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Síndrome neuroléptico maligno

Por John Lissoway, MD, Department of Emergency Medicine;Department of Emergency Medicine, University of New Mexico;Presbyterian Hospital ; Eric A. Weiss, MD, Associate Professor of Emergency Medicine;Medical Director, Stanford University School of Medicine;Stanford University Wilderness and Environmental Fellowship

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El síndrome neuroléptico maligno se carateriza por el estado mental alterado, la rigidez muscular, la hipertermia y la hiperactividad autonómica que se produce cuando se usan ciertos fármacos neurolépticos. Clínicamente, el síndrome neuroléptico maligno se asemeja a la hipertermia maligna. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es sintomático e intensivo

Entre el 0,02 y el 3% de los pacientes que toman fármacos neurolépticos desarrollan un síndrome neuroléptico maligno. Puede afectar a pacientes de todas las edades.

Etiología

Muchos antipsicóticos y antieméticos pueden ser la causa ( Fármacos que causan el síndrome neuroléptico maligno). El factor común a todos los fármacos es una disminución en la transmisión dopaminérgica; sin embargo, la reacción no es alérgica sino idiosincrática. La etiología y el mecanismo se desconocen. Los factores de riesgo parecen incluir dosis altas de fármacos, aumento rápido de dosis, administración parenteral y cambio de un fármaco potencialmente causativo a otro.

El síndrome neuroléptico maligno también se produce en pacientes a los que se les suspendieron los agonistas de la dopamina o levodopa.

Fármacos que causan el síndrome neuroléptico maligno

Clase

Fármacos

Antipsicóticos tradicionales

Clorpromazina

Fludenazina

Haloperidol

Loxapina

Mesoridazina

Molindona

Perfenazina

Pimozida

Tioridazina

Tiotixeno

Trifluoperazina

Antipsicóticos de nueva generación

Aripiprazol

Clozapina

Olanzapina

Paliperidona

Quetiapina

Risperidona

Ziprasidona

Antieméticos

Domperidona

Droperidol

Metoclopramida

Proclorperazina

Prometazina

Signos y síntomas

Los síntomas comienzan más frecuentemente durante las primeras 2 semanas de tratamiento, pero pueden ocurrir antes o después de muchos años.

Los 4 síntomas característicos suelen desarrollarse durante pocos días y, con frecuencia, en el siguiente orden:

  • Estado mental alterado: en general, la primera manifestación es un cambio en el estado mental, a menudo un delirio agitado, y puede progresar hasta el letargo o la falta de respuesta (lo que refleja encefalopatía).

  • Trastornos motores: los pacientes pueden tener rigidez muscular grave, generalizada (con frecuencia con temblores simultáneos, que conducen a la rigidez en rueda dentada) o, menos frecuente, distonías, corea u otras anomalías. Las respuestas reflejas tienden a disminuir.

  • Hipertermia: la temperatura suele ser> 38°C y a menudo, > 40°C.

  • Hiperactividad autonómica: aumenta la actividad autonómica, y tiende a causar taquicardia, arritmias, taquipnea e hipertensión lábil.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Exclusión de otros trastornos y complicaciones

El diagnóstico se sospecha por los hallazgos clínicos. Las manifestaciones tempranas pueden pasar inadvertidas debido a que los cambios del estado mental pueden ser pasados por alto o desestimados en pacientes con psicosis.

Otros trastornos pueden causar hallazgos similares. Por ejemplo:

  • El síndrome serotoninérgico (ver Síndrome serotoninérgico) tiende a provovar rigidez, hipertermia e hiperactividad autonómica, pero en general es causada por los ISRS u otros fármacos serotonergicos y los pacientes suelen tener hiperreflexia. También, las elevaciones de la temperatura y la rigidez muscular son por lo general menos grave que en el síndrome neuroléptico maligno, y el inicio puede ser ráido (p. ej., <24 h), y las náuseas y la diarrea pueden preceder al síndrome serotoninérgico.

  • La hipertermia maligna (ver Hipertermia maligna) y la suspensión de baclofeno intratecal pueden causar resultados similares a los del síndrome neuroléptico maligno, pero suelen diferenciar fácilmente a partir de su anamnesis.

  • Las infecciones sistémicas, incluyendo la sepsis, la neumonía y la infección del SNC (ver Sepsis y shock séptico), pueden causar estado mental alterado, hipertermia y taquipnea y taquicardia, pero no se esperan las anormalidades motoras generalizadas.También, en el síndrome neuroléptico maligno, a diferencia de la mayoría de las infecciones, el estado mental alterado y las anomalías motoras tienden a preceder a la hipertermia.

No existen análisis confirmatorio, pero los pacientes deben ser evaluados por las complicaciones, incluyendo electrolitos séricos, BUM, creatinina, glucosa, Ca, Mg y CK, mioglobina urinaria y análisis del LCR y neuroimágenes. Puede realizarse un EEG para excluir el estado epiléptico no convulsivo.

Tratamiento

  • Refrescamiento rápido, control o agitación y otras medidas sintomáticas

Se interrumpe el fármaco causal y se tratan las complicaciones, en general en una Unidad de Terapia Intensiva. La hipertermia grave se trata de manera muy agresiva, principalmente con enfriamiento físico (ver Golpe de calor : Tratamiento). Algunos pacientes pueden requerir intubación (ver Establecimiento y control de la vía aérea : Intubación traqueal) e inducción del coma. Las benzodiazepinas, administradas por vía IV en dosis altas, pueden usarse para controlar la agitación. Se puede utilizar terapia de fármacos adyuvantes, aunque no se ha demostrado la eficacia en ensayos clínicos. Para la hipertermia, puede administrarse dantroleno (0,25 a 2 mg/kg IV cada 6 a 12 h; hasta un máximo de 10 mg/kg/24 h). Bromocriptina 2,5 mg cada 6 a 8 horas o, alternativamente, la amantadina 100 a 200 mg cada 12 h pueden administrarse por vía oral o sonda nasogástrica para ayudar a restaurar la actividad dopaminérgica. Este trastorno puede no responder incluso a una terapia rápida y agresiva, y la mortalidad en casos tratados es de alrededor del 10 al 20%.

Conceptos clave

  • El síndrome neuroléptico maligno se desarrolla con poca frecuencia en pacientes que toman fármacos neurolépticos u otros que disminuyen la transmisión dopaminérgica.

  • Se sospecha del trastorno si los pacientes desarrollan alteración del estado mental, rigidez muscular o movimientos involuntarios, hipertermia e hiperactividad autonómica.

  • El síndrome de serotonina a menudo puede diferenciarse de síndrome neuroléptico maligno mediante el uso de un ISRS u otro fármaco serotoninérgico (ya menudo el desarrollo dentro de las 24 h de la administración de su gatillo de drogas) e hiperreflexia.

  • Se interrumpe el fármaco causal se inicia enfriamiento rápido, y comienza una ayuda de soporte, en general en una Unidad de Terapia Intensiva.

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