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Generalidades del envenenamiento

Por Gerald F. O’Malley, DO, Thomas Jefferson University and Hospital ; Rika O’Malley, MD

Información:
para pacientes

El envenenamiento es el contacto con una sustancia que produce toxicidad. Los síntomas varían, pero ciertos síndromes puede sugerir clases particulares de envenenamientos. El diagnóstico es principalmente clínico, pero para algunos envenenamientos los estudios de sangre y orina pueden ayudar. El tratamiento es sintomático para muchos de ellos; algunos pocos requieren antídotos específicos. La prevención incluye rotular los contenedores de los medicamentos claramente y mantener los venenos fuera del alcance de los niños.

La mayoría de los envenenamientos están relacionados con la dosis. La dosis se determina por la concentración en el tiempo. La toxicidad puede producirse por exposición a cantidades excesivas de sustancias normalmente no tóxicas. Algunos envenenamientos se producen por sustancias que son venenosas a todas las dosis. El envenenamiento se distingue de las reacciones de hipersensibilidad e idiosincráticas, que son impredecibles y no están relacionadas con la dosis, y de la intolerancia, que es una reacción tóxica a una dosis usualmente no tóxica de una sustancia.

Por lo general, el envenenamiento se debe a una ingestión, pero puede resultar de una inyección, inhalación o exposición a superficies corporales (p. ej., piel, ojos, mucosas). La mayoría de las sustancias no alimenticias comúnmente ingeridas en general no son tóxicas (ver Sustancias usualmente no peligrosas cuando son ingeridas*); sin embargo, cualquier sustancia puede ser tóxica si es ingerida en cantidades excesivas.

Sustancias usualmente no peligrosas cuando son ingeridas*

Adhesivos

Los antibióticos, tópicos

Antifúngicos, tópicos

Sulfato de bario

Juguetes de bañera

Tiza de pizarra (carbonato de Ca)

Lejía, hipoclorito (concentración hipoclorito de Na <6% y la concentración de hidróxido de Na <0,5%)

Velas (las del tipo repelente de insectos pueden ser tóxicas)

Carbowax (polietilenglicol)

Carboximetilcelulosa (material empaquetado deshidratado, con fármacos, película u otros productos)

Aceite de ricino

Alcohol cetílico

Cigarrillos (pequeñas cantidades ingeridas por un niño)

arcilla, arte y artesanía

Anticonceptivos

Los corticosteroides, tópicos

Crayones (de niños; marcados A.P., C.P. o C.S. 130–46)

Detergente, lavavajillas, líquido

Dicloral (herbicida)

crema y ungüento para dermatitis del pañal

Baterías agotadas (alcalinas)

Suavizantes de telas, láminas sólidas

productos fosforescentes (p. ej., varillas luminosas, collares fluorescentes)

Glicerol

Glicerilmonoestearato

Grafito

Gomas (p. ej., arábiga, agar, ghatti)

Tinta (cantidad en un bolígrafo)

Sales de yodo

Caolín

Lanolina

Ácido linoleico

Aceite de linasa (no hervido)

Lápiz de labios

Loción, calamina (excepto los productos con antihistamínicos o anestésicos locales)

Pastillas, garganta (sin anestésicos locales)

Silicato de magnesio (antiácido)

Maquillaje

Fósforos o cerillas

Metilcelulosa

Aceite mineral (si no se aspira)

Periódicos

Pintura, al agua

Parafina clorinada

mina de lápiz (grafito)

Vaselina

fertilizantes para plantas (domésticos)

Polietilenglicoles

Estearato de polietilenglicol

Polisorbato

Masilla

Crema de afeitar

Sílice (dióxido de silicio)

Jabón (ducha o lavavajilla)

Esperma de ballena

almidón y apresto para ropa

Ácido esteárico

Talco (excepto cuando se inhala)

dióxido de titanio

dentífrico (con o sin flúor)

Triacetina (triacetato glicérico)

Vitaminas, múltiples para niños, con o sin hierro

Vitaminas, múltiples sin hierro

Óxido de cinc

Óxido de circonio

*Este cuadro es sólo una guía. Las sustancias pueden combinarse con fenol, vehículos destilados del petróleo u otras sustancias químicas tóxicas. Se debe consultar a un centro de control de intoxicaciones para conocer la información actualizada. Casi cualquier sustancia puede ser tóxica si se ingiere en la cantidad suficiente.

El envenenamiento accidental es común entre los niños pequeños, que son curiosos e ingieren objetos indiscriminadamente a pesar de su gusto y olor desagradables; en general, una sola sustancia está involucrada. El envenenamiento también es común entre los niños más grandes, los adolescentes y los adultos que intentan suicidarse; en general, se usan múltiples fármacos, incluidos el alcohol, el paracetamol y otros medicamentos de venta libre. El envenenamiento accidental puede ocurrir entre los ancianos debido a confusión, mala visión, deterioro mental o múltiples prescripciones del mismo agente por distintos médicos.

A veces, las personas son envenenadas por alguien que intenta matarlas o inhabilitarlas (p. ej., para violarlas o robarlas). Los fármacos para inhabilitar a una persona (p. ej., escopolamina, benzodiazepinas, γ-hidroxibutirato) tienden a tener propiedades sedantes o amnésicas. Rara vez, algunos padres con algún conocimiento médico envenenan a sus hijos debido a razones psiquátricas poco claras o a un deseo de causar enfermedad y así llamar la atención de los médicos (un trastorno ficticio impuesto sobre otra persona, llamado síndrome de Munchausen por poder.

Después de la exposición o la ingesitión y absorción, la mayoría de los venenos se metabolizan, pasan a través del tubo digestivo o son excretados. Ocasionalmente, los comprimidos (p. ej., aspirina, hierro, fármacos con cobertura entérica) forman grandes concreciones (bezoares) en el tubo digestivo, donde permanecen, lo que contribuye a que sean absorbidos y causa toxicidad.

Signos y síntomas de envenamiento

Los signos y síntomas de envenenamiento varían según la sustancia (ver Síntomas y tratamiento de venenos específicos). Además, distintos pacientes envenenados con la misma sustancia pueden consultar con síntomas bastante diferentes. Sin embargo, en general hay 6 grupos de síntomas (síndromes tóxicos, o toxíndromes) que pueden sugerir clases particulares de sustancias (ver Síndromes tóxicos (toxíndromes) comunes). Los pacientes que ingieren múltiples sustancias tienen menos probabilidades de presentar síntomas características de una sola sustancia.

Síndromes tóxicos (toxíndromes) comunes

Síndrome

Síntomas

Causas comunes

Anticolinérgicos

Taquicardia, hipertermia, midriasis, piel caliente y seca, retención urinaria, íleo, delirio (“loco como un sombrerero, ciego como un murciélago, rojo como una remolacha, caliente como una liebre y seco como un hueso”*)

Antihistamínicos

Atropina

Alcaloides de la belladona

Datura (trompeta del ángel)

Estramonio (Datura Estramonio)

Hongos (algunos)

Fármacos psicoactivos (varios)

Escopolamina

Antidepresivos tricíclicos

Colinérgicos, muscarínicos

Síndrome de Salivación, lagrimación, poliuria, defecación, cólicos gastrointestinales y emesis; (regla mnemotécnica: SLUDGE)

o

Diarrea; orina; miosis; broncorreabradicardia, y broncoconstriciónemesis; lagrimación salivación (nemotecnia por sus siglas en inglés: DUMBELS)

Sibilancias

Carbamatos

Hongos (algunos)

Organofosforados

Fisostigmina

Pilocarpina

Piridostigmina

Colinérgicos, nicotínicos

Midriasis, taquicardia, debilitamiento, hipertensión y hiperglucemia, Fasciculaciones, sudoración (recurso mnemotécnico por sus siglas en inglés: MTWT [h] FS)

Dolor abdominal, paresis

Picaduras de araña viuda negra

Carbamatos

Nicotina

Organofosforados (algunos)

Opiáceos

Hipoventilación, hipotensión, miosis, sedación, posiblemente hipotermia

Opiáceos (p. ej., difenoxilato, fentanilo, heroína, metadona, morfina, pentazocina, propoxifeno)

Simpaticomiméticos

Taquicardia, hipotensión, midriasis, agitación, convulsiones, diaforesis, hipertermia, psicosis (tras el uso crónico)

Anfetaminas

Cafeína

Cocaína

Efedrina

Marihuana herbario y sintética y sustitutos comunes

MDMA (éxtasis)

Fenilpropanolamina

Teofilina

Abstinencia

Taquicardia, hipotensión leve, midriasis, diaforesis, agitación, desasosiego, ansiedad, hiperreflexia, piloerección, bostezos, espasmos abdominales, lagrimeo, síntomas de la gripe, insomnio, vómito y diarrea

La retirada de los siguientes medicamentos sedantes o recreativos:

  • Barbitúricos

  • Marihuana

  • Opiáceos

Agitación, alucinaciones, confusión, desorientación, convulsiones, hiperreflexia, hipertensión, taquicardia, arritmias, deshidratación, inestabilidad autonómica, la muerte

Baclofeno: espasmo muscular severo

La retirada de los siguientes fármacos con efectos sedantes e hipnóticos:

  • Alcohol

  • Baclofeno

  • Benzodiazepinas

  • GHB

Disminución alerta mental, letargo, coma, disminución de la presión arterial, disminución de la frecuencia cardíaca

La retirada de los siguientes fármacos con efectos simpaticomiméticos:

  • Anfetamina

  • Cocaína

  • Fenciclidina

  • Catinonas sintéticos (sales de baño)

Síntomas gripales leves, insomnio, inquietud y ansiedad

La retirada de los siguientes fármacos con efectos antidepresivos:

  • IMAO

  • ISRS

  • Antidepresivos tricíclicos

*From Carroll L: Alicia en el País de las Maravillas. Londres, MacMillan & Co., 1865.

GHB = gamma-hidroxibutirato; MDMA = metilendioximetanfetamina.

En general, los síntomas comienzan rápidamente después del contacto, pero con ciertos venenos, se pueden retrasar. Este retraso puede ocurrir porque sólo un metabolito es tóxico en lugar de la sustancia madre (p. ej., metanol, etilenglicol, hepatotoxinas). La ingestión de hepatotoxinas (p. ej., paracetamol, hierro, hongo Amanita phalloides) puede causar insuficiencia hepática que aparece unos días después de la ingestión. Con los metales o los solventes hidrocarbonados, los síntomas típicamente aparecen sólo después de la exposición crónica a la toxina.

Las toxinas ingeridas y absorbidas en general causan síntomas sistémicos. Los cáusticos y los líquidos corrosivos dañan principalmente las mucosas del tubo digestivo, con lo que causan estomatitis, enteritis o perforaciones. Algunos tóxicos (p. ej., alcohol, hidrocarbonos) causan aliento característico. El contacto de las toxinas con la piel causa síntomas cutáneos agudos (p. ej., erupción, dolor, ampollas); la exposición crónica puede causar dermatitis.

Las toxinas inhaladas pueden provocar síntomas de lesión de las vías respiratorias superiores si son hidrosolubles (p. ej., cloro, amoníaco) y síntomas de lesión de las vías respiratorias inferiores (parénquima pulmonar) y edema pulmonar no cardiogénico si son menos hidrosolubles (p. ej., fosgeno). La inhalación de monóxido de carbono, cianuro o ácido sulfhídrico gaseosos puede causar isquemia en los órganos o paro cardíaco y respiratorio. El contacto de las toxinas con los ojos (sólidas, líquidas o en forma de vapor) pueden dañar las córneas y el cristalino, con lo cual producen dolor y enrojecimiento en los ojos y pérdida de la visión.

Algunas sustancias (p. ej., cocaína, fenciclidina, anfetaminas) pueden causar una agitación grave, que produce hipertermia, acidosis y rabdomiólisis.

El diagnóstico de envenenamiento

  • Considerar el envenenamiento en pacientes con alteraciones de la conciencia o síntomas inexplicables

  • Antecedentes de todas las fuentes disponibles

  • Pruebas selectivas dirigidas

El primer paso para el diagnóstico de envenenamiento es evaluar el estado global del paciente. El envenenamiento puede requerir una intervención rápida para tratar el compromiso de las vías aéreas o el colapso cardiovascular.

El envenenamiento puede reconocerse desde el primer momento. Debe sospecharse si el paciente tiene síntomas inexplicables, en especial alteraciones de la conciencia (que puede variar desde agitación hasta somnolencia y coma). Si aparece un autoenvenenamiento intencionado, deben sospecharse varias sustancias.

A menudo, la anamnesis es la herramienta más valiosa. Como algunos pacientes (p. ej., infantes, adultos suicidas o psicóticos, pacientes con alteraciones de la conciencia) no pueden proporcionar información fiable, se debe interrogar a amigos, familiares y personal de asistencia de rescate. Aun los pacientes que parecen confiables pueden informar incorrectamente la cantidad o el tiempo desde la ingestión. Cuando es posible, las habitaciones del paciente deben inspeccionarse en busca de pistas (p. ej., frascos de comprimidos parcialmente vacíos, una nota suicida, evidencia de uso de drogas recreativas). La farmacia y los registros médicos pueden proporcionar información útil. En un envenenamiento potencial en un área de trabajo, debe interrogarse a los colegas y supervisores. Todas las sustancias químicas industriales deben tener una ficha de datos de seguridad (MSDS, material safety data sheet) a mano en el lugar de trabajo; esta ficha proporciona información detallada sobre la toxicidad y cualquier tratamiento específico.

En muchas partes del mundo, la información sobre sustancias químicas que se usan en el hogar o la industria puede obtenerse en los centros de control de intoxicaciones y envenenamientos. Se estimula la consulta con los centros porque los ingredientes, las medidas de primeros auxilios y los antídotos impresos en el envase del producto a veces son inexactos o están desactualizados. Además, los envases pueden haber sido reemplazados o el paquete, haberse desechado. Los centros de control de intoxicaciones y envenenamientos pueden ayudar a identificar comprimidos desconocidos según su apariencia. Los centros tienen acceso inmediato a especialistas en toxicología. El número de teléfono del centro más cercano a menudo se encuentra junto con otros números para emergencias en las primeras páginas de las guías telefónicas locales; el número también puede conseguirse a través de la operadora o, en los Estados Unidos, llamando al 1-800-222-1222. Más información está disponible en el sitio web sitio web de la American Association of Poison Control Centers.

El examen físico a veces detecta signos sugestivos de tipos particulares de sustancias (p. ej., toxíndromes [ver Síndromes tóxicos (toxíndromes) comunes], olor del aliento, presencia de fármacos tópicos, marcas de agujas, o señales que sugieran el uso de fármacos inyectados, estigmas de consumo crónico de alcohol).

Aunque se sepa que un paciente está envenenado, las alteraciones de la conciencia pueden deberse a otras causas (p. ej., infección del SNC, traumatismos craneoencefálicos, hipoglucemia, accidentes cerebrovasculares, encefalopatía hepática, encefalopatía de Wernicke), que también deben tenerse en cuenta. La posibilidad de un intento de suicidio siempre debe tenerse en cuenta en niños grandes, adolescentes y adultos que han ingerido algunas drogas. Una vez estabilizado el paciente, debe considerarse una intervención psiquiátrica.

Estudios complementarios

En la mayoría de los casos, los estudios de laboratorio proporcionan alguna ayuda. Los estudios estándares rápidamente disponibles para identificar drogas de abuso habituales (a menudo llamados paneles de toxicología) son cualitativos, no cuantitativos. Estas pruebas pueden proporcionar resultados falsos positivos o negativos y buscan sólo un número limitado de sustancias. Además, la presencia de una droga de abuso no necesariamente indica que ese agente causa los signos y síntomas del paciente. Los paneles de fármacos en la orina se han usado a menudo, pero tienen un valor limitado y en general detectan clases de fármacos o metabolitos más que agentes específicos. Por ejemplo, una prueba de opiáceo por inmunoensayo en orina no detecta el fentanilo y la metadona, pero sí reacciona con muy pequeñas cantidades de análogos de la morfina o la codeína. Las pruebas usadas para identificar la cocaína detectan un metabolito más que la cocaína en sí misma.

En la mayoría de las sustancias, los niveles sanguíneos no pueden determinarse fácilmente o no ayudan a guiar el tratamiento. Para algunas sustancias (p. ej., paracetamol, aspirina, monóxido de carbono, digoxina, etilenglicol, hierro, litio, metanol,fenobarbital,fenitoína, teofilina), los niveles en sangre pueden ayudar a guiar el tratamiento. Muchas autoridades recomiendan medir los niveles de paracetamol en todos los pacientes con ingestiones mixtas, porque la ingestión de paracetamol es común, a menudo asintomática durante las etapas tempranas, y puede causar un retraso serio de la toxicidad que puede prevenirse mediante un antídoto. Para la mayoría de las sustancias, otros estudios de sangre (p. ej., PT para la sobredosis de warfarina, niveles de metahemoglobina para ciertas sustancias) pueden ayudar a guiar el tratamiento. Para pacientes con alteraciones de la conciencia o signos vitales anormales o que han ingerido ciertas sustancias, las pruebas deben incluir electrolitos séricos, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad sérica, glucosa, estudios de coagulación y gases en sangre. Otras pruebas (p. ej., el nivel de metahemoglobina, el nivel de monóxido de carbono, TC de cerebro) pueden estar indicados para ciertos venenos sospechosos o en determinadas situaciones clínicas.

Antídotos comunes específicos

Toxina

Antídoto

Paracetamol

N-acetilcisteína

Anticolinérgicos

Fisostigmina*

Benzodiacepinas

Flumazenil*

Picadura de araña viuda negra

Lactrodectus antiveneno

Botulismo

Antitoxina botulínica

Betabloqueantes

Glucagón

emulsión de lípidos IV

Bloqueantes de los canales de Ca

Calcio

Insulina IV en altas dosis con glucosa IV

emulsión de lípidos IV

Carbamatos

Atropina

Cloruro de pralidoxima

Mordeduras de serpientes crótalo (US)

Fab (ovino) inmunitario polivalente contra crótalo

Cianuro

Hidroxicobalamina

Equipo de antídoto para el cianuro (incluye nitrato de amilo, nitrato de Na y tiosulfato de Na)

Glucósidos digitálicos (p. ej., digoxina, digitoxina, adelfa, dedalera)

Fragmentos Fab específicos de la digoxina

Etilenglicol

Fomepizol

Etanol

Metales pesados

Agentes quelantes (ver Recomendación para la terapia quelante)

Radiación ionizante

Potasio, yoduro de

Hierro

Deferoxamina

Isoniazida

Piridoxina (vitamina B6)

Metanol

Fomepizol

Etanol

Agentes formadores de metahemoglobina (p. ej., tinciones con anilina, algunos anestésicos locales, nitratos, nitritos, fenacetina, sulfamidas)

Azul de metileno

Metotrexato

Leucovorina (ácido folínico)

Glucarpidasa (carboxipeptidasa-G2)

Opiáceos

Naloxona

Organofosforados

Atropina

Pralidoxima

Escorpión envenenamiento (especies de Centruroides)

Centruroides inmunitario F(ab ')2

Sulfonilurea

Octreotida

Talio

Azul de Prusia

Antidepresivos tricíclicos

NaHCO3

Heparina no fraccionada

Protamina

Ácido valproico

L-carnitina

Warfarina

Vitamina K

Plasma fresco congelado

Concentrado de complejo de protrombina (PCC)

*El uso es controvertido.

Fab = anticuerpos fraccionados.

En ciertos envenenamientos (p. ej., por hierro, plomo, arsénico, otros metales o paquetes de cocaína u otras drogas ilegales ingeridas por los llamados "mulas"), la radiografía simple de abdomen puede mostrar la presencia y la localización de sustancias ingeridas.

Para los envenenamientos con fármacos que tienen efectos cardiovasculares o con sustancias desconocidas, está indicada la monitorización con ECG y cardíaca.

Si los niveles sanguíneos de una sustancia o los síntomas de toxicidad aumentan después de disminuir inicialmente o persisten durante un tiempo inusualmente largo, debe sospecharse la presencia de un bezoar, un preparado de liberación sostenida o una reexposición (o sea, exposición encubierta repetida a un fármaco de uso recreativo).

Tratamiento para envenenamiento

  • Atención sintomática

  • Carbón activado para el envenenamiento oral grave

  • Uso ocasional de antídotos específicos o diálisis

  • Rara vez, vaciado gástrico

Los pacientes gravemente envenenados pueden requerir ventilación asistida o tratamiento para colapso cardiovascular. Los pacientes con deterioro del estado de conciencia pueden requerir monitorización constante o contención física. El estudio del tratamiento de envenenamientos específicos, debajo y en los ver Antídotos comunes específicos, ver Recomendación para la terapia quelante y ver Síntomas y tratamiento de venenos específicos, es general y no incluye complejos específicos ni detalles. La consulta con un centro de control de envenenamientos se recomienda para cualquier envenenamiento, excepto los más leves y los de rutina.

Recomendación para la terapia quelante

Fármacos quelantes*

Metal

Dosis

Deferoxamina

Hierro

Dimercaprol, 10% en aceite

Antimonio

Arsénico

Bismuto

Sales de cromo

Oro

Plomo

Mercurio

Talio

3–4 mg/kg vía IM profunda cada 4 h en el día 1, 2 mg/kg IM cada 4 h en día 2, 3 mg/kg IM cada 6 h en el día 3, luego 3 mg/kg IM cada 12 h por 7–10 días hasta la recuperación

Edetato de Ca disódico dluido a 3%

Cobalto

Plomo

Cinc

Sales de cinc

25–35 mg/kg vía IM profunda o IV lenta (en 1 h) cada 12 h por 5–7 días, seguidos por 7 días sin el fármaco; luego, repetir

Penicilamina

Arsénico

Sales de cobre

Oro

Plomo

5–7,5 mg/kg VO 4 veces al día (dosis inicial usual de 250 mg 4 veces al día) en una dosis máxima para adultos de 2 g/día

Succímero

Arsénico (exposición laboral en adultos)

Sales de cadmio

Plomo si los niños tienen niveles de plomo en sangre > 45 μg/dL (> 2,15 μmol/L)

Plomo (exposición laboral en adultos)

mercurio (exposición laboral en adultos)

10 mg/kg VO cada 8 h por 5 días, luego 10 mg/kg VO cada 12 h por 14 días

*Las sales de talio son quedalos con éxito variable por estos fármacos (véase sales de hierro y de talio (véase sales de talio ver Síntomas y tratamiento de venenos específicos).

Las dosis dependen del tipo y la gravedad del envenenamiento.

Estabilización inicial

  • Manteniento (vía aérea, respiración, y circulación)

  • Naloxona IV

  • Dextrosa y tiamina IV

  • Líquidos por vía intravenosa, a veces vasopresores

Vías respiratorias, la respiración y la circulacióndebe mantenerse en los pacientes con sospecha de una intoxicación sistémica. Los pacientes sin pulso ni tensión arterial requieren reanimación cardiorrespiratoria de emergencia.

Si los pacientes tienen apnea o compromiso de las vías aéreas (p. ej., cuerpos extraños en la bucofaringe, disminución del reflejo nauseoso), debe colocarse una tubo endotraqueal (véase Intubación traqueal). Si los pacientes tienen depresión respiratoria o hipoxia, suplemento de O2 o ventilación mecánica según necesidad.

Naloxona IV (2 mg en adultos; 0,1 mg / kg en niños) debe ser juzgado en pacientes con apnea o depresión respiratoria grave mientras se mantiene el apoyo de las vías respiratorias. En los adictos a opiáceos, la naloxona puede precipitar síntomas de abstinencia, pero es preferible a la depresión respiratoria grave. Si la depresión respiratoria persiste a pesar de la naloxona, se requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica continua. Si la naloxona aliva la depresión respiratoria, los pacientes son controlados; si la depresión respiratoria recurre, los pacientes deben ser tratados con otro bolo de naloxona IV o intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Se han sugerido dosis bajas de una infusión continua de naloxona para mantener el estímulo respiratorio sin precipitar el síndrome de abstinencia, pero en realidad es difícil de mantener.

Dextrosa IV (50 ml de una solución al 50% de los adultos; 2 a 4 ml / kg de una solución al 25% de los niños) se debe dar a los pacientes con alteración de la conciencia o de la depresión del SNC, a menos que la hipoglucemia se ha descartado por la determinación inmediata de glucosa en la sangre .

La tiamina (100 mg IV) se da con o antes de la glucosa en adultos con deficiencia de tiamina sospecha (p. ej., alcohólicos, pacientes desnutridos).

Líquidos IV se administran la hipotensión Si resulta inefectivo, puede ser necesario un control hemodinámico invasivo para guiar la terapia hídrica y con vasopresores. El vasopresor de primera elección para la mayoría de las hipotensiones inducidas por veneno es la infusión de noradrenalina 0,5 a 1 mg/min IV, pero el tratamiento no debe postergarse si hay otro vasopresor inmediatamente disponible.

Descontaminación tópica

Cualquier superficie corporal (incluidos los ojos) expuestos a las toxinas se lavan con grandes cantidades de agua o solución salina. Las ropas contaminadas, incluidos zapatos y calcetines, y las joyas deben retirarse. Se retiran los parches tópicos y los sistemas de administración transdérmica.

Carbón activado

Generalmente se administra carbón, en especial cuando se han ingerido varias sustancias o químicos desconocidos. El uso de carbón añade un poco de riesgo, (a menos que el paciente esté en riesgo de vómitos o aspiración), pero no se ha probado reducir la morbimortalidad global. Cuando se usa, el carbón se administra lo más rápidamente posible. El carbón activado absorbe la mayoría de las toxinas gracias a su configuración molecular y a su gran superficie. Las dosis múltiples de carbón activados pueden ser efectivas para la mayoría de las sustancias que realizan la recirculación enterohepática (p. ej., fenobarbital,teofilina) y para los preparados de liberación sostenida. El carbón puede administrarse a intervalos de 4 a 6 horas para el envenenamiento grave con tales sustancias a menos que haya sonidos intestinales hipoactivos. El carbón es inefectivo para cáusticos, alcoholes y iones simples (p. ej., cianuro, hierro, otros metales, litio).

La dosis recomendada es 5 a 10 veces la de la supuesta toxina ingerida. Sin embargo, como la cantidad de toxina ingerida en general es desconocida, la dosis usual es de 1 o 2 g/kg, o sea, de 10 a 25 g para los niños < 5 años y 50 a 100 g para los mayores y adultos. El carbón se administra diluido en agua o un líquido suave. Puede ser desagradable al gusto y resulta vomitivo en el 30% de los pacientes. Puede considerarse la administración por una sonda nasogátrica, pero debe usarse con precaución para evitar el traumatismo causado por la colocación de la sonda o la aspiración de carbón; los beneficios potenciales deben superar a los riesgos. Probablemente, el carbón activado debe usarse sin sorbitol u otros catárticos, que no tienen un beneficio claro y pueden causar deshidratación y anomalías electrolíticas.

Vaciado gástrico

El vaciado gástrico, que está bien aceptado y parece ser intuitivamente benéfico, no se debe usar de rutina. No está claro que reduzca la morbimortalidad global y tiene sus riesgos. El vaciado gástrico debe tenerse en cuenta si puede realizarse dentro de 1 h de una ingestión potencialmente mortal. Sin embargo, muchos envenenamientos se manifiestan más tarde, y no siempre está claro si son potencialmente mortales. Así, el vaciago gástrico pocas veces está indicado, y está contraindicado si se ha ingerido una sustancia cáustica (ver Ingestión de cáusticos).

Si se usa el vaciado gástrico, el método preferido es el lavado. Puede causar complicaciones como epistaxis, aspiración o, rara vez, lesión esofágica o bucofaríngea. El jarabe de ipecacuana tiene efectos impredecibles, a menudo causa vómitos intensos y puede no eliminar cantidades sustanciales de veneno del estómago. El jarabe de ipecacuana puede estar justificado si el agente ingerido es extremadamente tóxico y si el tiempo de transporte al departamento de emergencias es inusualmente largo, pero es poco común en los Estados Unidos.

Para el lavado gástrico, se instila agua corriente y se retira del estómago con una sonda. Se usa la sonda más grande posible (en general > 36 French para los adultos o 24 French para niños) para poder eliminar los fragmentos de comprimidos más grandes. Si el paciente tiene una alteración de la conciencia o un reflejo del vómito débil, debe realizarse una intubación endotraqueal antes del lavado para prevenir la aspiración. Los pacientes deben colocarse en decúbito lateral izquierdo para evitar la aspiración, y la sonda se introduce por la boca. Como el lavado a veces fuerza las sustancias más adentro en el tubo digestivo, el contenido del estómago debe aspirarse y se debe instilar una dosis de 25 g de carbón inmediatamente después de la inserción. Luego se instilan alícuotas (de unos 3 mL/kg) de agua corriente, y los contenidos gástricos se extraen por gravedad o con una jeringa. El lavado continúa hasta que el líquido extraído parezca libre de la sustancia; en general, se instilan 500 a 3000 mL de líquidos. Después del lavado, se instila una segunda dosis de carbón de 25 g.

Irrigación de todo el intestino

Este procedimiento lava el tubo digestivo y, en teoría, reduce el tiempo de tránsito intestinal para las píldoras y los comprimidos. No se ha demostrado que la irrigación reduzca la morbimortalidad. La irrigación está indicada en las siguientes condiciones:

  • Algunos envenenamientos graves debidos a preparados de liberación sostenida o sustancias que no son absorbidas por el carbón (p. ej., metales pesados)

  • Paquetes de fármacos (p. ej., paquetes de heroína o de cocaína cubiertos de látex ingeridos por las "mulas")

  • Un probable bezoar

Se administra una solución comercialmente preparada de polietilenglicol (que no es absorbible) y electrolitos a una velocidad de 1 o 2 L/h para los adultos y de 25 a 40 mL/kg/h para los niños hasta que el líquido expulsado por el ano sea claro; este proceso puede requerir muchas horas y hasta días. En general, la solución se administra por una sonda nasogástrica, aunque algunos pacientes motivados pueden beber estos grandes volúmenes.

Diuresis alcalina

La diuresis alcalina aumenta la eliminación de ácidos débiles (p. ej., salicilatos, fenobarbital). Se confecciona una solución que combina 1 L de dextrosa al 5% en agua con 3 ampollas de 50 mEq de NaHCO3 y 20 a 40 mEq de K, que puede administrarse a una tasa de 250 mL/h en adultos y de 2 a 3 mL/kg/h en niños. El pH se mantiene en > 8, y el K debe ser reabastecido. Pueden producirse hipernatremia, alcalemia y sobrecarga de líquidos, pero en general no son graves. Sin embargo, la diuresis alcalina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal.

Diálisis

Las toxinas comunes que pueden requerir diálisis o hemoperfusión incluyen

  • Etilenglicol

  • Litio

  • Metanol

  • Salicilatos

  • Teofilina

Estos tratamientos son menos útiles si el veneno es una molécula grande o cargada (polar), tiene un volumen de distribución grande (o sea, si se almacena en el tejido graso) o se une extensamente con los tejidos proteicos (como la digoxina, la fenciclidina, las fenotiazinas o los antidepresivos tricíclicos). Por lo general, la necesidad de diálisis es determinada por los valores de laboratorio y el estado clínico. Los métodos de diálisis incluyen la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y la diálisis de lípidos (que extrae las sustancias liposolubles de la sangre), y también la hemoperfusión (que elimina más rápida y eficientemente venenos específicos—ver Revisión sobre la terapia de sustitución renal).

Antídotos específicos

Para los antídotos más comúnmente usados, ver Antídotos comunes específicos. Los agentes quelantes se usan para los envenenamientos con metales pesados y, a veces, con otros fármacos (ver Recomendación para la terapia quelante). Las emulsiones grasas IV en concentraciones del 10 y el 20% y altas dosis de terapia de insulina se han usado con éxito para tratar diversas toxinas cardíacas diferentes (p. ej., bupivacaína, verapamilo).

Medidas sintomáticas

La mayoría de los síntomas (p. ej., agitación, sedación, coma, edema cerebral, hipotensión, arritmias, insuficiencia renal, hipoglucemia) se tratan con las medidas sintomáticas usuales (véase en otro sitio de TheManual).

La hipotensión y las arritmias inducidas por fármacos pueden no responder al tratamiento con fármacos. En la hipotensión refractaria, pueden considerarse la dopamina, la adrenalina y otros vasopresores, un balón de contrapulsación intraaórtico o hasta la circulación extracorpórea.

Para las arritmias refractarias, puede ser necesario un marcapasos cardíaco. A menudo, la arritmia torsades de pointes puede tratarse con sulfato de Mg 2 a 4 g IV, estimulación de sobrecarga o una infusión titulada de isoproterenol.

Las convulsiones se tratan en principio con benzodiazepinas. Pueden usarse también fenobarbital o fenitoína. La agitación grave debe controlarse; pueden requerirse benzodiacepinas en grandes dosis, otros sedantes potentes (p. ej., propofol) o, en casos extremos, inducción de la parálisis y ventilación mecánica.

La hipertermia se trata con sedación intensiva y medidas de enfriamiento físico más que con antipiréticos. La insuficiencia orgánica puede finalmente requerir trasplante de hígado o de riñón.

Internación hospitalaria

Las indicaciones generales para la internación incluyen alteraciones de la conciencia, signos vitales persistentemente anormales y predicción de toxicidad tardía. Por ejemplo, la internación se considera si el paciente ha ingerido preparados de liberación sostenida, especialmente de fármacos con efectos potencialmente graves (p. ej., agentes cardiovasculares). Si no hay otras razones para la internación, si los resultados de los análisis de laboratorio son normales, y los síntomas han desaparecido después de haber observado al paciente durante 4 a 6 h, la mayoría pueden ser dados de alta. Sin embargo, si la ingestión fue intencional, se requiere una evaluación psiquiátrica.

Prevención del Envenenamiento

En los Estados Unidos, el uso difundido de envases contra la apertura fácil por parte de los niños ha reducido mucho el número de muertes por envenenamiento en niños < 5 años. Limitar la cantidad de analgésicos de venta libre en un solo recipiente y la eliminación de fórmulas redundantes y confusas, reduce la gravedad de los envenenamientos, especialmente conparacetamol, aspirina o ibuprofeno.

Otras medidas preventivas incluyen

  • Etiquetar claramente productos para el hogar y los medicamentos recetados

  • Almacenar drogas y sustancias tóxicas en los gabinetes que estén bloqueados e inaccesible para los niños

  • Desechar rápidamente los fármacos vencidos mezclándolos con la basura del gato u alguna otra sustancia no tentadora y colocándolos en un contenedor de basura que sea inaccesible para los niños.

  • Usar detectores de monóxido de carbono

Las medidas de educación pública para alentar el almacenamiento de sustancia en sus envases originales (p. ej., no colocar insecticida en botellas de sustancias bebibles) son importantes. El uso de identificaciones impresas en los fármacos sólidos evita la confusión y los errores por parte de los pacientes, los farmacéuticos o los profesionales sanitarios.

Conceptos clave

  • El envenenamiento se distingue de las reacciones de hipersensibilidad e idiosincráticas, que son impredecibles y no están relacionadas con la dosis, y de la intolerancia, que es una reacción tóxica a una dosis usualmente no tóxica de una sustancia.

  • El reconocimiento de un síndrome tóxico (p. ej., anticolinérgicos, colinérgicos muscarínicos, colinérgicos nicotínicos, opiáceos, simpaticomiméticos, abstinencia) puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial.

  • La toxicidad puede ser inmediata, retardado (p. ej., paracetamol, hierro, Amanita phalloides hongos que causan retraso de la hepatotoxicidad), u ocurrir sólo después de la exposición repetida.

  • Maximizar el reconocimiento de la intoxicación y la identificación del tóxico específico considerando envenenamiento en todos los pacientes con alteraciones inexplicables en la conciencia y mediante la búsqueda a fondo en busca de pistas de la historia.

  • Considere la posibilidad de otras causas (p. ej., infección del SNC, traumatismo craneal, hipoglucemia, derrame cerebral, encefalopatía hepática, encefalopatía de Wernicke) si la conciencia se altera, incluso si se sospecha envenenamiento.

  • Utilice las pruebas de toxicología (p. ej., los inmunoensayos de drogas) de forma selectiva, ya que puede proporcionar información incompleta o incorrecta.

  • Tratar a todas las intoxicaciones solidariamente y usar carbón activado para la intoxicación por vía oral grave y otros métodos selectivamente.

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