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Generalidades de los traumatismos torácicos

Por Thomas G. Weiser, MD, MPH, Assistant Professor, Department of Surgery, Section of Trauma & Critical Care, Stanford University School of Medicine

Información:
para pacientes

Los traumatismos torácicos causan alrededor del 25% de las muertes traumáticas en los EE.UU.. Muchas lesiones en el pecho causan la muerte en los primeros minutos u horas después del trauma; que con frecuencia se pueden tratar en la habitación con medidas definitivas o contemporizadores que no requieren entrenamiento quirúrgico avanzado.

Etiología

Las lesiones torácicas pueden ser resultado de un traumatismo cerrado o penetrante. Las lesiones de tórax más importantes son las siguientes:

Muchos pacientes tienen hemotórax y neumotórax simultáneo (hemoneumotórax).

Las lesiones óseas son comunes, normalmente implican las costillas (ver Fracturas costales) y la clavícula (ver Fracturas de clavícula), pero pueden ocurrir fracturas de esternón y escápula. El esófago y el diafragma (ver Revisión de los traumatismos abdominales) también puede ser dañados por un traumatismo torácico. Debido a que el diafragma puede estar tan alto como la línea del pezón durante la exhalación, trauma en el pecho penetrar en o por debajo del nivel del pezón también puede causar lesiones intra-abdominales.

Fisiopatología

La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce porque las lesiones interfieren con la respiración, la circulación, o ambos.

La respiración puede verse comprometida por

  • El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias

  • Mecanismos alterados de la respiración

Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen contusión pulmonar y la interrupción traqueobronquial. Las lesiones que alteran la mecánica de la respiración incluyen hemotórax, neumotórax y tórax inestable. La lesión del pulmón, árbol traqueobronquial, o rara vez esófago puede entrar aire en los tejidos blandos del tórax y / o el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino (neumomediastino). Este aire en sí rara vez tiene consecuencia fisiológica significativa; la lesión subyacente es el problema. El neumotórax a tensión afecta la respiración, así como la circulación.

La circulación puede hallarse deteriorada por

  • Sangrado

  • Disminución del retorno venoso

  • Lesión cardíaca directa

Sangrado, como ocurre en el hemotórax, puede ser masiva, provocando una descarga (respiración también se ve perjudicada si hemotórax es grande). La disminución del retorno venoso dificulta el llenado cardíaco, causando hipotensión. La disminución del retorno venoso puede ocurrir debido a un aumento de la presión intratorácica en neumotórax a tensión o aumento de la presión intrapericárdica de taponamiento cardíaco. insuficiencia cardiaca y / o anomalías en la conducción puede resultara partir de lesión cardiaca contundente que daña el miocardio o las válvulas del corazón.

Complicaciones

Debido a las lesiones de la pared torácica que suele tornar la respiración muy dolorosa, los pacientes a menudo limitan la inspiración (entablillado). Una complicación común de la férula es la atelectasia, que puede llevar a la hipoxemia, neumonía, o ambos.

Los pacientes tratados con tubo de toracostomía, sobre todo si la hemotórax se drena de forma incompleta, pueden desarrollar una infección purulenta intratorácica (empiema).

Signos y síntomas

Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared torácica se lesiona, y en ocasiones la falta de aliento.

Los hallazgos más comunes incluyen dolor de pecho, equimosis, y dificultad respiratoria; hipotensión o shock pueden estar presentes.

La distensión venosa puede ocurrir en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco si los pacientes tienen suficiente volumen intravascular.

La disminución de los ruidos respiratorios pueden resultar a partir de neumotórax o hemotórax; percusión sobre las zonas afectadas es leve con hemotórax e hiperresonante con neumotórax.

La tráquea puede desviarse lejos del lado de un neumotórax a tensión.

En el tórax inestable, un segmento de la pared torácica se mueve paradójicamente, es decir, en la dirección opuesta de el resto de la pared torácica (hacia el exterior durante la respiración y hacia adentro durante la inspiración); el segmento inestable a menudo palpable (ver Tórax inestable).

El enfisema subcutáneo causa un crepitar o contracción a la palpación. Los hallazgos pueden ser localizados en un área pequeña o implican una gran porción de la pared torácica y / o se extienden hasta el cuello. Muy a menudo, el neumotórax es la causa; cuando es extensa, se debe considerar una lesión en el árbol traqueobronquial o vía aérea superior. El aire en el mediastino puede producir una característica sincrónica crujido con los latidos del corazón (signo de Hamman o Hamman crunch). Hamman signo sugiere neumomediastino y lesiones del árbol traqueobronquial menudo o, raramente, lesión esofágica.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Radiografía de tórax

  • A veces, otros estudios por imágenes (p. ej., TC, ecografía, estudios de imágen aorticos)

Evaluación clínica

Cinco condiciones inmediatamente mortales y rápidamente corregibles:

  • Hemotórax masivo

  • Neumotórax a tensión o hipertensivo

  • Neumotórax abierto

  • tórax inestable

  • pericárdico o taponamiento

El diagnóstico y el tratamiento comienzan durante la valoración primaria (ver Abordaje del paciente traumatizado) Y se basan en primer lugar en los hallazgos clínicos. La profundidad y la simetría de la pared excursión torácica son evaluados, los pulmones se auscultan, y la pared torácica entera y el cuello son inspeccionados y palpados. Los pacientes en dificultad respiratoria deben ser monitoreados con evaluaciones seriadas de estado clínico y de oxigenación, más ventilación (p. ej., con la oximetría de pulso, GSA, capnometría si intubado).

Las heridas torácicas penetrantes no deben probarse. Sin embargo, su ubicación ayuda a predecir el riesgo de lesiones. Las heridas de alto riesgo son aquellas mediales a los pezones o escápulas y las que atraviesan el pecho de lado a lado (es decir, que entran y salen de un hemitórax la otra). Tales heridas pueden lesionar el hilio o los grandes vasos sanguíneos, el corazón, el árbol traqueobronquial, o raramente el esófago.

Los pacientes con síntomas de obstrucción de aerovías parcial o completa tras un traumatismo cerrado debe ser intubado inmediatamente para controlar la vía aérea.

En los pacientes con dificultad respiratoria, entre las lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria se incluyen las siguientes:

  • Neumotórax a tensión o hipertensivo

  • Neumotórax abierto

  • Hemoptisis masiva

  • Tórax inestable

Hay un enfoque simplificado y rápido para ayudar a diferenciar estas lesiones (ver figura Una evaluación simple, rápida de los pacientes con traumatismo torácico y dificultad respiratoria durante la valoración primaria.).

Una evaluación simple, rápida de los pacientes con traumatismo torácico y dificultad respiratoria durante la valoración primaria.

En los pacientes con traumatismo torácico y alteración de la circulación (signos de shock), las lesiones graves a tener en cuenta durante la evaluación primaria incluyen las siguientes:

  • Hemotórax masivo

  • Neumotórax a tensión o hipertensivo

  • Taponamiento cardíaco

Otras lesiones torácicas (p. ej., lesión cardiaca contundente, interrupción aórtica) pueden causar shock pero no se trata durante la valoración primaria. Enfoques simplificados y rápidos pueden ayudar a diferenciar entre las causas rápidamente corregibles de shock debido a lesiones en el pecho (ver figura Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria.). Sin embargo, la hemorragia se debe excluir en todos los pacientes con shock después de un trauma importante, independientemente de si se identifica una lesión en el pecho que podrían causar un shock.

Una evaluación simple, rápida de las lesiones pulmonares en pacientes con shock durante la valoración primaria.

* La hemorragia se debe excluir en todos los pacientes que están en estado de shock después de un trauma importante, independientemente de si se identifica una lesión en el pecho que podrían causar shock

La distensión de la vena del cuello puede estar ausente en pacientes con shock hipovolémico.

Tratamiento de lesiones que afectan a las vías respiratorias, la respiración o la circulación se inicia durante la valoración primaria. Después de la evaluación primaria, los pacientes son evaluados clínicamente con más detalle para otras lesiones en el pecho severas, así como manifestaciones menos graves de las lesiones consideradas durante la evaluación primaria.

Estudios de diagnóstico por la imagen

En general, se realizan estudios por imágenes en pacientes con traumatismo torácico significativo. Virtualmente siempre se realiza la radiografía de tórax. Los resultados son por lo general de diagnóstico de ciertas lesiones (p. ej., neumotórax, hemotórax, moderada o severa contusión pulmonar, fractura de clavícula, algunas fracturas costales) y sugerente para otros (p. ej., la interrupción aórtica, rotura diafragmática). Sin embargo, los hallazgos pueden evolucionar con las horas (p. ej., en la contusión pulmonar y la lesión diafragmática). Radiografías simples de la escápula o el esternón a veces se realizan cuando hay sensibilidad en esas estructuras.

En los centros de trauma, la ecografía del corazón se realiza normalmente durante la fase de reanimación para buscar taponamiento pericárdico; algunos neumotórax también puede ser visto.

La TC de tórax se suele hacer cuando se sospecha una lesión aórtica (ver Rotura aórtica (traumática)) Y para diagnosticar pequeños neumotórax, fracturas esternales o mediastinal (p. ej., corazón, esófago, bronquios) lesiones; también se identificarán lesiones de la columna torácica.

Otras pruebas para la lesión aórtica incluyen aortografía y la ecocardiografía transesofágica.

Pruebas de laboratorio y otras complementarias

A menudo se obtiene un hemograma completo, pero es principalmente útil como base de referencia para la detección de la hemorragia en curso. Resultados de la GSA ayudan a monitorear pacientes con hipoxia o dificultad respiratoria. Los marcadores cardíacos (p. ej., troponina, CPK-MB) pueden contribuir a descartar una lesión cardíaca cerrada.

El ECG se indicza normalmente por un traumatismo en el pecho que es grave o compatible con lesión cardiaca. Lesión cardíaca puede causar arritmia, trastornos de la conducción, alteraciones del segmento ST, o una combinación.

Tratamiento

  • Tratamiento paliativo

  • Tratamiento de lesiones específicas

Las lesiones potencialmente mortales son tratados inmediatamente en la cabecera en el momento del diagnóstico:

  • Si se sospecha un neumotórax a tensión, se realiza la descompresión torácica con aguja.

  • Dificultad respiratoria o shock y disminución del sonidos respiratorios: toracostomía de tubo (ver Toracostomía con tubo).

  • Shock con sospecha de taponamiento cardíaco: pericardiocentesis.

  • Sospecha de shock hipovolémico: reanimación con líquidos (ver Reanimación con líquidos intravenosos ).

Toracotomía de reanimación inmediata se puede considerar para las víctimas de trauma si el médico es competente en el procedimiento (ver Toracotomía) y el paciente tiene una de las siguientes indicaciones:

  • Lesión penetrante torácica con una necesidad de RCP < 15 min

  • Traumatismo penetrante no torácico con una necesidad de RCP de < 5 min

  • Traumatismo cerrado con una necesidad de RCP de < 10 min

  • TA sisólica persistente < 60 mm Hg por sospecha de taponamiento, hemorragia o embolia gaseosa cardíaca

Perlas y errores

  • En los pacientes de trauma con dificultad respiratoria o shock y sonidos de respiración disminuidos, la toracostomía de tubo se puede hacer antes de que se obtengan los estudios por imagen.

En ausencia de cualquiera de estos criterios, la toracotomía de resucitación está contraindicada debido a que el procedimiento tiene riesgos significativos (p. ej., la transmisión de enfermedades de transmisión sanguínea, daño a médico) y los costos.

El tratamiento específico está dirigido a la lesión. La terapia paliativa suele incluir analgésicos, complementado con terapia con O2 suplementario y a veces ventilación mecánica.

Recursos en este artículo