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Contusiones y laceraciones oculares

Por Kathryn Colby, MD, PhD, Professor and Chair, Department of Ophthalmology and Visual Science, The University of Chicago Medicine & Biological Sciences

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Las consecuencias de un traumatismo romo sobre el ojo varían desde lesiones palpebrales a lesiones orbitales.

Párpados

Las contusiones palpebrales (que producen los ojos morados) tienen una importancia más estética que clínica, aunque a veces algunas lesiones corneanas pueden acompañarlas y no deben ser pasadas por alto. Las contusiones no complicadas se tratan con hielo para reducir la inflamación durante las primeras 24 a 48 h, seguido por compresas calientes que facilitan la absorción del hematoma.

Las laceraciones palpebrales menores que no afectan el borde del párpado o la placa tarsal pueden repararse con nailon (o, en los niños, catgut normal) de 6-0 a 7-0. Lo mejor es que un cirujano oftalmológico repare las laceraciones del borde palpebral para garantizar una aposición exacta y evitar la aparición de una muesca en el contorno. Las laceraciones palpebrales complicadas que incluyen las de la porción medial del párpado inferior (afectando, posiblemente, el canalículo lagrimal), las laceraciones que atraviesan todo el espesor y las que exponen la grasa orbitaria o afectan a la placa tarsal, también deben ser reparadas por un cirujano oftalmológico.

Globo ocular

El traumatismo puede causar lo siguiente:

  • Hemorragia conjuntival, en la cámara anterior y en el humor vítreo

  • Hemorragia, edema o desprendimiento de retina (ver Desprendimiento de retina)

  • Laceraciones del iris

  • Cataratas

  • Desprendimiento del cristalino

  • Glaucoma

  • Rotura del globo (laceración)

La evaluación puede ser difícil cuando existen laceraciones o edema masivo del párpado. A pesar de ello, a menos que la necesidad de cirugía ocular inmediata sea obvia (para lo cual se requiere la evaluación de un oftalmólogo tan pronto como sea posible), se abre el párpado, teniendo cuidado de no ejercer presión sobre el globo, y se realiza un examen tan completo como sea posible. Como mínimo, debe registrarse lo siguiente:

  • Agudeza visual (ver Evaluación de la agudeza visual)

  • Forma de la pupila y respuestas pupilares

  • Movimientos extraoculares

  • La profundidad o hemorragia de la cámara anterior

  • Presencia del reflejo rojo

El uso de un analgésico o un ansiolítico facilita el examenn. La utilización suave y cuidadosa de separadores palpebrales o de un espéculo palpebral facilita la apertura de los párpados. Si no se encuentra disponible un instrumento comercial, los párpados pueden separarse con separadores improvisados modelados abriendo un clip hasta lograr una forma de S, luego doblando los extremos con forma de U hasta los 180°. La laceración del globo ocular debe sospecharse ante:

  • Una laceración visible corneana o de la esclerótica.

  • Pérdida del humor acuoso (signo de Seidel positivo)

  • La cámara anterior es muy poca profunda (p. ej., haciendo que la córnea parezca tener pliegues) o muy profunda (debido a la rotura posterior de la lente).

  • La pupila es irregular.

Si se sospecha una laceración del globo ocular, las medidas que pueden tomarse antes de que un oftalmólogo esté disponible son aplicar un escudo protector (ver Abrasiones corneanas y cuerpos extraños : Tratamiento) y combatir la posible infección con antimicóticos sistémicos como para los cuerpos extraños intraoculares (ver Cuerpos extraños intraoculares). Se deben evitar los antibióticos tópicos. Vomitar puede aumentar la presión intraocular (PIO) y contribuir con la extravasación de los contenidos oculares, y este reflejo se suprime usando antieméticos en la medida de lo necesario. Como la contaminación micótica de las heridas abiertas es peligrosa, los corticoides están contraindicados hasta su cierre quirúrgico. Está indicada la profilaxis contra el tétanos después de las lesiones expuestas del globo. Muy rara vez, después de la laceración del globo el ojo contralateral no lesionado comienza a inflamarse (oftalmia simpática —ver Oftalmía simpática) y puede perder la visión al punto de la ceguera a menos que se trate. El mecanismo es una reacción autoinmunitaria; las gotas de corticoides pueden prevenir el proceso y pueden ser recetadas por un oftalmólogo.

Hipema (hemorragia en la cámara anterior)

El hipema suele ser seguida por una hemorragia recurrente, glaucoma y tinción de la córnea con sangre, cualquiera de las cuales puede provocar la pérdida permanente de visión. Los síntomas son los asociados con las lesiones, a menos que el hipema sea suficientemente grande para obstruir la visión. Típicamente, la inspección directa revela la formación de capas de sangre o la presencia de un coágulo en la cámara anterior. Las capas se ven como un nivel de sangre con menisco en la parte declive (en general inferior) de la cámara anterior. El microhipema, una forma menos grave, puede ser detectable mediante inspección directa como una zona oscura o difusa de la cámara anterior o mediante examen con la lámpara de hendidura, y se ven los eritrocitos en suspensión.

Un oftalmólogo debe atender al paciente lo más pronto posible. El paciente se coloca en reposo en la cama con la cabeza elevada 30 a 45º y se coloca un protector ocular para proteger el ojo de un traumatismo adicional (ver Abrasiones corneanas y cuerpos extraños). Los pacientes con un riesgo elevado de hemorragia recurrente (p. ej., los que tienen hipemas grandes, diatesis hemorrágicas, quienes utilizan anticoagulantes o tienen anemia de células falciformes), quierens tienen una PIO díficil de controlar o los que es probable que no cumplan con el tratamiento, pueden ser hospitalizados. Está contraindicado utilizar AINE orales y tópicos porque contribuyen con la hemorragia recurrente.

La PIO puede aumentar de manera aguda (en horas, habitualmente en pacientes que tienen depranocitosis o rasgo falciforme) o meses o años más tarde. Por lo tanto, debe monitorizarse la PIO diariamente durante varios días y después periódicamente en las semanas y meses posteriores, y también si aparecen síntomas (p. ej., dolor en el ojo, disminución de la visión, náuseas, igual que un glaucoma agudo de ángulo cerrado). Si aumenta la presión, se administra timolol al 0,5% o brimonidina al 0,2 o al 0,15% 2 veces al día . La respuesta al tratamiento se determina por la presión, que se comprobará cada hora o 2 horas hasta que se controle o hasta que se demuestre una velocidad de reducción significativa; después, suele corroborarse 1 o 2 veces al día. Con frecuencia se administran gotas midriáticas (p. ej., escopolamina 0,25% 3 veces al día o atropina al 1% 3 veces al día durante 5 días) y corticoides tópicos (como acetato de prednisolona al 1%, 4 a 8 veces al día durante 2 a 3 semanas).

Si el sangrado es recurrente, debe consultarse con un oftalmólogo para tratamiento. La administración de ácido aminocaproico 50 a 100 mg/kg po q 4 h (no superior a 30 g/día) durante 5 días puede reducir el sangrado recurrente y medicamentos mióticos o midriáticos también debe ser dado. Rara vez, se produce una hemorragia recurrente con glaucoma secundario que requiere la evacuación quirúrgica de la sangre.

Fractura en estallido

La fractura en estallido se produce cuando un traumatismo romo obliga al contenido orbitario a salir a través de una de las porciones más frágiles de la pared orbitaria, habitualmente, el suelo. También pueden producirse fracturas en la zona medial y en el techo. Los síntomas incluyen visión doble, enoftalmos, desplazamiento inferior del globo, hipoestesias en la mejilla y el labio superior (debido a lesión del nervio infraorbitario) o enfisema subcutáneo. Puede haber epistaxis, edema de los párpados y equimosis. La mejor manera de establecer el diagnóstico es mediante la TC con cortes delgados a través de los huesos faciales. Si aparecen diplopía o un enoftalmos estéticamente inaceptable que persiste durante más de 2 semanas, está indicada la reparación quirúrgica. Se debe advertir a los pacientes que eviten sonarse la nariz para evitar la disección subcutánea del aire. El uso de un vasoconstrictor tópico durante 2 a 3 días puede aliviar la epistaxis.

Conceptos clave

  • Consulte a un oftalmólogo si una laceración de párpados es complicado (p. ej., a través del margen, tarso, o canalículo, provocando la ptosis, o exponiendo grasa orbitaria).

  • El traumatismo del globo puede causar laceraciones del iris, cataratas, luxación del cristalino, glaucoma, hemorragia vítrea, o daño retiniano (hemorragias, desprendimiento o edema).

  • Se sospecha de rotura de globo si un traumatismo resulta en una laceración corneal o escleral visible, pérdida de humor acuoso, una cámara anterior anormalmente superficial o profunda, o una pupila irregular.

  • Hipema, el mejor diagnostico es por examen lámpara de hendidura, requiere reposo en cama con elevación de la cabeza a los 30 a 45 ° y un control estricto de la presión intraocular.

  • Derivar a los pacientes para la reparación quirúrgica de las fracturas por estallido que causan > 2 semanas de diplopía o enoftalmos inaceptables.

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