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Nutrición en lactantes

Por Deborah M. Consolini, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Staff Physician, Diagnostic Referral Division, Jefferson Medical College;Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

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Si el parto no fue complicado y el recién nacido está alerta y saludable, se lo puede dejar con la madre para que lo alimente de inmediato. La lactancia materna exitosa aumenta si se pone al recién nacido al pecho lo antes posible después del parto. Es frecuente que los neonato regurgiten moco después de amamantar (porque el músculo liso gastroesofágico es débil), pero esta conducta debe remitir en 48 horas. Si el recién nacido sigue regurgitando moco o vomita después de 48 horas, o si el vómito es bilioso, debe efectuarse una evaluación completa del tubo digestivo alto y el aparato respiratorio para detectar anomalías digestivas congénitas (ver Anomalías digestivas congénitas).

Los requerimientos diarios de líquidos y calorías son proporcionalmente mayores en los recién nacidos y los lactantes que en los niños mayores y los adultos ( Requerimientos de calorías a diferentes edades*). Los requerimientos relativos de proteínas y calorías (g o kcal/kg de peso corporal) declinan progresivamente desde el final de la lactancia hasta la adolescencia ( Ingesta diaria recomendada* para algunos macronutrientes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine of the National Academies), pero aumentan los requerimientos absolutos. Por ejemplo, los requerimientos de proteínas disminuyen de 1,2 g/kg por día al año a 0,9 g/kg por día a los 18 años, y los requerimientos relativos medios de calorías disminuyen de 100 kcal/kg al año a 40 kcal/kg en la adolescencia tardía. Por lo general, las recomendaciones nutricionales no están basadas en la evidencia. Los requerimientos de vitaminas dependen de la fuente de alimentación (p. ej., la leche materna vs fórmula infantil estándar), factores de la dieta materna, y la ingesta diaria.

Requerimientos de calorías a diferentes edades*

Edad

Requirimiento

kcal/lb por día

kcal/kg por día

< 6 meses

50–55

110–120

1 año

45

95–100

15 años

20

44

*Cuando las proteínas y las calorías provienen de la leche materna que es completamente digerida y absorbida, los requerimientos entre los 3 y 9 meses pueden ser más bajos.

Problemas alimentarios

Las variaciones menores de la ingesta alimetaria diaria son frecuentes y, aunque suelen preocupar a los padres, sólo requieren que se los tranquilice y asesore, a menos que haya signos de enfermedad o cambios de los parámetros de crecimiento, en particular el peso (los cambios del percentil del niño en gráficos de crecimiento estándar son más significativos que los cambios absolutos).

En la primera semana, la pérdida de > 5 al 7% del peso de nacimiento indica desnutrición. Debe recuperarse el peso de nacimiento a las 2 semanas, y se prevé un aumento ulterior de alrededor de 20-30 g/día (1 oz/día) durante los primeros meses. Los lactantes deben duplicar su peso de nacimiento alrededor de los 6 meses.

LACTANCIA MATERNA

La leche materna es la nutrición de elección. La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda la lactancia materna durante un mínimo de 6 meses e introducción de alimentos sólidos apropiados de los 6 meses a 1 año. Más allá del año, la lactancia materna continúa mientras el lactante y la madre lo deseen, aunque después del año debe complementar una dieta total de alimentos sólidos y líquidos. Para fomentar la lactancia materna, los médicos deben iniciar las charlas antes del parto y mencionar las múltiples ventajas:

  • Para el niño: ventajas nutricionales y cognitivas, y protección contra las infecciones, las alergias, la obesidad, la enfermedad de Crohn y la diabetes

  • Para la madre: menor fertilidad durante la lactancia, recuperación más rápida del estado preparto normal (p. ej., involución uterina, pérdida de peso), y protección contra la oteoporosis, la obesidad y los cánceres de mama premenopáusicos

La producción de leche está totalmente establecida en las primíparas a las 72-96 horas, y en menos tiempo en las multíparas. La primera leche producida es el calostro, un líquido amarillo claro hipercalórico e hiperproteico, que es inmunoprotector porque es rico en anticuerpos, linfocitos y macrófagos; el calostro también estimula la eliminación de meconio. La leche materna posterior tiene las siguientes características:

  • Tiene alto contenido de lactosa, que aporta una fuente de energía compatible con las enzimas neonatales

  • Contiene grandes concentraciones de vitamina E, un antioxidante importante que puede ayudar a prevenir la anemia al aumentar la vida de los eritrocitos

  • Presenta un cociente Ca:P de 2:1, que evita la tetania por deficiencia de Ca

  • Modifica favorablemente el pH de la materia fecal y la flora intestinal, lo que protege contra la diarrea bacteriana

  • Transfiere anticuerpos protectores de la madre al hijo

  • Contiente colesterol y taurina, que son importantes para el crecimiento encefálico, independientemente de la dieta de la madre

  • Es una fuente natural de ácidos grasos ω-3 y ω-6

Se considera que estos ácidos grasos y sus derivados poliinsaturados de cadena muy larga (LC-PUFAS, long-chain polyunsaturated derivatives), ácido araquidónico (ARA) y ácido docosahexaenoico (DHA), contribuyen a los mejores resultados visuales y cognitivos de los lactantes alimentados a pecho respecto de los alimentados con biberón. La mayoría de las fórmulas comerciales están complementados con ARA y DHA para asemejarse más a la leche materna y reducir estas diferencias potenciales de desarrollo.

Si la dieta de la madre es suficientemente diversa, no se requiere ningún suplemento dietético ni vitamínico para la madre ni para su hijo amamantado. Sin embargo, para prevenir el raquitismo por deficiencia de vitamina D, se administran 200 unidades de vitamina D una vez/día a partir de los dos primeros meses a todos los lactantes que son amamantados exclusivamente. Los lactantes prematuros y de piel oscura y aquellos con limitada exposición a la luz solar (residencia en climas septentrionales) presentan un riesgo especial de deficiencia de vitamina D. Después de 6 meses, los lactantes amamantados de hogares donde el agua no tiene la concentración adecuada de fluoruros (suplementado o natural) deben recibir gotas de fluoruro. Los médicos pueden consultar la información acerca del contenido de fluoruro con un odontólogo local o el departamento de salud.

Los lactantes < 6 meses no deben recibir agua adicional debido al riesgo de hiponatremia.

Técnica de la lactancia materna

La madre debe adoptar la posición que le resulte más cómoda y relajada, y debe sostener el pecho con la mano para asegurarse de que esté centrado en la boca del lactante, lo que minimiza cualquier dolor. Debe estimularse con el pezón el centro del labio inferior del lactante, de manera que éste oriente y abra bien la boca. Debe intentarse que el lactante abarque con la boca la mayor cantidad posible de la mama y la aréola, con los labios a 2,5-4 cm de la base del pezón. Entonces, la lengua del lactante comprime el pezón contra el paladar duro. Inicialmente, el reflejo de bajada de la leche tarda por lo menos 2 minutos en producirse. El volumen de leche aumenta a medida que el lactante crece y se incrementa la estimulación por succión. Por lo general, el lactante determina la duración de la alimentación. Algunas madres requieren un sacaleche para aumentar o mantener la producción de leche; en la mayoría de las madres, un total de 90 min/día de bombeo mamario dividido en 6-8 sesiones produce leche suficiente para un lactante que no se amamanta en forma directa.

El lactante debe mamar de un pecho hasta que éste se ablande y la succión se enlentezca o se detenga. En ese momento, la madre puede interrumpir la succión con el dedo antes de cambiar al niño al otro pecho. En los primeros días de vida, los lactantes pueden mamar de un solo lado; en este caso, deben alternarse los lados en cada alimentación. Si el lactante tiende a dormirse antes de terminar de mamar, la madre puede retirarlo cuando disminuye la succión, hacerlo eructar y cambiarlo al otro lado. Este cambio mantiene despierto al lactante para alimentarse y estimula la producción de leche de ambas mamas.

Se debe recomendar a las madres que alimenten a sus hijos a demanda o cada hora y media a 3 horas (8-12 tomas/día), una frecuencia que disminuye gradualmente con el tiempo; algunos recién nacidos < 2.500 g pueden necesitar alimentarse de manera aún más frecuente para prevenir la hipoglucemia. En los primeros días, a veces es preciso despertar y estimular a los recién nacidos; no debe permitirse que los lactantes pequeños y los de pretérmino duerman durante períodos prolongados a la noche. Los lactantes grandes de término que se alimentan bien (lo que se manifiesta por el patrón evacuatorio) pueden dormir más. Por último, un horario que permita que los bebés duerman lo más posible durante la noche suele ser lo mejor tanto para ellos como para la familia.

Las madres que trabajan fuera del hogar pueden extraerse leche con un sacaleche para mantener la producción mientras están separadas de su hijo. La frecuencia varía, pero debe aproximarse al cronograma de alimentación del lactante. La leche materna extraída debe refrigerarse de inmediato si va a usarse dentro de las 48 horas y congelarse inmediatamente si va a ser utilizada después de las 48 horas. Hay que descartar la leche refrigerada que no se usó dentro de las 96 horas, porque el riesgo de contaminación bacteriana es alto. La leche congelada debe calentarse colocándola en agua caliente; no se recomienda utilizar microondas.

Complicaciones del lactante

La complicación fundamental es la alimentación insuficiente, que puede causar deshidratación e hiperbilirrubinemia (ver Hiperbilirrubinemia neonatal). Los factores de riesgo de alimentación insuficiente son lactantes pequeños o permaturos y madres primíparas, que se enferman o que tuvieron partos difíciles o cesáreas. Puede hacerse una evaluación aproximada de la adecuación alimentaria contando los pañales diarios. A los 5 días de vida, un recién nacido normal moja por lo menos 6 pañales/día y defeca por lo menos en 4 pañales/día; cifras más bajas sugieren deshidratación y nutrición insuficientes. Asimismo, las deposiciones deben haber cambiado de meconio oscuro, en el momento del nacimiento, a marrón claro y, después, a amarillo. El peso también es un parámetro razonable para el seguimiento (ver Problemas alimentarios); no alcanzar las pautas de crecimiento sugiere desnutrición. La agitación constante antes de las 6 semanas de edad (cuando pueden aparecer cólicos no relacionados con hambre ni sed) también puede indicar alimentación insuficiente. Debe sospecharse una deshidratación si el lactante presenta llanto débil o piel menos turgente; el letargo y la somnolencia son signos extremos de deshidratación y deben instar a investigar hipernatremia.

Complicaciones maternas

Las complicaciones maternas comunes son ingurgitación mamaria, grietas del pezón, obstrucción de los conductos, mastitis y ansiedad.

La ingurgitación mamaria, que se produce al principio de la lactancia y puede persistir 24-48 horas, puede minimizarse con la alimentación temprana y frecuente. Puede ser útil usar un sujetador cómodo las 24 horas, así como aplicar compresas frías después del amamantamiento y tomar un analgésico suave (p. ej., ibuprofeno). Inmediatamente antes del amamantamiento, las madres pueden tener que recurrir a masajes y compresas calientes, y expresión manual de la leche para permitir que el lactante pueda introducir la aréola edematosa en la boca. La expresión excesiva de leche entre las tomas favorece la ingurgitación, de manera que sólo debe realizarse la suficiente para aliviar las molestias.

En las grietas del pezón, debe controlarse la posición del lactante; a veces, éste retrae el labio y succiona, lo que irrita el pezón. La madre debe soltar el labio con el pulgar. Tras las tomas, puede exprimir un poco de leche y dejar que ésta se seque sobre los pezones. Después de amamantar, las compresas frías reducen la ingurgitación y suministran mayor alivio.

La obstrucción de los conductos se manifiesta por la aparición de bultos levemente dolorosos a la palpación en las mamas de mujeres que amamantan y que no presentan otros signos de enfermedad sistémica. La lactancia ininterrumpida garantiza el vaciamiento adecuado de la mama. Las compresas calientes y el masaje de la región afectada antes de amamantar puede ayudar aún más al vaciamiento. Asimismo, las mujeres pueden alternar la posición, porque distintas zonas de la mama se vacían mejor según la posición del lactante en el pecho. Un buen sujetador para lactancia es útil, porque los sujetadores comunes con aros de alambre o tiras constrictivas pueden contribuir con la estasis de la leche en zonas de compresión.

La mastitis es frecuente y se manifiesta por una zona cuneiforme dolorosa a la palpación, caliente y tumefacta en la mama. Es causada por ingurgitación, bloqueo u obstrucción de una región de la mama; puede haber infección secundaria, la mayoría de las veces por Staphylococcus aureus resistente a la penicilina y, con menor frecuencia, por especies de Streptococcus o Escherichia coli. En caso de infección, pueden aparecer fiebre 38,5°C, escalofríos y dolorimiento de tipo seudogripal. El diagnóstico se alcanza por la anamnesis y el examen físico. Los recuentos celulares (leucocitos > 106/mL) y los cultivos de leche materna (bacterias >103/mL) permiten distinguir la mastitis infecciosa de la no infecciosa. Si los síntomas son leves y tienen < 24 horas de evolución, puede ser suficiente el tratamiento conservador (extracción de la leche por amamantamiento o bombeo, compresas, analgésicos, un sujetador con soporte y reducción del estrés). Si los síntomas no disminuyen en 12-24 horas o si la mujer impresiona comprometida, deben iniciarse antibióticos que sean seguros para los lactantes amamantados y eficaces contra S. aureus (p. ej., dicloxacilina, cloxacilina o cefalexina 500 mg VO 4 veces al día); la duración del tratamiento es de 10 a 14 días. Cuando un caso no responde rápidametne a estas medidas o en caso de un absceso, debe considerarse la presencia de una cepa de S. aureus extrahospitalario resistente a la meticilina. Las complicaciones de postergar un tratamiento son la recurrencia y la formación de abscesos. Durante el tratamiento puede continuar la lactancia.

La ansiedad, la frustración y los sentimientos de inadecuación maternos pueden deberse a la falta de experiencia con la lactancia, a las dificultades mecánicas para sostener al bebé y hacer que se prenda al pecho y succione, al cansancio, a la dificultad para evaluar si la nutrición es adecuada y a los cambios fisiológicos posparto. Estos factores y emociones son las razones más frecuentes de interrupción de la lactancia materna. El seguimiento temprano con un pediatra o la consulta con un especialista en lactancia es útil y eficaz para prevenir la suspensión prematura de la lactancia.

Fármacos

Las madres que amamantan no deben tomar fármacos, si es posible. Cuando se requiere farmacoterapia, la madre debe evitar fármacos contraindicados y aquellos que inhiban la lactancia (p. ej., bromocriptina, levodopa, trazodona). La US National Library of Medicine (Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos) cuenta con una extensa base de datos sobre fármacos y lactancia materna en the Drugs and Lactation Database, que debe consultarse respecto del uso o exposición a fármacos o clases de fármacos específicos. Para algunos fármacos comunes contraindicados durante la lactancia, Algunos fármacos contraindicados en madres durante la lactancia.

Cuando es necesario el tratamiento farmacológico, debe usarse la alternativa conocida más segura; si es posible, la mayoría de los fármacos deben tomarse inmediatamente después de amamantar o antes del período de sueño más prolongado del lactante, aunque esta estrategia es menos útil en el caso de los recién nacidos que maman en forma frecuente y exclusiva. El conocimiento de los efectos adversos de la mayoría de los fármacos proviene de informes de casos y de estudios pequeños. La seguridad de algunos fármacos (p. ej., paracetamol, ibuprofeno, cefalosporinas, insulina) se ha determinado por investigación exhaustiva, pero otros se consideran seguros sólo porque no se han informado casos de efectos adversos. Los fármacos con una larga historia de uso suelen ser más seguros que los aquellosmás modernos, sobre los que hay pocos datos.

Algunos fármacos contraindicados en madres durante la lactancia

Clase de fármaco

Ejemplos

Preocupaciones generales y efectos específicos en lactantes

Anticoagulantes

Dicumarol

Warfarina

Pueden usarse con prudencia, pero en dosis muy altas pueden provocar hemorragias (la heparina no se excreta por leche)

Fármacos citotóxicos

Ciclofosfamida

Ciclosporina

Doxorrubicina

Metotrexato

Pueden interferir con el metabolismo celular de un lactante amamantado y causar posible inmunosupresión y neutropenia

Efecto desconocido sobre el crecimiento y asociación desconocida con carcinogénesis

Fármacos psicoactivos

Ansiolíticos, incluidas benzodiazepinas (alprazolam, diazepam, lorazepam, midazolam, prazepam, cuazepam, temazepam) y perfenazina

Antidepresivos (tricíclicos, ISRS, bupropión)

Antipsicóticos (clorpromazina, clorprotixeno, clozapina, haloperidol, mesoridazina, trifluoperazina)

Para la mayoría de los fármacos psicoactivos, efecto desconocido en los lactantes, pero como los fármacos y sus metabolitos aparecen en la leche materna y el plasma y los tejidos del lactante, posible alteración de la función a corto y largo plazo del SNC

Fluoxetina: ligada a cólicos, irritabilidad, trastornos de la alimentación y del sueño, aumento de peso lento

Clorpromazina: oosible somnolencia, letargo, declinación de las puntuaciones de desarrollo

Haloperidol: declinación de las puntuaciones de desarrollo

Fármacos individuales que se detectan en leche materna y plantean un riesgo teórico

Amiodarona

Posible hipotiroidismo

Cloranfenicol

Posible supresión de la médula ósea por idiosincrasia

Clofazimina

Posible transferencia de un alto porcentaje de la dosis materna

Posible aumento de la pigmentación de la piel

Corticoides

Las altas dosis maternas administradas durante semanas o meses pueden determinar altas concentraciones en la leche y pueden inhibir el crecimiento e interferir con la producción endógena de corticoides del lactante

Lamotrigina

Posibilidad de alcanzar concentraciones séricas terapéuticas en el lactante

Metoclopramida

Ninguno descrito

Metronidazol

Tinidazol

Mutágenos in vitro

Cuando la madre recibe una dosis única de 2 g, puede interrumpirse la lactancia durante 12–24 horas para permitir la excreción de la dosis

Seguro en lactantes de más de 6 meses

Sulfapiridina

Sulfisoxazol

Se requiere prudencia si los lactantes tienen ictericia o deficiencia de G6PD o están enfermos, estresados o son prematuros

Fármacos individuales que se detectan en la leche materia y conllevan un riesgo demostrado

Acebutolol

Hipotensión, bradicardia, taquipnea

Ácido aminosalicílico

Diarrea

Atenolol

Cianosis, bradicardia

Bromocriptina

Suprime la lactancia

Puede ser peligrosa para la madre

Aspirina (salicilatos)

Acidosis metabólica

Las dosis maternas altas y el uso sostenido pueden determinar concentraciones plasmáticas que aumentan el riesgo de hiperbilirrubinemia (los salicilatos compiten por los sitios de unión a la albúmina) y hemólisis solo en lactantes con deficiencia de G6PD que tienen < 1 mes

Clemastina

Somnolencia, irritabilidad, rechazo del alimento, llanto agudo, rigidez de nuca

Ergotamina

Vómitos, diarrea, convulsiones (con las dosis usadas en fármacos contra la migraña)

Estradiol

Hemorragia vaginal por deprivación

Yoduros

Yodo

Bocio

Litio

1/3 a 1/2 de la concentración sanguínea terapéutica en lactantes

Fenobarbital

Sedación, espasmos infantiles después del destete, metahemoglobinemia

Fenitoína

Metahemoglobinemia

Primidona

Sedación, problemas alimentarios

Sulfasalazina (salicilazosulfapiridina)

Diarrea sanguinolenta

Nitrofurantoína, sulfapiridina, sulfisoxazol

Hemólisis en lactantes con deficiencia de G6PD; segura en otros

Drogas de abuso*

Anfetamina

Irritabilidad, patrón de sueño inadecuado

Alcohol

Con < 1 g/kg diario, disminución del reflejo de eyección de la leche

Con grandes cantidades, somnolencia, diaforesis, sueño profundo, debilidad, disminución del crecimiento lineal, aumento de peso anormal del lactante

Cocaína

Intoxicación por cocaína: irritabilidad, vómitos, diarrea, temblor, convulsiones

Heroína

Temblores, inquietud, vómitos, mala actitud alimentaria

Marihuana

Componentes detectables en leche materna, pero efectos inciertos

Fenciclidina

Alucinógeno

*Los efectos del tabaquismo no son claros; se detecta nicotina en la leche materna, y fumar reduce la producción de leche y el aumento de peso del lactante, pero puede reducir la incidencia de enfermedad respiratoria.

Datos del Committee on Drugs of the American Pediatric Association: The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 108(3):776–789, 2001.

Destete

El destete puede realizarse cuando la madre y el lactante lo deseen, aunque es preferible hacerlo después de los 12 meses de edad. El destete gradual en semanas o meses mientras se van introduciendo los alimentos sólidos es lo más frecuente; algunas madres y lactantes interrumpen la lactancia súbitamente sin problemas, pero otras continúan amamantando 1 o 2 veces por día durante 18-24 meses o períodos más prolongados. No hay ningún esquema correcto.

alimentación con biberón

La única alternativa aceptable a la lactancia materna durante el primer año es la leche artifical para bebés; el agua puede provocar hiponatremia, y la leche entera de vaca no es nutricionalmente completa. Las ventajas de las leches maternizadas incluyen la posibilidad de cuantificar el grado de nutrición y la oportunidad para los miembros de la familia de participar en la alimentación. Pero si todos los demás factores son iguales, estas ventajas son superadas por los beneficios indiscutiblesde la lactancia materna para la salud .

Las leches maternizadas se comercializan como polvos, líquidos concentrados y líquidos prediluidos (listos para el uso); todos contienen vitaminas, y la mayoría suplementos de hierro. La fórmula debe prepararse con agua fluorada; deben administrarse gotas de fluoruro (0,25 mg/día VO) después de los 6 meses de edad en zonas donde no se dispone de agua fluorada y cuando se utiliza leche artificial líquida prediluida, que se prepara con agua no fluorada.

La elección de la fórmula depende de las necesidades del bebé. La fórmula basada en leche de vaca es la elección convencional, a menos que los vómitos, la diarrea (con sangre o sin ella), la erupción (urticaria) o el escaso aumento de peso sugieran sensibilidad a la proteína de la leche de vaca o intolerancia a la lactosa (sumamente rara en recién nacidos); en estos casos, puede recomendarse un cambio en la fórmula. Las leches artificiales de soja de los Estados Unidos no tienen lactosa, pero algunos lactantes alérgicos a la proteína de la leche de vaca también pueden serlo a la proteína de la soja, en cuyo caso está indicada la leche hidrolizada. Las fórmulas hidrolizadas son derivados de la leche de vaca, pero las proteínas se descomponen en cadenas más pequeñas, haciéndolas menos alergénico. Existen preparados veraderamente elementales elaborados con aminoácidos libres para los pocos lactantes que presentan reacciones alérgicas a las fórmulas hidrolizadas.

Los lactantes alimentados a biberón son alimentados a demanda, pero como la leche artificial para bebés se digiere más lentamente que la leche materna, suele haber intervalos más prolongados entre las tomas, al principio de 3-4 horas. Los volúmenes iniciales de 15 a 60 mL (0,5 a 2 oz) pueden aumentarse en forma gradual durante la primera semana de vida hasta 90 mL (3 oz) alrededor de 6 veces/día, lo que aporta aproximadamente 120 kcal/kg a 1 semana para un lactante de 3 kg.

alimentos sólidos

La OMS recomienda lactancia materna exclusiva durante alrededor de 6 meses, con introducción de alimentos sólidos de ahí en adelante. Otras organizaciones sugieren introducir alimentos sólidos entre los 4 y 6 meses mientras se prosigue con lactancia materna o alimentación por biberón. Antes de los 4 meses, no hay una necesidad nutricional de alimentos sólidos, y el reflejo de extrusión, por el que la lengua trata de sacar cualquier cosa que se introduzca en la boca, dificulta la ingesta de sólidos.

Inicialmente, los alimentos sólidos deben introducirse después del amamantamiento o el biberón para asegurar una nutrición adecuada. El arroz enriquecido con hierro es el primer alimento introducido porque no es alergénico, es fácil de digerir y una fuente necesaria de hierro. Por lo general, se recomienda introducir solo un alimento nuevo con un ingrediente único por semana, de manera de poder identificar alergias alimentarias. No es necesario introducir los alimentos en ningún orden específico, aunque en general puede hacerse gradualmente por texturas cada vez más menos suaves: p. ej., de arroz a alimentos blandos a alimentos en trozos. La carne, convertida en puré para prevenir la aspiración, es una buena fuente de hierro y cinc (cuyo aporte puede ser limitado en la dieta de un lactante alimentado por lactancia materna exclusiva) y, por consiguiente, es un buen alimento complementario temprano. Los lactantes vegetarianos pueden obtener hierro adecuado de cereales y granos enriquecidos con hierro, verduras de hoja verde y legumbres secas, y cinc adecuado de panes integrales fermentados con levaduras y cereales enriquecidos para lactantes.

Las comidas caseras son equivalentes a las comerciales, pero los preparados comerciales de zanahorias, remolachas, nabos, verduras de hoja verde y espinaca son preferibles antes del año, si es factible, porque se conoce su contenido de nitratos. Las verduras contienen altas concentraciones de nitratos, que pueden inducir una metahemoglobinemia en niños pequeños cuando se las cultiva en zonas regadas con agua contaminada con fertilizantes.

Los alimentos que deben evitarse son

  • Huevos y cacahuetes o maníes por lo general hasta el año de edad para evitar la sensibilización alimentaria

  • Miel hasta el año debido al riesgo de botulismo del lactante

  • Alimentos que, si son aspirados, podrían obstruir las vías respiratorias del niño (p. ej., frutas secas, caramelos redondos, rosetas de maíz, salchichas, carne a menos que esté procesada como puré, uvas a menos que se las corte en pequeños trozos)

Las nueces y frutas secas deben evitarse hasta los 2-3 años de edad, porque no se disuelven completamente con la masticación y pueden aspirarse pequeños trozos con obstrucción bronquial consiguiente o no, y causar neumonía y otras complicaciones.

Al año o después, los niños pueden comenzar a tomar leche de vaca entera; la leche de vaca descremada se evita hasta los 2 años, cuando su dieta es básicamente similar a la del resto de la familia. Debe aconsejarse a los padres que limiten la ingesta de leche a 480-720 mL (16-24 oz/día) en niños pequeños; la ingesta más alta puede reducir la de otros nutrientes importantes y contribuir a la deficiencia de hierro.

El jugo es una mala fuente nutricional, contribuye a las caries dentales y debe limitarse a 120-180 cm3 (4-6 oz/día) o evitarlo en absoluto.

Alrededor del año, la velocidad del crecimiento suele disminuir. Los niños requieren menos alimentos y pueden rechazarlos en algunas comidas. Se debe tranquilizar a los padres y aconsejarles que evalúen la ingesta del niño semanalmente en lugar de en una sola comida o durante un día. El aporte insuficiente de alimentos sólidos sólo es una preocupación cuando los niños no alcanzan los pesos previstos a una velocidad apropiada.

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