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Generalidades de fracturas, luxaciones y esguinces

Por Danielle Campagne, MD , Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of San Francisco - Fresno

Información:
para pacientes

Las lesiones musculoesqueléticas incluyen

  • Fracturas

  • Luxaciones de articulaciones

  • Esguinces de ligamentos

  • Distensiones musculares

  • Lesiones del tendón

Estas lesiones son comunes y varían en gran medida en el mecanismo, la gravedad y el tratamiento. Las extremidades, la columna y la pelvis pueden estar afectadas.

Algunas lesiones se analizan en cualquier lugar en The Manual : tramatismos de columnas ver Traumatismos de columna; fracturas del hueso temporal vertebrales, mandíbula y estructuras contiguas, y nazales ver Traumatismos faciales; fracturas por estrés de los metatarsianos, ver Fracturas por estrés; fracturas orbitarias, ver Traumatismos faciales; fracturas de costilla ver Fracturas costales; fracturas durante el parto, ver Lesiones obstétricas; subluxaciones vertebral ver Subluxación vertebral no traumática; y dislocación de mandíbula ver Luxación mandibular. Para las fracturas dentales, ver Fracturas y avulsiones dentarias.

Las lesiones musculoesqueléticas pueden ocurrir en forma aislada o como parte de un traumatismo multisistémico (ver Abordaje del paciente traumatizado). La mayoría de las lesiones musculoesqueléticas son consecuencia de un traumatismo romo; pero los traumatismos penetrantes pueden también dañar estructuras musculoesqueléticas.

Las fracturas y luxaciones pueden ser abiertas (en comunicación con la vía ambiental a una herida en la piel) o cerradas.

Fisiopatología

Fracturas

Una fractura es la rotura de un hueso. La mayoría involucra una única aplicación de una fuerza significativa sobre un hueso normal.

En una fractura cerrada, la piel que la recubre está intacta. En una fractura abierta, la piel que la recubre se interrumpe y el hueso roto está en comunicación con el medio ambiente.

Las fracturas patológicas ocurren cuando una fuerza leve o mínima fractura una zona de hueso debilitado por un trastorno (p. ej., osteoporosis, cáncer, infección, quistes óseos). Cuando el trastorno es osteoporosis, a menudo se llaman fracturas por fragilidad o insuficiencia.

Las fracturas por estrés (ver Fracturas por estrés) son el resultado de la aplicación repetitiva de fuerza moderada, como puede ocurrir en corredores de larga distancia o en soldados marchando mientras llevan una carga pesada. Normalmente, el hueso dañado por microtraumatismos de fuerza moderada se autorepara durante los períodos de descanso, pero la aplicación repetitiva de fuerza en la misma localización predispone a una lesión mayor y hace que el microtraumatismo se propague.

Luxaciones

Una luxación es una separación completa de los 2 huesos que conforman una articulación. La subluxación es la separación parcial. A menudo, una articulación luxaada permanece de este modo hasta que es reducida (realineada) por un médico, pero a veces se reduce espontáneamente.

Esguinces y torceduras

Los ligamentos conectan un hueso con otro. Pueden producirse desgarros en los ligamentos (esguinces), o en los músculos (distensión).

Los desgarros pueden ser clasificados como

  • Primer grado: mínimo (las fibras se estiran pero permanecen intactas o solo unas pocas fibras se rompen)

  • Segundo grado: parcial (algunas a casi todas las fibras se rompen)

  • 3er grado: completa (todas las fibras se rompen)

Lesiones del tendón

Los tendones conectan los músculos con los huesos. Los desgarros del tendón también puede ser parciales o completos.

Con desgarros completos, el movimiento producido por el músculo individual se suele perder.

Los desgarros parciales pueden ser el resultado de un solo evento traumático (p. ej., traumatismo penetrante) o un esfuerzo repetido (crónicamente, provocando tendinopatía). El movimiento está a menudo conservado, pero los desgarros parciales puede progresar hasta desgarros completos, sobre todo cuando se aplica una fuerza significativa o repetitiva.

Curación

Hueso se cura a diversas velocidades, dependiendo de la edad del paciente y los trastornos coexistentes. Por ejemplo, los niños se curan mucho más rápido que los adultos; los trastornos que alteran la circulación periférica (p. ej., diabetes, enfermedad vascular periférica) tienen curación lenta.

Las fracturas sanan en 3 etapas superpuestas:

  • Inflamatoria

  • Reparadora

  • Remodelación

La fase inflamatoria ocurre primero Se forma un hematoma en el lugar de la fractura, y se reabsorbe una pequeña cantidad de hueso en los fragmentos distales de la fractura. Si una línea de fractura no es evidente inicialmente (p. ej., en algunas fracturas no desplazadas), en general se torna evidente alrededor de 1 semana después que esta pequeña cantidad de hueso se reabsorbe.

Durante la fase reparadora, se forma un callo. Se desarrollan nuevos vasos sanguíneos, lo que permite que el cartílago se forme a través de la línea de fractura. La inmovilización es necesaria (p. ej., enyesar) durante las primeras 2 etapas para permitir que se formen nuevos vasos sanguíneos. La fase reparadora termina con la unión clínica de la fractura (es decir, cuando no hay dolor en el sitio de la fractura, la extremidad lesionada puede ser utilizada sin dolor, y la exploración clínica detecta que no hay movimiento de los huesos).

En la etapa de remodelación, el callo, que originalmente era cartilaginoso, se osifica, y el hueso se degrada y se vuelve a reconstruir (remodelado). Durante esta etapa, los pacientes deben ser instruidos para que reanuden gradualmente el movimiento normal de la parte lesionada, incluyendo poner tensión de carga en él.

La mayoría de las luxaciones articulares se puede reducir (regresar a la posición anatómica normal) sin necesidad de cirugía. En ocasiones, las dislocaciones no pueden reducirse mediante técnicas de manipulación cerrada, y se requiere cirugía abierta. Una vez que una articulación se reduce, no suele ser necesaria una cirugía adicional. Sin embargo, la cirugía a veces es necesaria para tratar las fracturas asociadas, los desechos celulares en la articulación, o la inestabilidad residual.

Muchos desgarros parciales de los ligamentos, los tendones o los músculos cicatrizan espontáneamente. Los desgarros completos a menudo requieren cirugía para restaurar la anatomía y la función. El pronóstico y el tratamiento varían mucho dependiendo de la ubicación y gravedad de la lesión.

Complicaciones

Las complicaciones graves son inusuales pero pueden amenazar la vida o la viabilidad de un miembro o producir una disfunción permanente de éste. El riesgo de complicaciones es elevado con lesiones abiertas (que predisponen a la infección) y con lesiones que interrumpen los vasos sanguíneos, la perfusión tisular, y/o nervios. Las luxaciones, particularmente si no se reducen rápidamente, tienden a tener un mayor riesgo de lesiones vasculares y nerviosas respecto de las fracturas. Las lesiones cerradas que no involucran los vasos sanguíneos o los nervios, en particular aquellas que se reducen rápidamente, tienen menos probabilidades de causar complicaciones graves.

Las complicaciones agudas (asociadas a lesiones) incluyen las siguientes:

  • Sangrado: El sangrado acompaña todas las fracturas y lesiones de tejidos blandos. En raras ocasiones, la hemorragia interna o externa es lo suficientemente grave como para causar shock hemorrágico (p. ej., en las fracturas de pelvis, fémur, y algunas abiertas).

  • Lesiones vasculares: Algunas fracturas abiertas interrumpen los vasos sanguíneos. Algunas lesiones cerradas, particularmente luxaciones de rodilla o de cadera y fracturas supracondíleas del húmero posteriormente desplazadas, interrumpen el suministro vascular suficiente como para causar isquemia de la porción distal de la extremidad; esta alteración vascular puede permanecer clínicamente oculta durante horas después de la lesión.

  • Lesiones nerviosas: Los nervios pueden lesionarse cuando se estira por piezas desplazadas de un hueso fracturado o una articulación luxada, en presencia de un hematoma por un golpe no penetrante, cuando se comprime en una lesión por aplastamiento grave, o cuando se desgarra por fragmentos de hueso afilados. Cuando los nervios están dañados (llamado neurapraxia), la conducción nerviosa se bloquea, pero el nervio no se desgarra. La neurapraxia causa déficits motores temporales y/o sensoriales; la función neurológica retorna completamente en aproximadamente 6 a 8 semanas. Cuando se aplastan los nervios (llamado axonotmesis), se lesiona el axón, pero no la vaina de mielina. Esta lesión es más grave que la neurapraxia. Dependiendo de la magnitud de los daños, el nervio puede regenerarse durante semanas o años. Por lo general, los nervios se desgarran (llamado neurotmesis) en lesiones abiertas. Los nervios desgarrados no se regeneran reespontáneamente y pueden tener que ser reparados quirúrgicamente.

  • Embolia grasa: las fracturas de huesos largos pueden liberar una gran cantidad de grasa (y otros componentes medulares), que embolizan a través de las venas a los pulmones y producen complicaciones respiratorias (ver Embolia pulmonar no trombótica).

  • Síndrome compartimental: la presión tisular aumenta en un espacio fascial o aponeurótico cerrado, interrumpiendo la irrigación vascular y reduciendo la perfusión tisular. Las lesiones por aplastamiento o las fracturas conminutas son causas comunes, que incrementan la presión tisular a medida que se desarrolla edema. El riesgo es alto con fracturas de antebrazo que involucran tanto el radio y el cúbito, fracturas de la meseta tibial (fracturas de tibia proximal que se extienden en el espacio articular), o fracturas de la diáfisis tibial. El síndrome compartimental no tratado puede conducir a rabdomiólisis, hiperpotasemia, e infección. También puede causar contracturas, déficits sensoriales, y parálisis. El síndrome compartimental amenaza la viabilidad de la extremidad (posiblemente requiriendo amputación) y la supervivencia.

  • Infección: Cualquier lesión puede infectarse, pero el riesgo es más alto con las que están abiertas o las tratadas quirúrgicamente. La infección aguda puede llevar a la osteomielitis (ver Osteomielitis) lo cual puede ser difícil de curar.

Las complicaciones a largo plazo incluyen las siguientes:

  • Inestabilidad: Varios fracturas, luxaciones y lesiones de los ligamentos, en particular los esguinces de tercero grado, pueden conducir a la inestabilidad de la articulación. La inestabilidad puede ser incapacitante y aumenta el riesgo de artrosis.

  • Rigidez y el amplitud disminuida del movimiento: las fracturas que se extienden a los cartílagos articulares suelen afectar el cartílago articular; el cartílago articular mal alineado suele cicatrizar y provocar artrosis y alteraciones de la movilidad articular. La rigidez es más probable si una articulación necesita inmovilización prolongada. La rodilla, el codo y el hombro son particularmente propensos a la rigidez postraumática, especialmente en los ancianos.

  • Falta de unión o retraso de consolidación: En ocasiones, las fracturas no cicatrizan (llamada seudoartrosis), o la unión se retrasa. Los principales factores que contribuyen incluyen la inmovilización incompleta, la interrupción parcial del suministro vascular, y los factores del paciente que deterioran la curación (p. ej., el uso de corticosteroides o la hormona tiroidea).

  • Unión anómala: La consolidación o unión anómala es la curación con deformidad residual. Es más probable si una fractura no se reduce y se estabiliza de manera adecuada.

  • Osteonecrosis: Parte de un fragmento de la fractura puede llegar a ser necrótico, principalmente cuando el suministro vascular está dañado. Lesiones cerradas propensas a la osteonecrosis incluyen fracturas de escafoides, fracturas desplazadas del cuello femoral, luxaciones de una cadera nativa (no protésica) y fracturas desplazadas del cuello del astrágalo.

  • Artrosis: Las lesiones que alteran las superficies que soportan el peso de las articulaciones o que resultan en la mala alineación articular y la inestabilidad predisponen a la degeneración del cartílago articular y la artrosis.

Evaluación

  • Evaluación de las lesiones graves

  • Anamnesis y examen físico

  • Radiografías para identificar fracturas

  • A veces, RM O TC

En el departamento de urgencias, si el mecanismo sugiere una lesión potencial grave o lesiones múltiples (como en un accidente de vehículo de motor a velocidad alta o caídas de altura), los pacientes son evaluados primero de la cabeza a los pies en busca de lesiones graves en todos los aparatos y sistemas de órganos y de ser necesario son resucitados (ver Abordaje del paciente traumatizado). Los pacientes, en especial aquellos con fracturas pelvianas o femorales, deben ser evaluados en busca de shock hemorrágico por una pérdida oculta de sangre. Si un miembro se lesiona, se evalúa de inmediato en busca de heridas abiertas y síntomas o signos de lesión neurovascular (entumecimiento, parálisis, mala perfusión) y síndrome compartimental (p. ej., dolor desproporcionado en relación con las lesiones, palidez, parestesias, frialdad, ausencia de pulso).

Los pacientes deben ser revisados en busca de lesiones de ligamentos, tendones y músculos, así como fracturas; partes de esta evaluación a veces se difieren hasta que se descarte la fractura. La articulación por encima y por debajo de la articulación lesionada también debe ser examinada.

Anamnesis

El mecanismo (p. ej., dirección y magnitud de la fuerza) puede sugerir el tipo de lesión. Sin embargo, muchos pacientes no recuerdan, o no pueden describir, el mecanismo exacto.

Si un paciente informa una deformidad que resuelve antes de que sea examinado por un médico, el cuadro debe asumirse como una verdadera deformidad que se redujo espontáneamente. Un chasquido percibido en el momento de la lesión puede ser señal de una fractura o lesión de ligamento o tendón. Las fracturas y las lesiones graves de ligamentos suelen causar dolor inmediato; el dolor que comienza horas o días después de la lesión sugieren una de menor gravedad. El dolor que es desproporcionado a la gravedad aparente de la lesión que empeora gradualmente en las primeras horas a días después de la lesión sugiere un síndrome compartimental o una isquemia (ver Síndrome compartimental).

Examen físico

El examen incluye

  • Evaluación vascular y neurológica

  • Inspección en busca de deformidad, inflamación, equimosis, heridas abiertas y alteración o disminución de la movilidad.

  • Palpación en busca de hipersensibilidad, crepitación y defectos macroscópicos en el hueso o el tendón

  • Examen de las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada

  • Después que se excluye fractura y luxación (clínicamente o mediante imágenes), se evalúan las articulaciones afectadas para identificar dolor e inestabilidad

Si el espasmo muscular y el dolor limitan el examen físico (en particular la prueba de estrés), el examen a veces resulta más fácil de realizar después de que el paciente recibe analgésico o anestesia general o local. O la lesión puede inmovilizarse por unos días hasta que los espasmos musculares cedan, y luego el paciente puede ser examinado de nuevo.

La deformidad sugiere luxación, subluxación (separación parcial de los huesos en una articulación) o fractura.

Si una herida está cerca de una fractura o luxación, se asume que la lesión es abierta o expuesta. Las fracturas abiertas se pueden clasificar utilizando el sistema Gustilo-Anderson:

  • Grado I: Heridas < 1 cm, con mínima contaminación, trituración, y el daño de los tejidos blandos

  • Grado II: Heridas > 1 cm, con daño de los tejidos blandos moderado y extracción de periostio mínima

  • Grado IIIA: Daños graves de tejidos blandos y contaminación sustancial, con una cobertura adecuada de los tejidos blandos

  • Grado III B: Daños graves de los tejidos blandos y contaminación sustancial, con una cobertura de tejido blando inadecuada

  • Grado IIIC: Fractura abierta que requiere reparación de la lesión arterial

Los grados más altos indican un mayor riesgo de osteomielitis; sin embargo, la fiabilidad interobservador usando este sistema no es muy alta (a menudo alrededor del 60%), y ciertos aspectos puede ser mejor evaluados intraoperatoriamente.

Por lo general, la inflamación indica una lesión musculoesquelética, pero puede necesitar varias horas para desarrollarse. Si la inflamación no se produce dentro de ese tiempo, la fractura o rotura del ligamento es poco probable. Con algunas fracturas (p. ej., aquellas en rodete, pequeñas fracturas sin desplazamiento), la inflamación puede ser sutil, pero rara vez falta.

La sensibilidad acompaña casi todas las lesiones y en muchos pacientes la palpación de cualquier lugar alrededor de la lesión puede causarles molestias. Sin embargo, un incremento notable en la sensibilidad de un área localizada (punto de sensibilidad) sugiere una fractura o un esguince. La sensibilidad localizada en los ligamentos y el dolor al poner en tensión la articulación indican un esguince. Con algunas fracturas y desgarros musculares completos o desgarros de tendones, un defecto puede ser palpable en la estructura afectada.

La crepitación (una característica palpable o chirrido audible producido cuando la articulación es movida) puede ser signo de fractura.

La inestabilidad articular franca sugiere una luxación o una rotura ligamentosa grave.

La prueba de tensión se realiza para evaluar la estabilidad de una articulación lesionada (ver Esguinces de rodilla y lesiones de menisco : Prueba con estrés); sin embargo, si se sospecha de una fractura, la prueba de tensión se posterga hasta que la radiografía la excluya. Las pruebas de estrés en la habitación del paciente consisten en mover pasivamente la articulación en una dirección generalmente perpendicular a la amplitud normal de movimiento (tensionando). Como un espasmo muscular en una lesión dolorosa aguda puede enmascarar la inestabilidad articular, los músculos circundantes deben estar lo más relajados posible y deben repetirse las exploraciones con más fuerza cada vez. Se comparan los hallazgos con el lado opuesto normal, pero pueden estar limitados por su naturaleza subjetiva.

Los hallazgos pueden ayudar a diferenciar entre los esguinces de 2do y 3er grado:

  • En los esguinces de segundo grado, el estrés produce dolor y la apertura articular queda limitada.

  • En los de tercer grado, el estrés causa menos dolor porque el ligamento está completamente desgarrado y no está siendo estirado, y la apertura articular es significativa.

Si existe un espasmo muscular intenso, a pesar del uso de analgésicos o inyección de anestésicos, el examen debe repetirse después de algunos días, tras la desaparición del espasmo.

Perlas y errores

  • Las pruebas de estrés pueden ser menos dolorosas con esguinces tercero grado que con esguinces de segundo grado.

Algunos desgarros parciales de tendones escapan a la detección clínica inicial puesto que su función parece intacta. Cualquiera de los siguientes sugiere desgarro parcial de tendones :

  • Sensibilidad en el tendón

  • Dolor cuando la articulación se mueve a través de su amplitud de movimiento

  • Disfunción

  • Debilidad

  • Defectos palpables

Los desgarros parciales de los tendones pueden progresar hasta desgarros completos si los pacientes continúan usando la parte lesionada. Si el mecanismo de lesión o el examen sugiere una una lesión tendinosa parcial, o si el examen no es concluyente, se debe colocar una férula para limitar el movimiento y por lo tanto el potencial de una lesión mayor. Los exámenes posteriores, a veces con RM, pueden además delinear la extensión de la lesión.

La atención a ciertas áreas durante el examen puede contribuir a detectar lesiones que suelen pasar desapercibidas (ver Examen para algunas lesiones que suelen pasar desapercibidas).

Examen para algunas lesiones que suelen pasar desapercibidas

Síntomas

Anamesis característica

Hallazgo

Lesiones

Dolor en el hombro

Convulsión

Choque eléctrico

Restricción de la rotación externa pasiva con el codo en flexión

Luxación del hombro posterior (glenohumeral) posiblemente bilateral

Antecedentes de la luxación de hombro en pacientes > 40

Incapacidad de mantener una postura en 90° de abducción cuando se aplica una ligera presión en sentido descendente (prueba del brazo caído)

Desgarro completo y agudo del manguito de los rotadores

Varios mecanismos (p. ej., lesión por apilamiento en fútbol americano, golpe directo en las articulaciones)

Dolor a la palpación de la articulación esternoclavicular

Lesión de la articulación esternoclavicular

Muy a menudo, caen en la punta del hombro

Dolor a la palpación sobre la zona acromioclavicular

Tensión acromioclavicular (separación del hombro)

Dolor o tumefacción en la muñeca

Caída sobre la mano extendida

Dolor a la palpación de la tabaquera anatómica (localizada justo distal al radio, entre los tendones del extensor largo del pulgar, el etensor corto del pulgar y el abductor largo del pulgar)

Fractura del escafoides

Diversos mecanismos

Dolor a la palpación en la fosa semilunar (en la muñeca a nivel de la base del tercer metacarpiano) y dolor a la compresión axial del tercer metacarpiano

Fractura semilunar

Luxación perisemilunar o semilunar

Dolor en la cadera

Caída

Dolor durante la rotación pasiva de la cadera cuando la rodilla está flexionada; incapacidad de flexionar la cadera

Imposibilidad de flexionar la cadera

La pierna experimenta rotación externa y acortamiento

Incapacidad para soportar peso a pesar de que las radiografías simples son normales (sobre todo en pacientes con osteoporosis)

Fractura de cadera

Dolor en la rodilla en niño o adolescente

Diversos mecanismos

Dolor durante la rotación pasiva de la cadera cuando la rodilla está flexionada; incapacidad de flexionar la cadera

Lesión en la cadera (p. ej., deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur [ver Epifisiólisis femoral superior (EFS)], enfermedad de Legg-Calvé-Perthes [ver Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes])

Dolor o edema en la rodilla

Diversos mecanismos

Extensión activa de la rodilla débil o ausente y radiografía normal de la rodilla

Rotura del tendón del cuádriceps

Rotura del tendón rotuliano

Si el examen físico es normal en una articulación que los pacientes identifican como dolorosa, la causa puede ser dolor referido. Por ejemplo, los pacientes con la epífisis de la cabeza femoral desplazada (o con menor frecuencia fractura de cadera) pueden sentir dolor en su rodilla.

Estudios de diagnóstico por imagen

No todas las lesiones de los miembros requieren estudios por imagen. Algunas fracturas son menores y se tratan de manera similar a las lesiones de tejidos blandos. Por ejemplo, la mayoría de las lesiones de los dedos 2-5 del pie y muchas lesiones en la punta de los dedos se tratan de forma sintomática en presencia o ausencia de fractura, no son necesarios las radiografías. Muchos esguinces de tobillo no requieren radiografías durante la evaluación inicial debido a que la probabilidad de encontrar una fractura que pueda demandar un cambio en el tratamiento es aceptablemente baja: para los esguinces de tobillo, el criterio generalmente aceptado para la obtención de radiografías (reglas de Otawa para el tobillo—ver Estudios de diagnóstico por imagen)) puede limitar las radiografías a los pacientes con mayores probabilidades de tener una fractura que requiren tratamiento específico.

Las radiografías simples se realizan primero; las mismas muestran principalmente el hueso (y derrame articular secundario a una hemorragia o una fractura oculta) y resultan útiles para diagnosticar luxaciones y fracturas más que esguinces. Las mismas deben incluir 2 vistas tomadas en diferentes planos (en general, anteroposterior y lateral).

Se pueden obtener vistas adicionales (p. ej., oblicua) cuando

  • La evaluación sugiere fractura y 2 proyecciones son negativas.

  • Se obtienen de rutina para ciertas articulaciones (p. ej., una vista de la mortaja para la evaluación de un tobillo, una vista oblicua para la evaluación de un pie).

  • Ciertas anomalías son sospechosas (p. ej., vista en Y del hombro cuando se sospecha luxación posterior).

Para las vistas laterales de los dedos, el dedo a evaluar debe ser separado de los demás.

RM o TCse pueden utilizar si una fractura no es visible en las radiografías simples, pero se sospecha clínicamente (común en fracturas de cadera con fracturas de escafoides y cuello femoral impactado (subcapital)) o si se necesita más detalle para guiar el tratamiento (p. ej., para las fracturas de escápula, fracturas de pelvis o fracturas intraarticulares). Por ejemplo, si los resultados después de una caída sugieren fractura de cadera, pero las radiografías son normales, se debe hacer RM para verificar si hay una fractura de cadera oculta. RM también para identificar lesiones de tejidos blandos, incluyendo ligamento, tendón, cartílago, y lesiones musculares.

La arteriografía o la angiografía por TC puede estar indicada en probables lesiones arteriales.

Los estudios de conducción nerviosa pueden estar indicados si los síntomas del nervio persisten semanas hasta meses después de la lesión. Estos estudios contribuyen a identificar una disfunción en el sistema nervioso periférico focal como ocurre en las neuropatías (p. ej., síndrome del tunel carpiano). Estos estudios se realizan generalmente semanas o meses después de la lesión inicial.

Descripción de la fractura

El aspecto de una fractura en la radiografía se describe con relativa precisión usando los siguientes términos:

Las condiciones para la ubicación incluyen

  • Dorsal o palmar

  • Epífisis (a veces con la superficie articular), que puede referirse al extremo proximal del hueso [la cabeza] o el extremo distal

  • Metáfisis (cuello-la parte de un hueso largo entre la epífisis y la diáfisis)

  • Diáfisis (eje, dividido en tercios proximal, medio o distal)

Tipos frecuentes de líneas de fractura.

Las fracturas transversales son perpendiculares al eje largo del hueso.

Las fracturas oblicuas se producen en un ángulo.

Las fracturas en espiral implican un mecanismo de rotación; en las radiografías se distinguen de las oblicuas por más de un componente paralelo al eje largo del hueso al menos en una proyección.

Las fracturas conminutas tienen > 2 fragmentos de hueso e incluyen las fracturas segmentarias (2 roturas separadas en un hueso).

Las fracturas por avulsión se deben a que un tendón saca de su lugar un fragmento óseo.

En las fracturas impactadas, los fragmentos óseos son impulsados unos contra otros, lo que acorta el hueso; estas fracturas pueden visualizarse como una densidad anormal en las trabéculas o irregularidades de la cortical ósea.

Las fracturas de torus (doblez de la corteza ósea) y las fracturas en tallo verde (roturas en un solo lado de la corteza) son las fracturas de la niñez.

Relación espacial entre los fragmentos de la fractura.

Puede haber distracción, desplazamiento, angulación o acortamiento (cabalgamiento).

La distracción es la separación en el eje longitudinal.

El desplazamiento es el grado en el cual los extremos de fractura quedan mal alineados entre ellos y se describe en milímetros o porcentaje de la anchura ósea.

La angulación es el ángulo entre el fragmento distal y el proximal.

El desplazamiento y la angulación pueden producirse en los planos ventrodorsal, lateromedial o en ambos.

Tratamiento

  • Tratamiento de las lesiones asociadas

  • Reducción de la forma indicada, entablillado, y analgesia

  • RICE (reposo, hielo, compresión y elevación) o PRICE (incluye protección) como se indique

  • Por general, inmovilización

  • En ocasiones, cirugía

Tratamiento inicial

El shock hemorrágico debe tratarse de manera inmediata (ver Shock : Shock hemorrágico). Las lesiones arteriales se reparan quirúrgicamente a menos que afecten solo a arterias pequeñas con buena circulación colateral. Se trata síndrome compartimental (ver Síndrome compartimental).. Los nervios seccionados se reparan quirúrgicamente; el tratamiento inicial de la neuropraxia y la axonotmesis suele ser observación, medidas sintomáticas y, en ocasiones, fisioterapia. Las posibles fracturas abiertas o luxaciones deben ver vendadas de forma estéril, requiere profilaxis contra el tétanos y antibióticos de amplio espectro (p. ej., una combinación de cefalosporina de segunda generación más un aminoglucósido), y cirugía para irrigarlas y desbridarlas (y de este modo evitar infecciones) .

La mayoría de las lesiones moderadas y graves, sobre todo las claramente inestables, se inmovilizan de inmediato con férulas (inmovilización con un dispositivo no rígido ni circunferencial) para disminuit el dolor y para prevenir más lesiones de partes blandas en las lesiones inestables. En los pacientes con fracturas de los huesos largos, la ferulización puede prevenir la embolia grasa.

Debe tratarse el dolor tan pronto como sea posible, típicamente con opiáceos (ver Tratamiento del dolor : Analgésicos opiáceos).

Después del tratamiento inicial, las lesiones se reducen, inmovilizan, y tratan sintomáticamente como se indica.

Muchos esguinces de tercer grado y desgarros tendinosos y algunas luxaciones en los que las estructuras de soporte de la articulación están dañadas requieren reparación quirúrgica.

Reducción

La mala alineación rotacional o angulación significativa o desplazamiento de las fracturas se trata típicamente con reducción (realineación de los huesos o fragmentos de hueso por la manipulación), que por lo general requiere analgesia y/o sedación. Las excepciones incluyen algunas fracturas en niños en los que la remodelación con el tiempo puede corregir deformidades importantes.

Las luxaciones se reducen.

La reducción cerrada (por manipulación, sin incisión de la piel) se realiza cuando es posible; de lo contrario, se hace la reducción abierta (sin incisión cutánea).

La reducción cerrada de las fracturas suele realizarse con una escayola o yeso, aunque algunas luxaciones sólo necesitan una férula o cabestrillo.

La reducción abierta de las fracturas suele mantenerse mediante diversos materiales internos y/o externos. En la reducción abierta con fijación interna (RAFI), los fragmentos de fractura se alinean y se mantienen en su lugar mediante una combinación de clavos, tornillos y placas. La RAFI se indica cuando:

  • Las fracturas intraarticulares están desplazadas (para alinear con precisión la superficie articular)

  • La RAFI consigue mejores resultados que un tratamiento no quirúrgico para un tipo concreto de fractura

  • La reducción cerrada no fue efectiva

  • Las fracturas patológicas se producen en un hueso debilitado por el cáncer; tales huesos no sanan normalmente, y la RAFI reduce el dolor más rápidamente que otros tratamientos y hace posible la deambulación precoz.

  • La inmovilización prolongada no resulta deseable (necesaria para la cicatrización de la fractura) (p. ej., para fracturas de cadera o del eje femoral); la RAFI provee estabilidad estructural temprana, minimiza el dolor, y facilita la movilización

PRICE

Los pacientes con lesiones en las partes blandas, con o sin otras lesiones musculoesqueléticas, pueden beneficiarse con PRICE (protección, reposo, hielo, compresión, elevación), aunque esta práctica no está avalada por evidencia concluyente.

Protección ayuda a prevenir una lesión mayor. Puede consistir en limitar el uso de una parte lesionada, la aplicación de una férula o un yeso, o el uso de muletas.

El reposo puede prevenir la producción de una lesión adicional y acelera la cicatrización.

Hielo y compresión puede minimizar la hinchazón y el dolor. El hielo, que se emplea dentro de una bolsa de plástico o en una toalla, se aplica de forma intermitente durante las primeras 24-48 horas (durante 15-20 minutos con la mayor frecuencia posible) y reduce el edema y el dolor. La compresión puede realizarse mediante férula, vendas elásticas o, sobre todo en lesiones que causan edema grave, un vendaje de Jones compresivo. El vendaje de Jones tiene 4 capas; la primera (la más profunda) y la tercera son guata de algodón, y la segunda y la cuarta, vendas elásticas.

Elevar el miembro afectado por encima del corazón durante los 2 primeros días en una posición que proporcione una vía descendente ininterrumpida; tal posición permite que la gravedad drene el líquido del edema y reduce la hinchazón.

Pasadas 48 horas, la aplicación periódica de calor (p. ej., una manta eléctrica) durante 15-20 min puede aliviar el dolor y acelerar la curación.

Inmovilización

La inmovilización reduce el dolor y facilita la cicatrización al el agravamiento de la lesión y manteniendo los extremos de la fractura alineados. Deben inmovilizarse las articulaciones proximal y distal a la lesión.

La mayoría de las fracturas se inmovilizan durante semanas en un yeso (un dispositivo rígido circunferencial). Unas pocas fracturas estables, que cicatrizan rápidamente (p. ej., fracturas de muñeca en los niños) no se enyesan; la movilización temprana logra los mejores resultados.

Los esguinces de primer grado se inmovilizan brevemente; la movilización temprana es la mejor. Los esguinces de segundo grado leves suelen inmovilizarse unos días con una férula o un cabestrillo. Los esguinces de segundo grado graves y algunos de tercer grado y los desgarros tendinosos se inmovilizan días o semanas, a veces con una escayola o yeso. Muchos esguinces de tercer grado requieren cirugía; por lo general, la inmovilización es solo terapia adyuvante.

En general, se aplica una escayola o yeso en las fracturas o lesiones que requieren semanas de inmovilización. Es raro que se produzca un edema significativo debajo de dicha escayola o yeso que pueda contribuir al síndrome compartimental (ver Síndrome compartimental). Si los médicos sospechan de edema grave debajo del yeso, debe cortarse la escayola o yeso de extremo a extremo en su parte medial y lateral (bivalvo).

Los pacientes con escayola o yeso deben recibir las instrucciones por escrito, que incluyen las siguientes:

  • Mantener seco el yeso.

  • Nunca introducir objetos dentro.

  • Controlar los bordes y la piel alrededor de la escayola cada día e informar cualquier zona roja o inflamada.

  • Colocar apósitos en los bordes rugosos con tela adhesiva, una tela u otro material liviano para evitar que los bordes lesionen la piel.

  • Al descansar, colocar el yeso con cuidado, posiblemente usando una pequeña almohada o cojín, para evitar que comprima o socave la piel.

  • Elevar el yeso siempre que sea posible para controlar la inflamación.

  • Buscar atención médica de inmediato si el dolor persiste o el yeso se siente excesivamente apretado.

  • Buscar atención médica inmediata si se nota olor dentro de la escayola o yeso o se el paciente presenta fiebre, lo cual puede sugerir una infección

  • Buscar ayuda inmediata para el dolor que empeora progresivamente o cualquier nuevo entumecimiento o debilidad (ver Síndrome compartimental).

La buena higiene es importante.

Se puede utilizar una férula (ver figura La inmovilización articular como tratamiento agudo: algunas técnicas comunes.) para inmovilizar algunas lesiones estables, incluyendo facturas no demostradas, fracturas que cicatrizan rápidamente, esguinces y otras lesiones que requieran inmovilización durante varios Una férula es no circunferencial; por lo tanto, permite a los pacientes aplicar hielo y mover el miembro más que con el yeso. Además, la férula permite cierto grado de edema, de manera tal que no contribuye con el síndrome compartimental. Algunas lesiones que finalmente requieren de yeso se inmovilizan inicialmente con una férula hasta que la mayor parte del edema se resuelve.

La inmovilización articular como tratamiento agudo: algunas técnicas comunes.

El cabestrillo proporciona cierto grado de apoyo y limita la movilidad; puede ser útil para las lesiones que se ven afectados negativamente por la inmovilización completa (p. ej., por lesiones en el hombro, el cual, si es completamente inmovilizado, puede producir rápidamente una capsulitis adhesiva [hombro congelado]).

La venda (un trozo de tela o una correa) se puede utilizar con un cabestrillo para evitar que el brazo se balancee hacia afuera, especialmente por la noche. La venda se envuelve alrededor de la parte posterior y sobre la parte lesionada.

La inmovilización con reposo en cama, que es necesaria para algunas fracturas (p. ej., algunas fracturas vertebrales o pelvianas), puede causar problemas (p. ej., trombosis venosa profunda, infección urinaria, desmejoramiento muscular).

La inmovilización prolongada (> 3 a 4 semanas para adultos jóvenes) de una articulación puede causar rigidez, contracturas o retracciones y atrofia muscular. Estas complicaciones pueden evolucionar rápidamente y terminar siendo permanentes, en particular en ancianos. Algunas lesiones que cicatrizan rápidamente se tratan mejor reasumiendo el movimiento activo dentro de los primeros días o semanas; tal movilizacion temprana puede minimizar las contracturas y la atrofia muscular, y acelerar así la recuperación funcional.

Otros procedimientos

El reemplazo de la articulación (artroplastia) puede ser necesario, por lo general cuando las fracturas dañan seriamente el extremo superior del fémur o el húmero.

Injerto de hueso se puede hacer de inmediato si la brecha entre los fragmentos de hueso es demasiado grande. Se puede hacer más adelante, si la cicatrización se retrasa (unión retardada) o no se produce (falta de unión).

Geriatría

Las personas mayores están predispuestas a las lesiones musculoesqueléticas en general debido a lo siguiente:

  • La tendencia a caer frecuentemente (p. ej., por la pérdida de propiocepción relacionada con la edad , los efectos adversos de los fármacos sobre la propiocepción o reflejos posturales, hipotensión ortostática)

  • Reflejos de protección deteriorados durante caídas

Los ancianos están predispuestos a fracturas ya que la osteoporosis se vuelve más común con la edad.

Las fracturas relacionadas con la edad incluyen fracturas del radio distal, el húmero proximal, la pelvis y las vértebras.

Para cualquier lesión musculoesqueletica en las personas mayores, el objetivo del tratamiento es el retorno rápido a las actividades cotidianas en lugar de la restauración perfecta del alineamiento y la longitud de la extremidad.

Como la inmovilidad (la inmovilización articular o el reposo en cama) es más probable que tenga efectos adversos en ancianos, se está usando cada vez más la RAFE para tratar fracturas.

La inmovilización temprana (mediante RAEF) y la terapia física son esenciales para recuperar la función.

Los trastornos coexistentes (p. ej., artritis) pueden interferir con la recuperación.

Conceptos clave

  • Las lesiones que interrumpen el suministro arterial y el síndrome compartimental amenazan la viabilidad de las extremidades y en última instancia, pueden amenazar la vida.

  • Compruebe los ligamentos, los tendones y las lesiones musculares, así como fracturas (a veces parte de esta evaluación se difiere hasta que se descarta la fractura).

  • Examinar las articulaciones por encima y por debajo de la zona lesionada.

  • Considere la posibilidad de dolor referido, sobre todo si los hallazgos físicos son normales en una articulación que los pacientes identifican (p. ej., dolor de rodilla en pacientes con un deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral) como dolorosa.

  • Las radiografías no son necesarias para muchas lesiones de las extremidades distales (p. ej., la mayoría de las lesiones de los dedos 2 a 5, muchas lesiones punta de los dedos y los esguinces de tobillo).

  • Considere la RM (a veces CT) cuando las radiografías son normales, pero existe una sospecha clínica de una fractura (p. ej., en una persona mayor que tiene dolor en la cadera y no puede caminar después de una caída); la RM también se puede hacer para diagnosticar lesiones de tejidos blandos.

  • Tratar de inmediato lesiones asociadas graves, colocar una férula en las lesiones inestables, y, tan pronto como sea posible, tratar el dolor y reducir las luxaciones.

  • Inmovilizar lesiones inestables de inmediato; inmovilizar todas las lesiones que requieren reducción tan pronto como se reduzcan usando un yeso o una férula

  • Tratar a la mayoría de las lesiones de menor importancia con PRICE (por sus siglas en ingles; protección, reposo, hielo, compresión, elevación).

  • Proporcionar a los pacientes instrucciones explícitas escritas sobre el cuidado del yeso.

  • Cuando se trate de personas mayores, por lo general elegir el método que resulta en la movilización más temprana.

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