio con precaución; períodos de descanso e ingesta de agua cada 20 a 30 minutos

> 23,9–26,7 (> 75–80)

Sin aclimatación: Evite el senderismo, los deportes, y la exposición al sol

Climatizados: actividad moderada a elevada admisible con precaución

> 26,7–31,1 (> 80–88)

Sin aclimataciión: Evite la actividad

Climatizados: actividad permitida brevemente limitada, sólo si ajuste

≥ 31,1 (> 88)

Evitar la actividad y la exposición a luz solar

Conceptos clave

  • Cuando la temperatura ambiental es > 35 C, el enfriamiento se basa en gran medida en la evaporación, pero cuando la humedad es > 75%, la evaporación disminuye notablemente, por lo que cuando la temperatura y la humedad son altos, el riesgo de enfermedad por calor es alto.

  • Entre los muchos factores de riesgo de enfermedades por el calor se encuentran ciertos fármacos y trastornos (incluidos los que perturban el equilibrio de electrolitos o disminuyen la reserva cardiovascular) y extremos de edad.

  • La prevención incluye medidas de sentido común y el mantenimiento y sustitución de líquidos y sodio.

  • La aclimatación, que requiere ejercicio diario durante 8 a 11 días, disminuye el riesgo de padecer una enfermedad por calor.

  • Los niveles de actividad deben limitarse a medida que la temperatura, la humedad, la luz del sol, y la cantidad de ropa o la marcha aumenta y cuando el movimiento del aire disminuye.

Recursos en este artículo