La congelación es la lesión debida al congelamiento del tejido. Las manifestaciones iniciales pueden ser engañosamente benignas. La piel puede tener un aspecto blanco o presentar ampollas, y está entumecida; el recalentamiento produce un dolor intenso. Puede producirse una gangrena. El tejido muy dañado puede autoamputarse. El tratamiento es el recalentamiento en agua caliente (37 a 40° C) y cuidados locales. Rara vez es necesaria la amputación quirúrgíca, pero la desición, con frecuencia guiada por los resultados de los estudios por la imagen, en general debe postergarse hasta la delimitación definitiva del tejido necrótico.
(Véase también Generalidades sobre las lesiones por frío).
Habitualmente, la congelación se produce en un ambiente frío extremo, en especial a altitudes elevadas, y se agrava con la hipotermia. Las zonas que se afectan con más frecuencia son las regiones distales de las extremidades y la piel expuesta.
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Se forman cristales de hielo en el interior de las células de los tejidos o entre ellas, lo cual escencialmente congela el tejido y produce la muerte celular. Las zonas no congeladas adyacentes están en riesgo debido a que la vasoconstricción local y la trombosis pueden causar lesión endotelial e isquemia. Con la reperfusión durante el recalentamiento se liberan citocinas inflamatorias (p. ej., tromboxanos, prostaglandinas) que empeoran la lesión tisular. La profundidad de la pérdida tisular depende de la duración y la profundidad de la congelación.
Referencia general
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Síntomas y signos de congelación
El área afectada está fría, dura, blanca, y entumecida. Cuando se calienta, la zona se cubre con máculas eritematosas, edematizadas y dolorosas. A las 4-6 horas aparecen ampollas, pero puede no evidenciarse toda la extensión de la lesión durante varios días.
Las ampollas llenas de suero claro indican lesión superficial, que cura sin pérdida tisular residual.
Las ampollas proximales llenas de sangre indican lesión profunda y probablemente pérdida tisular.
La congelación de tejido profundo produce una gangrena seca con una costa negra y dura sobre el tejido sano. La gangrena húmeda, que es gris, edematosa y blanda, es menos común. La gangrena húmeda caracteriza por la infección, no así la gangrena seca.
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El tejido muy dañado puede autoamputarse. Puede desarrollarse un síndrome compartimental. Todos los grados de congelación pueden producir crecimiento defectuoso de las uñas y síntomas neuropáticos a largo plazo: sensibilidad al frío, sudoración excesiva y entumecimiento (síntomas similares a los del síndrome de dolor regional complejo).
Diagnóstico de congelación
Evaluación clínica
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. Sin embargo, como muchas de las características tempranas de la congelación (p. ej., frío, entumecimiento, enrojecimiento o blanquecimiento, ampollas) también lo son de las lesiones frías sin congelación, la diferenciación entre ellas puede requerir observación hasta que aparezcan características más específicas (p. ej., costra negra).
Tratamiento de la congelación
Recalentamiento en agua caliente (37-39° C)
Medidas sintomáticas
Cudidado de las heridas locales
A veces, cirugía tardía
Atención prehospitalaria
En el campo, las extremidades que han sufrido congelación deben ser recalentadas sumergiendo totalmente la zona afectada en agua que se sienta caliente al tacto (37 a 39° C). Como el área está adormecida, el recalentamiento con una fuente no controlada de calor seco (p. ej., fuego, almohadilla térmica) plantea riesgos de quemaduras. El frotamiento puede lesionar aún más los tejidos y debe evitarse.
Cuanto más tiempo permanezca congelada una zona, mayor será el daño final. Sin embargo, no se recomienda descongelar los pies si el paciente debe caminar cierta distancia para recibir atención, porque el tejido descongelado es particularmente sensible a los traumatismos producidos al caminar, y si vuelven a congelarse se dañarán más que si se deja congelado. Si la descongelación se debe retrasar, la zona congelada se limpia suavemente, se seca y se protege con compresas estériles. Los pacientes reciben analgésicos, si están disponibles, y todo el cuerpo se mantiene caliente.
Cuidado intensivo
Una vez en el hospital, se estabiliza la temperatura central y las extremidades se recalientan rápidamente en grandes contenedores de agua circulante mantenida a 37-39° C; de 15 a 30 minutos. Con frecuencia, la descongelación se termina de manera prematura porque el dolor puede ser intenso durante el recalentamiento. Pueden usarse analgésicos parenterales, incluyendo opiáceos.
Se indica a los pacientes que muevan suavemente la parte afectada durante la descongelación. Las ampollas grandes llenas de líquido claro se dejan intactas o se aspiran usando una técnica estéril. Las ampollas hemorrágicas se dejan intactas para evitar la desecación secundaria de las capas dérmicas profundas. Las vesículas rotas se desbridan. Si no se detecta perfusión después de la descongelación, se debe considerar la administración de papaverina (un vasodilatador), nicardipina o nitroglicerina. Si el flujo sigue ausente, se puede considerar terapia trombolítica (fibrinolítica) intraarterial o intravenosa (1). Este tratamiento debe seguirse con 1 mg/kg de enoxaparina por vía subcutánea 2 veces al día durante 14 días.
Probablemente sean útiles las medidas antiinflamatorias (p. ej., aloe vera tópico cada 6 horas e ibuprofeno 400-600 mg por vía oral cada 8 horas). Las zonas afectadas se dejan abiertas y expuestas al aire caliente, y las extremidades se elevan para reducir el edema. No se ha desmostrado que los anticoagulantes, los dextranos de bajo peso molecular intravenosos o los vasodilatadores intraarteriales (p. ej., reserpina, tolazolina) produzcan ningún beneficio clínico. Fenoxibenzamina, un alfa-bloqueante de acción prolongada, en una dosis de 10 a 60 mg por vía oral 1 vez al día teóricamente puede reducir el vasoespasmo y mejorar el flujo sanguíneo. Para las lesiones graves que se presentan dentro de las 48 horas, se debe considerar la infusión de un análogo de prostaciclina como el iloprost.
La prevención de la infección es fundamental; se debe considerar la profilaxis antiestreptocócica (p. ej., con penicilina), en especial si hay contaminación grave o lesión por aplastamiento. Si hay una gangrena húmeda, se usan antibióticos de amplio espectro. Si la vacunación no está actualizada, se administra toxoide tetánico. Si el daño tisular es grave, se controla la presión tisular (véase Síndrome compartimental: diagnóstico, Cómo medir la presión del compartimento en el antebrazo, y Cómo medir la presión del compartimento en la pierna).
Continuación del tratamiento
Es importante una nutrición adecuada para mantener la producción de calor metabólico. Antes de descongelar, se debe considerar el uso de ecografía Doppler para evaluar los pulsos y la apariencia del tejido.
Otros estudios de diagnóstico por imágenes incluyen gammagrafía con radionúclidos, RM, termografía con microondas y flujometría Doppler con láser para ayudar a evaluar la circulación, determinar la viabilidad tisular y, de esta manera, guiar el tratamiento. La RM, y en particular la angiorresonancia (ARM), puede establecer la línea de separación antes que aparezca la demarcación clínica y, de esta manera, hacer posible el desbridamiento quirúrgico más temprano o la amputación. Sin embargo, no está claro si la cirugía más temprana mejora la evolución a largo plazo. Habitualmente, la cirugía se posterga lo más posible porque la costra negra con frecuencia se desprende y deja al aire tejido viable. A los pacientes con congelación grave se les debe advertir que pueden ser necesarias muchas semanas de observación antes de que la delimitación y la extensión de la pérdida tisular sean evidentes.
Los baños de hidromasajes a 37° C 3 veces al día seguidos por secado suave, reposo y tiempo son el mejor tratamiento a largo plazo. No se conoce ningún tratamiento totalmente eficaz de los síntomas prolongados de la congelación (p. ej., entumecimiento, hipersensibilidad al frío), aunque la simpatectomía química o quirúrgica puede ser útil para los síntomas neuropáticos tardíos.
Referencia del tratamiento
1. Hickey S, Whitson A, Jones L, et al: Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. Journal of Burn Care & Research, 41:1, 2020.
Conceptos clave
La profundidad de la lesión es difícil de reconocer inicialmente, aunque las ampollas llenas de sangre indican daño más profundo.
Descongele el tejido congelado tan pronto como sea posible el uso de agua que es tolerablemente caliente al tacto (37 a 39° C); por lo general se requiere analgesia.
Evite descongelar y volver a congelar.
Mantenga las áreas afectadas al descubierto, limpio, seco y elevado.
El tejido negro puede representar un caparazón negro que se cae o gangrena que requiere amputación; la cirugía puede demorarse hasta que la delimitación sea clara.
Los síntomas neuropáticos (p. ej., sensibilidad al frío, entumecimiento) pueden persistir indefinidamente.
