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Reflujo vesicoureteral

Por Ronald Rabinowitz, MD, Professor of Urology and Pediatrics;Chief of Pediatric Urology, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Strong Memorial and Rochester General Hospitals ; Jimena Cubillos, MD, Assistant Professor of Urology and Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Información:
para pacientes

El reflujo vesicoureteral (RVU) es el retroceso de orina de la vejiga al uréter y el sistema colector.

Etiología

La mayoría de las veces, el RVU se debe a una anomalía congénita del desarrollo de la unión vesicoureteral. El desarrollo incompleto del túnel ureteral intramural impide la formación del mecanismo de colgajo valvular normal en la unión vesicoureteral, lo que permite el reflujo de orina de la vejiga hacia el uréter y la pelvis renal. Puede haber reflujo aun cuando el túnel es suficiente en condiciones normales si la presión intravesical aumenta debido a una obstrucción del tracto de salida de la vejiga o a una micción disfuncional. Una micción disfuncional incluye micción infrecuente, estreñimiento, o ambos, lo que puede prolongar la resolución del RVU.

Fisiopatología

El reflujo de orina de la vejiga al uréter puede lesionar la vía urinaria superior por infección bacteriana y, en ocasiones, por aumento de la presión hidrostática. Las bacterias de la vía urinaria inferior pueden transmitirse fácilmente por reflujo a las vías urinarias superiores, lo que causa infección parenquimatosa recurrente con posible formación de cicatrices. La cicatrización renal con el tiempo puede causar hipertensión y a veces disfunción renal. El RVU es una causa frecuente de infecciones urinarias en niños; alrededor del 30-40% de los lactantes y niños pequeños con infecciones urinarias tiene RVU.

Signos y síntomas

Los niños por lo general se presentan con una historia de hidronefrosis fetal o con una infección del tracto urinario o como parte de un estudio en hermanos. En raras ocasiones, los niños se presentan con hipertensión, que es más comúnmente una consecuencia a largo plazo de cicatrices renales. Los niños con infección de vías urinarias pueden tener fiebre, dolor abdominal o dolor en el flanco, disuria, frecuencia, urgencia, pérdida accidental de orina, o rara vez hematuria.

Diagnóstico

  • Ecografía

  • Cistouretrografía miccional (CUGM)

  • En ocasiones, gammagrafía

Se realiza análisis de orina y cultivo para detectar infección. En los lactantes y niños de corta edad, se requiere una muestra obtenida por sonda vesical.

La evaluación incluye ecografía de los riñones, los uréteres y la vejiga antes y después de la micción, y luego CUGM fluoroscópica. La ecografía renal se utiliza para evaluar el tamaño de los riñones, la presencia de hidronefrosis, y de cicatrización. La CUGM se utiliza para diagnosticar RVU y evaluar otras anomalías de la vejiga. Puede recurrirse a la cistografía isotópica para controlar el reflujo. El compromiso de la corteza renal por infección aguda o cicatrización se diagnostica mejor mediante gammagrafía con succímero (ácido dimercaptosuccínico) cuando está indicada. Los estudios urodinámicos, cuando son apropiados, pueden mostrar la presión intravesical elevada.

Los hallazgos de reflujo en la CUGM se clasifican en una escala de I a V (véase Grados de reflujo vesicoureteral*). El grado de reflujo puede estar influenciado por la capacidad vesical y la dinámica vesical.

  • Leve: grados I y II

  • Moderado: grado III

  • Grave: grados IV y V

Tratamiento

  • En ocasiones, profilaxis antibiótica

  • En ocasiones, inyección de un agente formador de volumen o reimplante ureteral

El RVU leve a moderado a menudo se resuelve espontáneamente en meses a varios años. Es muy importante evitar las infecciones en los niños. Anteriormente, los niños con RVU leve a moderado recibían profilaxis antibacteriana a diario, pero actualmente no hay consenso sobre esta práctica. La mayoría de los urólogos pediátricos recomiendan antibióticos para RVU grave en todas las edades y para los grados de RVU II a V en niños <2 años. No obstante, la American Academy of Pediatrics (AAP, Academia Estadounidense de Pediatría) no recomienda la profilaxis en niños con RVU grados I a IV. Existen múltiples recomendaciones de antibióticos en base a la edad y el peso, pero, por lo general, se les da trimetoprima/sulfametoxazol al acostarse, nitrofurantoína a la hora de la cena, o cefalexina dos veces al día.

El reflujo grave acompañado de presiones intravesicales altas se trata con fármacos anticolinérgicos (p. ej., oxibutinina, succinato de solifenacina) y rara vez cirugía (como la toxina botulínica o la ampliación vesical). Los pacientes con disfunción del intestino y la vejiga se benefician del tratamiento con modificación conductual, con biorretroalimentación o sin ella.

El reflujo sintomático (infecciones recurrentes, alteración del crecimiento renal, cicatrización renal) se trata mediante la inyección endoscópica de un agente formador de volumen (p. ej., dextranómero/ácido hialurónico) o mediante reimplante ureteral.

Monitorización

Se realiza anamnesis, examen físico (incluyendo medición de la tensión arterial), estudios de laboratorio con análisis de orina y creatinina sérica, y estudios de imágenes usando CUGM y ecografía a intervalos regulares en función de la edad del niño y de la gravedad del reflujo y complicaciones asociadas. Por lo general, en niños < 2 años se realiza ecografía cada 4 a 6 meses (con más frecuencia en niños con nefropatía significativa visibles en la ecografía); en niños mayores se realiza ecografía cada 6 a 12 meses. La CUGM se repite cada 1 a 2 años (intervalos más largos para el RVU de grado superior, RVU bilateral o en niños mayores).

Además, en los niños que controlan esfínteres, se debe evaluar en cada visita la presencia de estreñimiento, micción infrecuente, incontinencia, urgencia urinaria y enuresis nocturna, que son síntomas comunes de disfunción de eliminación, y se tratan según sea necesario con modificación conductual o con medicamentos.

Conceptos clave

  • La mayoría de las veces, el RVU se debe a una anomalía congénita del desarrollo de la unión vesicoureteral.

  • El reflujo de la orina desde la vejiga al uréter puede causar una infección bacteriana del tracto urinario superior; alrededor de 30 a 40% de los lactantes y los niños pequeños con infección de vías urinarias tienen RVU.

  • Se diagnostica mediante CUGM.

  • Se debe monitorizar utilizando ecografía seriada y CUGM.

  • El RVU leve a moderado a menudo se resuelve espontáneamente, pero una enfermedad más grave puede requerir una intervención quirúrgica.

  • En los niños con RVU de reciente diagnóstico se administran antibióticos profilácticos en función de su evolución clínica.

  • En los niños que controlan esfínteres se debe evaluar la presencia de signos de eliminación disfuncional y tratarlos adecuadamente.