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Envenenamiento con paracetamol

Por Gerald F. O’Malley, DO, Thomas Jefferson University and Hospital ; Rika O’Malley, MD

Información:
para pacientes

El envenenamiento con paracetamol puede causar gastroenteritis a las pocas horas y hepatotoxicidad 1 a 3 días después de la ingestión. La gravedad de la hepatotoxicidad luego de una sola sobredosis aguda puede predecirse por los niveles séricos de paracetamol. El tratamiento es con N-acetilcisteína para evitar o minimizar la hepatotoxicidad.

El paracetamol está entre > 100 productos de venta libre. Los productos incluyen muchos preparados para niños en forma de líquidos, comprimidos y cápsulas, y muchos preparados contra la tos y el resfriado. Muchas medicamentos de prescripción contienen paracetamol. En consecuencia, la sobredosis de paracetamol es común.

Fisiopatología

El principal metabolito tóxico del paracetamol, la N-acetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI), es producida por el sistema hepático de enzimas citocromo P-450; el glutatión almacenado en el hígado detoxifica este metabolito. Una sobredosis aguda depleciona los depósitos hepáticos de glutatión. Como resultado, la NAPQI se acumula y causa necrosis hepatocelular y posible daño a otros órganos (p. ej., riñones, páncreas). Teóricamente, la hepatopatía alcohólica y la desnutrición pueden aumentar el riesgo de toxicidad porque la precondición enzimática hepática puede incrementar la formación de NAPQI y porque la desnutrición (también común entre los alcohólicos) reduce el depósito hepático de glutatión. De dosis obstante, terapéuticos de paracetamol en pacientes alcohólicos no están asociados con daño hepático.

Envenenamiento agudo con paracetamol

Para causar toxicidad, una sobredosis oral aguda debe totalizar 150 mg/kg (alrededor de 7,5 g en adultos) dentro de las 24 h.

Paracetamol IV

Una formulación IV de paracetamol que está diseñado para su uso en hospitales y en pacientes> 2 anos de la edad ha sido asociada con varios cientos de informes de sobredosis, incluyendo varias docenas de muertes, 3 de los niños. La mayoría de estos eventos adversos fueron el resultado de errores de dosificación debido a que el fármaco se dosifica en miligramos pero dispensa en mililitros. Debido a que estas sobredosis son iatrogénica, está disponible la información confiable sobre el tiempo y la dosis total. El nomograma Rumack-Mateo (ver figura Nomograma de Rumack-Matthew para una ingesta única con una sola dosis de paracetamol.) se ha utilizado por ende con éxito para predecir la toxicidad. Las sobredosis <150 mg / kg es poco probable que resulte en la toxicidad. Sin embargo, el tratamiento definitivo de sobredosis de paracetamol IV no se ha determinado, y se recomienda la consulta con un toxicólogo o un centro de control de intoxicaciones.

Signos y sítomas del envenenamiento agudo con paracetamol

El envenenamiento leve puede no causar síntomas, y cuando están presente, los síntomas de envenenamiento agudo con paracetamol en general son menores hasta 48 horas después de la ingestión. Los síntomas pueden aparecer en 4 estadios (ver Estadios del envenenamiento agudo con paracetamol) e incluyen anorexia, náuseas, vómitos y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Puede haber insuficiencia renal y pancreatitis, ocasionalmente sin insuficiencia hepática. Después de > 5 días, la hepatotoxicidad resuelve o progresa a una falla múltiple de órganos, que puede ser fatal.

Estadios del envenenamiento agudo con paracetamol

Estadio

Tiempo posinfección

Descripción

I

0–24 h

Anorexia, náuseas, vómitos

II

24–72 h

Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (común)

AST, ALT y, si el envenenamiento es grave, bilirubina y PT (en general informado con el INR) a veces elevadas

III

72–96 h

Vómitos y síntomas de insuficiencia hepática

Aumento de AST, ALT, bilirubina y el INR

A veces, insuficiencia renal y pancreatitis

IV

> 5 días

Resolución de la hepatotoxicidad o progresión a falla múltiple de órganos (a veces fatal)

Diagnóstico

  • Niveles séricos de paracetamol

  • Nomograma de Rumack-Matthew

La sobredosis de paracetamol debe considerarse en todos los pacientes con ingestiones no accidentales que pueden ser intentos de suicidios y en niños con ingestiones, porque a menudo se toman formulaciones que contienen paracetamol en tales sobredosis que a menudo no son informadas. Además, el paracetamol a menudo causa síntomas mínimos durante etapas tempranas y es potencialmente mortal si no se trata, las ingestas deben considerarse en todos los pacientes con ingestas accidentales.

Perlas y errores

  • Considere la posibilidad de intoxicación por paracetamol oculta en todos los pacientes que tienen ingestas.

La posibilidad y la gravedad de la hepatoxicidad causada por la ingestión aguda pueden predecirse por la cantidad ingerida o, con más precisión, por los niveles séricos de paracetamol. Si el momento que se conoce la ingestión aguda, se usa el nomograma de Rumack-Matthew (ver figura Nomograma de Rumack-Matthew para una ingesta única con una sola dosis de paracetamol.) para estimar la probabilidad de hepatotoxicidad; si el momento de la ingestión aguda es desconocido, el nomograma no puede usarse. Para una sobredosis aguda única de paracetamol tradicional o de paracetamol de liberación rápida (que se absorbe 7 u 8 min más rápido), los niveles se miden 4 horas después de la ingestión y se grafican en el nomograma. Un nivel 150 μg/mL ( 990 μmol/L) y la ausencia de síntomas indican que la toxicidad es extremadamente improbable. Niveles más altos indican una posible hepatotoxicidad. Para una sobredosis única con paracetamol de liberación prolongada (que tiene 2 picos séricos separados por unas 4 h), se miden los niveles de paracetamol 4 h después de la ingestión y 4 h más tarde; si los niveles están por encima de la línea de toxicidad de Rumack-Matthew, se requiere tratamiento.

Nomograma de Rumack-Matthew para una ingesta única con una sola dosis de paracetamol.

La curva semilogarítmica de niveles plasmáticos de paracetamol versus tiempo. Precauciones para el uso de este nomograma:

  • Las coordenadas de tiempo se refieren al tiempo desde la ingestión.

  • Los niveles séricos antes de las 4 h pueden no representar niveles pico.

  • El gráfico sólo debe ser usado para una sola sobredosis aguda.

  • La línea inferior sólida 25% por debajo del nomograma estándar está incluida para permitir posibles errores en las pruebas de niveles plasmáticos de paracetamol y estimar el tiempo para la ingestión de una sobredosis.

Adaptado de Rumack BH, Matthew H: paracetamol poisoning and toxicity. Pediatrics 55(6): 871–876, 1975; reproducido con autorización de Pediatrics.

Si la intoxicación se confirma o sospecha fuertemente o si el tiempo de ingestión es incierto o desconocido, pruebas adicionales se indica. Se realizan pruebas de función hepática y, ante sospecha de envenenamiento grave, se mide la PT. La AST y la ALT se asocian con el estadio del envenenamiento (ver Estadios del envenenamiento agudo con paracetamol). Los niveles de AST > 1.000 IU/L tienen más probabilidades de deberse a envenenamiento por paracetamol que por hepatitis crónica o hepatopatía alcohólica. Si el envenenamiento es grave, la bilirubina y el INR pueden estar elevados.

Elevaciones de transaminasas de bajo nivel (p. ej., de hasta 2 o 3 veces el límite superior de la normalidad) pueden ocurrir en adultos que toman dosis terapéuticas de paracetamol durante días o semanas. Estas elevaciones parecen ser transitorios, por lo general se resuelven o disminuyen (incluso con el uso continuo de paracetamol), suelen ser clínicamente asintomática, y son probablemente insignificante.

Los aductos proteicos de paracetamol/ cisteína son nuevos biomarcadores desarrollados y comercializados como indicadores de hepatotoxicidad inducida de paracetamol. Aunque los biomarcadores pueden indicar la exposición a paracetamol, no indican de manera concluyente hepatotoxicidad inducida de paracetamol.

Pronóstico

Con el tratamiento adecuado, la mortalidad es poco común.

Los indicadores de mal pronóstico a las 24 o 48 h incluyen los siguientes:

  • pH < 7,3 después de una reanimación adecuada

  • INR > 3

  • Creatinina sérica > 2,6

  • Encefalopatía hepática grado III (confusión y somnolencia) o grado IV (estupor y coma)

  • Hipoglucemia

  • Trombocitopenia

La toxicidad aguda de paracetamol no predispone a los pacientes a la cirrosis.

Tratamiento del envenenamiento agudo con paracetamol

  • N-acetilcisteína oral o IV

  • Posiblemente, carbón activado

El carbón activado puede administrarse si es posible que aún quede paracetamol en el tubo digestivo.

La N-acetilcisteína es el antídoto para el envenenamiento por paracetamol. Este agente es un precursor del glutatión que disminuye la toxicidad del paracetamol aumentando los depósitos hepáticos posiblemente a través de otros mecanismos. Ayuda a evitar la toxicidad hepática al inactivar la toxicidad del metabolito del paracetamol NAPQI antes de que lesione las células hepáticas. Sin embargo, no revierte el daño a las células hepáticas que ya se ha producido.

Para el envenenamiento agudo, se administra N-acetilcisteína si la hepatotoxicidad es probable de acuerdo con la dosis de paracetamol o sus niveles séricos. El fármaco es más efectivo si se administra dentro de las 8 horas de la ingestión del paracetamol. Después de 24 h, el beneficio del antídoto es cuestionable, pero aún así debe ser administrado. Si el grado de toxicidad es incierto, Nacetilcisteína debe darse hasta que se descarta la toxicidad.

La N-acetilcisteína es igualmente efectiva por vía IV y oral. La terapia IV se administra en infusión continua. Se administra una dosis de carga de 150 mg/kg en 200 mL de dextrosa al 5% al agua en 15 min seguida por una dosis de mantenimiento de 50 mg/kg en 500 mL de dextrosa al 5% al agua en 4 h, luego 100 mg/kg en 1.000 mL de dextrosa al 5% al agua en 16 h. Para los niños, la dosis puede ajustarse para disminuir el volumen total de líquidos administrados; se recomienda la consulta con un centro de control de envenenamiento.

La dosis oral de carga de N-acetilcisteína es de 140 mg/kg. Esta dosis es seguida por 17 dosis adicionales de 70 mg/kg cada 4 h. La acetilcisteína oral es desagradable al gusto; se diluye 1:4 en una bebida carbonatada o en jugos de frutas, pero aún así puede causar vómitos. Si estos se producen, puede usarse un antiemético; si se producen vómitos dentro de la 1 h de la dosis, ésta se repite. Sin embargo, los vómitos pueden prolongarse y limitar la dosis oral. Las reacciones alérgicas son inusuales, pero han ocurrido con el uso oral e IV.

La insuficiencia hepática se trata sintomáticamente. Los pacientes con insuficiencia hepática fulminante pueden requerir trasplante hepático.

Conceptos clave

  • Debido a que el paracetamol es ubicuo e inicialmente asintomáticos y tratable en caso de sobredosis, considere la toxicidad en todos los pacientes posiblemente envenenados.

  • Usar el nomograma de Rumack-Matthew cuando el tiempo de ingestión es conocido para predecir el riesgo de hepatotoxicidad en base a los niiveles séricos de paracetamol.

  • Si la hepatotoxidad es probable, administrar N-acetilcisteína oral o IV

  • Si el paracetamol sigue estando, probablemente, en el tracto gastrointestinal, administrar carbón activado.

  • Si el grado de toxicidad es incierto, comenzará IV u oral Nacetilcisteína hasta que la información definitiva más concluyente está disponible.

Envenenamiento crónico con paracetamol

El uso crónico excesivo o la sobredosis repetida causa hepatotoxicidad en algunos pacientes. En general, la sobredosis crónica no es un intento de autoagresión, sino que a menudo resulta de la toma inapropiada de altas dosis para tratar el dolor. Puede no haber síntomas o estos incluir cualquiera de los que aparecen en la sobredosis aguda.

Diagnóstico de envenenamiento crónico con paracetamol

  • AST, ALT y niveles séricos de paracetamol

El nomograma de Rumack-Matthew no puede usarse, pero la posibilidad de hepatotoxicidad clínicamente significativa puede estimarse según la AST, la ALT y los niveles séricos de paracetamol.

  • Si los niveles de AST y ALT son normales (< 50 IU/L) y los niveles de paracetamol son < 10 μg/mL, la hepatotoxicidad grave es muy improbable.

  • Si los niveles de AST y ALT son normales pero los de paracetamol son 10 μg/mL, la hepatotoxicidad grave es posible; los niveles de AST y ALT se miden después de 24 h. Si los nuevos niveles de AST y ALT son normales, la hepatotoxicidad grave es improbable; si los niveles son altos, se da por sentada la hepatotoxicidad.

  • Si los niveles iniciales de AST y ALT son altos, más allá de los niveles de paracetamol, se da por sentada la hepatotoxicidad.

Tratamiento por envenenamiento crónico con paracetamol

  • A veces, N-acetilcisteína

El papel de la N-acetilcisteína en el tratamiento de la toxicidad crónica del paracetamol o en presencia de una hepatotoxicidad aguda establecida no es claro. Teóricamente, el antídoto puede tener algún beneficio si se da > 24 h de una ingestión si hay paracetamol residual no metabolizado. El siguiente abordaje no ha probado ser efectivo, pero puede usarse:

  • Si la hepatotoxicidad es posible (si los niveles de AST y ALT son normales y los de paracetamol están inicialmente elevados), se da una dosis de carga de N-acetilcisteína de 140 mg/kg VO y 70 mg/kg VO cada 4 h por las primeras 24 h. Si los niveles posteriores de AST y ALT (después de 24 h) son normales, se interrumpe la N-acetilcisteína; si los niveles posteriores son altos, se miden diariamente y se continúa la N-acetilcisteína hasta que se normalicen.

  • Si la hepatotoxicidad es probable (especialmente si los niveles de AST y ALT son altos), se administra un curso completo de N-acetilcisteína.

Los factores pronósticos son similares a los del envenenamiento agudo con paracetamol(ver Envenenamiento agudo con paracetamol : Pronóstico).

Recursos en este artículo