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Incontinencia urinaria en niños

(Enuresis)

Por Teodoro Ernesto Figueroa, MD, Clinical Associate Professor of Urology;Chief, Division of Pediatric Urology, Thomas Jefferson University;Nemours/Alfred I. duPont Nemours Hospital for Children

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La incontinencia urinaria se define como la emisión involuntaria de orina 2 veces/mes durante el día o la noche. Por lo general, la incontinencia diurna (enuresis diurna) no se diagnostica hasta los 5-6 años de edad. En general, la incontinencia nocturna (enuresis nocturna) no se diagnostica hasta los 7 años de edad; antes de este período, suele denominarse incontinencia nocturna. Estos límites etarios se basan en niños con desarrollo normal y, por consiguiente, pueden no ser aplicables a aquellos con retraso del desarrollo. La enuresis, tanto nocturna como diurna, es un síntoma (no un diagnóstico) y exige considerar una causa subyacente.

La edad a la que los niños logran la continencia urinaria es variable, pero > 90% son continentes durante el día a los 5 años de edad. Lograr la continencia nocturna demanda más tiempo. La enuresis nocturna afecta a alrededor del 30% de los niños de 4 años de edad, al 10% de los de 7 años, al 3% de los de 12 años y al 1% de los de 18 años. Alrededor del 0,5% de los adultos siguen teniendo episodios de incontinencia nocturna. La enuresis nocturna es más frecuente en los varones y cuando hay antecedentes familiares.

En la enuresis primaria, los niños nunca han alcanzado continencia urinaria durante 6 meses. En la enuresis secundaria, presentan incontinencia después de un período de por lo menos 6 meses de control urinario. Aun cuando no hay ninguna causa orgánica, el tratamiento apropiado y la educación parental son esenciales debido a la repercusión física y psicológica de este tipo de episodios.

Fisiopatología

La función vesical tiene una fase de almacenamiento y una de micción. Las alteraciones de una u otra fase pueden causar enuresis primaria o secundaria.

En la fase de almacenamiento, la vejiga actúa como un reservorio de orina. La capacidad de almacenamiento depende de su tamaño y distensibilidad. La capacidad de almacenamiento aumenta a medida que los niños crecen. La distensibilidad puede disminuir por infecciones repetidas o por obstrucción del tracto de salida, con hipertrofia consiguiente del músculo vesical.

En la fase miccional, la contracción de la vejiga se sincroniza con la apertura del cuello vesical y el esfínter urinario externo. Si hay disfunción en la coordinación o secuencia de la micción, puede producirse enuresis. Existen múltiples motivos de disfunción. Un ejemplo es la irritación vesical, que puede provocar contracciones irregulares de la vejiga y asincronía de la secuencia miccional, lo que causa enuresis. La irritación vesical puede deberse a una infección urinaria (ver Infección urinaria en niños (IU)) o a cualquier factor que comprima la vejiga (p. ej., dilatación del recto causada por estreñimiento).

Etiología

Las causas y los tratamientos de la incontinencia urinaria son diferentes en niños que en adultos. Si bien algunas alteraciones causan enuresis tanto nocturna como diurna, la etiología puede variar según la enuresis sea nocturna o diurna, primaria o secundaria. La mayoría de las enuresis primaria es nocturna y no se deben a un trastorno orgánico. La enuresis nocturna puede dividirse en monosintomática (sólo se produce durante el sueño) y compleja (hay otras alteraciones, como enuresis diurna o síntomas urinarios).

Enuresis nocturna

Los trastornos orgánicos son responsables de alrededor del 30% de los casos y son más frecuentes en la enuresis compleja que en la monosintomática. La mayoría de los casos restantes son de etiología incierta, pero se consideran debidos a una combinación de factores, como

  • Retraso madurativo

  • Control de esfínteres incompleto

  • Capacidad funcional pequeña de la vejiga (en realidad, la vejiga no es pequeña, pero se contrae antes de estar completamente llena)

  • Mayor volumen urinario nocturno

  • Dificultades para despertarse

  • Antecedentes familiares (si uno de los progenitores tuvo enuresis nocturna, la probabilidad de que la descendencia la presente es del 30%, que aumenta al 70% cuando ambos progenitores estuvieron afectados)

Los factores que contribuyen a causas orgánicas de enuresis nocturna son

  • Cuadros que aumentan el volumen de orina (p. ej., diabetes mellitus, diabetes insípida, insuficiencia renal, ingesta excesiva de agua, drepanocitosis y, a veces, rasgo drepanocítico [hipostenuria])

  • Cuadros que aumentan la irritabilidad vesical (p. ej., infección urinaria, compresión de la vejiga por el recto y colon sigmoideo [causada por estreñemiento])

  • Alteraciones estructurales (p. ej., uréter ectópico, que puede causar enuresis nocturna y diurna)

  • Debilidad anormal del esfínter (p. ej., alteraciones de la médula espinal, que pueden provocar enuresis nocturna y diurna)

Algunos factores que contribuyen a la enuresis nocturna

Causa

Hallazgos sugestivos

Enfoque diagnóstico

Estreñimiento

Deposiciones infrecuentes, duras como guijarros

Encopresis

Molestias abdominales

Antecedentes de una dieta astringente (p. ej., leche y productos lácteos en exceso, pocas frutas y verduras)

Evaluación clínica (que incluye el diario de las deposiciones)

A veces, radiografía de abdomen

Aumento de la diuresis por cualquier causa (p. ej., diabetes mellitus, diabetes insípida, ingesta excesiva de agua, drepanocitosis o rasgo drepanocítico)

Varían según el trastorno

Para diabetes mellitus, glucosa sérica

Para diabetes insípida, osmolalidad sérica y sanguínea

Detección sistemática de drepanocitosis

Retraso madurativo

Ausencia de enuresis diurna

Más frecuente en varones y en los que tienen sueño profundo

Posibles antecedentes familiares de enuresis

Evaluación clínica

Apnea del sueño

Antecedentes de ronquido con sonidos de pausas respiratorias seguidas de ronquidos fuertes

Somnolencia diurna excesiva

Amígdalas agrandadas

Polisomnografía

Disrafia espinal (p. ej., espina bífida, médula anclada, defectos ocultos), que causa retención urinaria

Defectos vertebrales ocultos, protrusión de saco meníngeo, hoyuelo u ovillo de pelo lumbosacro, debilidad de miembros inferiores, menor sensibilidad en miembros inferiores

Ausencia de reflejo aquiliano, reflejo cremastérico y parpadeo anal

Radiografías lumbosacras

Para cuadros ocultos, RM de columna

Estrés

Dificultades escolares, aislamiento o dificultades sociales, estrés familiar (p. ej., divorcio, separación)

Evaluación clínica (que incluye el diario miccional)

Infección urinaria

Disuria, hematuria, polaquiuria, urgencia miccional

Fiebre

Dolor abdominal

Análisis de orina

Urocultivo

Para los pacientes con pielonefritis, la ecografía y la cistouretrografía miccional

Enuresis diurna

Las causas frecuentes son

  • Irritabilidad vesical

  • Debilidad relativa del músculo detrusor (lo que dificulta inhibir la incontinencia)

  • Estreñimiento, reflujo uretrovaginal o micción vaginal: las niñas que adoptan una posición incorrecta durante la micción (p. ej., con las piernas cerradas y apretadas) o tienen pliegues cutáneos redundantes pueden presentar reflujo de orina hacia la vagina, que después gotea al ponerse de pie

  • Alteraciones estructurales (p. ej., uréter ectópico)

  • Debilidad anormal del esfínter (p. ej., alteración de la médula espinal, médula anclada)

Algunas causas orgánicas de enuresis diurna

Causa

Hallazgos sugestivos

Enfoque diagnóstico

Estreñimiento

Deposiciones infrecuentes, duras como guijarros

A veces, encopresis, molestias abdominales

Antecedentes de una dieta astringente (p. ej, leche y lácteos en exceso, pocas frutas y verduras)

Evaluación clínica (que incluye un diario de las deposiciones)

A veces, radiografía de abdomen

Disfunción miccional secundaria a falta de coordinación del músculo detrusor y el esfínter ureteral, y no relacionada con una causa neurológica

A menudo encopresis, RVU e IU

Posiblemente, enuresis nocturna y diurna

Estudios urodinámicos para mostrar disinergia de la musculatura de la vejiga

Evaluación del flujo urinario

A veces, CUGM

Incontinencia por risa

Micción durante la risa, casi exclusivamente en niñas

En otros momentos, micción totalmente normal

Evaluación clínica

Aumento de la diuresis por cualquier causa (p. ej., diabetes mellitus, diabetes insípida, ingesta excesiva de agua, drepanocitosis o rasgo drepanocítico)

Varían según el trastorno

Para diabetes mellitus, glucemia

Para diabetes insípida, osmolalidad sérica y sanguínea

Para drepanocitosis, detección sistemática de drepanocitos

Aplazamiento de la micción con incontinencia por rebosamiento

En los niños, aguardar hasta el último minuto para orinar

Frecuente en niños preescolares cuando están concentrados en jugar

Antecedentes consistentes

Diario miccional

Vejiga neurogénica secundaria a disrafia espinal (p. ej., espina bífida, médula anclada, defectos ocultos) o defecto del sistema nervioso

Defectos vertebrales evidentes, protrusión de saco meníngeo, hoyuelo u ovillo de pelo lumbosacro, debilidad de los miembros inferiores, menor sensibilidad en los miembros inferiores

Radiografías lumbosacras

En cuadros ocultos, RM de columna

Ecografía de los riñones y la vejiga

Estudios urodinámicos

Vejiga hiperactiva

Urgencia urinaria (esencial para el diagnóstico); también son frecuentes la polaquiuria y la nocturia

En ocasiones, uso de maniobras de retención o posturas corporales (p. ej. acuclillarse o signo de reverencia de Vincent)

Antecedentes compatibles con síntomas de vejiga hiperactiva

Consideración del diario miccional, estudios urodinámicos, evaluación del flujo urinario

Abuso sexual

Problemas de sueño, dificultades escolares (p. ej., delincuencia, malas notas)

Comportamiento seductor, depresión, interés inusual en todas las cuestiones sexuales o evitación de ellas, conocimiento inapropiado para la edad de temas sexuales

Evaluación por expertos en abuso sexual

Estrés*

Dificultades escolares, aislamiento o dificultades sociales, estrés familiar (p. ej., divorcio, separación)

Evaluación clínica

Alteración estructural (p. ej., uréter ectópico, válvulas de uretra posterior)

En los niños, nunca se logró la continencia diurna completa

Enuresis diurna y nocturna en niñas, antecedentes de micción normal pero con ropa interior continuamente mojada, flujo vaginal

Posibles antecedentes de IU, antecedentes de otras anomalías de la vía urinaria

Ecografía de los riñones

Centellograma de flujo renal o pielografía IV

TC de abdomen y pelvis o urografía por RM

IU

Disuria, hematuria, polaquiuria, urgencia miccional

Fiebre

Dolor abdominal

Análisis de orina

Urocultivo

Para los pacientes con pielonefritis, ecografía y CUM

Reflujo vaginal (reflujo uretrovaginal o micción vaginal) secundario a cualquier causa (incluidas adherencias labiales)

Goteo al ponerse de pie después de la micción

Evaluación clínica, incluida mejoría con instrucción sobre el método adecuado para orinar a fin de desalentar la retención de orina en la vagina (p. ej., sentarse hacia atrás en el inodoro o con las rodillas muy separadas)

*El estrés es una causa fundamentalmente cuando la incontinencia es aguda.

CUGM = cistoruretrografía miccional; RVU = reflujo vesicoureteral, IU = infección urinaria.

Evaluación

La evaluación siempre debe incluir la investigación de estreñimiento (que puede ser un factor contribuyente para la enuresis tanto nocturna como diurna).

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual indagan acerca del comienzo de los síntomas (es decir, primarios frente a secundarios), la cronología de los síntomas (p. ej., de noche, durante el día, sólo después de la micción) y si son continuos (es decir, goteo constante) o intermitentes. Puede ser útil registrar un esquema miccional (diario miccional), con horario, frecuencia y volumen de las micciones. Los síntomas asociados importantes son polidipsia, disuria, urgencia miccional, polaquiuria, goteo y tenesmo vesical. Debe interrogarse sobre la posición durante la micción y la fuerza del chorro urinario. Para evitar pérdidas, los niños con enuresis pueden utilizar maniobras de retención, tales como cruzar las piernas o ponerse en cuclillas (a veces con la mano o el talón empujado contra su perineo). En algunos niños, las maniobras de retención pueden aumentar su riesgo de infecciones urinarias. Al igual que el diario miccional, un diario de deposiciones puede ayudar a identificar el estreñimiento.

La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran una causa, como frecuencia y consistencia de las heces (estreñimiento—ver Estreñimiento en niños); fiebre, dolor abdominal, disuria y hematuria (infección urinaria),prurito perianal y vaginitis (infección por oxiuros), poliuria y polidipsia (diabetes insípida o diabetes mellitus), y ronquidos o pausas respiratorias durante el sueño (apnea del sueño). Se debe investigar de manera sistemática a los niños por la posibilidad de abuso sexual que, si bien es una causa infrecuente, es demasiado importante para que pase inadvertida.

Los antecedentes personales deben identificar posibles causas conocidas, como lesiones perinatales o defectos congénitos (p. ej., espina bífida), trastornos neurológicos, trastornos renales y antecedentes de infección urinaria. Debe registrarse cualquier tratamiento actual o previo de la enuresis y cómo se instituyeron en realidad, así como una lista de fármacos actuales.

Los antecedentes de desarrollo deben tener en cuenta retraso u otros trastornos del desarrollo relacionados con disfunción miccional (p. ej., trastorno por déficit de atención/hiperactividad, que aumenta la probabilidad de enuresis).

Los antecedentes familiares deben investigar la presencia de enuresis nocturna y cualquier trastorno urinario.

Los antecedentes sociales deben registrar cualquier factor de estrés cercano al comienzo de los síntomas, como dificultades en la escuela, con amigos o en el hogar; aunque la enuresis no es un trastorno psicológico, puede haber un breve período de incontinencia durante el estrés.

Los médicos también deben preguntar sobre la repercusión de la enuresis en el niño, porque esto también incide en las decisiones terapéuticas.

Examen físico

El examen se inicia con la revisión de signos vitales para detectar fiebre (infección urinaria), signos de descenso de peso (diabetes—ver Diabetes en niños y adolescentes) e hipertensión (trastorno renal). El examen de la cabeza y el cuello debe evaluar amígdalas agrandadas, respiración bucal o crecimiento deficiente (apnea del sueño—ver Apnea obstructiva del sueño en niños). El examen abdominal debe investigar cualquier masa compatible con heces o una vejiga llena.

En las niñas, el examen genital debe investigar cualquier adherencia labial, cicatrización o lesiones sospechosas de abuso sexual. A menudo, es difícil observar un orificio ureteral ectópico, pero se debe buscarse. En los varones, el examen debe buscar una irritación del meato o cualquier lesión del glande o perirrectal. En uno u otro sexo, las excoriaciones perianales pueden sugerir oxiuros.

Se debe examinar la columna para detectar cualquier defecto de la línea media (p. ej., hoyuelo sacro profundo, parche de pelo en el sacro). Es esencial una evaluación neurológica completa, que debe estar dirigida específicamente a la fuerza y la sensibilidad y los reflejos tendinosos profundos de los miembros inferiores, los reflejos sacros (p. ej., parpadeo anal) y, en los varones, el reflejo cremastérico, para identificar posible disrafia espinal. A veces, es útil un tacto rectal para detectar estreñimiento o disminución del tono rectal.

Signos de alarma

Los hallazgos de particular preocupación son

  • Signos o preocupaciones de abuso sexual

  • Sed excesiva, poliuria y pérdida de peso

  • Enuresis diurna primaria prolongada (más allá de los 6 años)

  • Cualquier signo neurológico, sobre todo en los miembros inferiores

  • Signos físicos de alteración espinal

Interpretación de los hallazgos

Por lo general, la enuresis nocturna primaria afecta a niños con antecedentes y examen físico por lo demás normal, y es probable que represente retraso madurativo. Un pequeño porcentaje de los niños tienen un trastorno médico tratable; en ocasiones, los hallazgos sugieren posibles causas (véase Algunos factores que contribuyen a la enuresis nocturna). Para los niños que están siendo evaluados para la enuresis nocturna, es importante determinar si los síntomas diurnos de urgencia, frecuencia, postura corporal o maniobras de retención, y la incontinencia están presentes. Los niños con estos síntomas tienen complejo de enuresis nocturna, y la gestión deben ser dirigidas principalmente hacia el control de los síntomas diurnos.

En la enuresis diurna, son indicaciones de disfunción miccional la enuresis intermitente precedida por sensación de urgencia miccional, antecedentes de distraerse con el juego o una combinación. La enuresis posmiccional (debido a falta de vaciamiento total de la vejiga) también puede formar parte de los antecedentes.

La enuresis causada por una infección urinaria es probablemente un episodio aislado más que un problema crónico, intermitente, y puede acompañarse de síntomas típicos (p. ej., urgencia miccional, polaquiuria, micción dolorosa); sin embargo, otras causas de enuresis pueden provocar infección urinaria secundaria.

Debe considerarse el estreñimiento cuando no se encuentran otros hallazgos en niños que tienen heces duras y dificultad en la evacuación (y, a veces, heces palpables en la exploración).

Hay que considerar la apnea del sueño cuando hay antecedentes de somnolencia diurna excesiva y alteraciones del sueño; los padres pueden proveer antecedentes de ronquidos o pausas respiratorias El prurito rectal (en especial, nocturno), la vaginitis, la uretritis o una combinación de ellos pueden ser una indicación de oxiuriasis. La sed excesiva, la enuresis diurna y nocturna y el descenso de peso indican una posible causa orgánica (p. ej., diabetes mellitus). Puede ser difícil corroborar el estrés o el abuso sexual, pero deben considerarse.

Estudios complementarios

El diagnóstico suele ser evidente por la anamnesis y el examen físico. En general, se realizan análisis y cultivos de orina apropiados para ambos sexos. Cuando la anamnesis o el examen físico sugieren una causa orgánica (véanse los Algunos factores que contribuyen a la enuresis nocturna y ver Algunas causas orgánicas de enuresis diurna), son útiles estudios complementarios adicionales. La ecografía de los riñones y la vejiga se hace a menudo para verificar que la anatomía del tracto urinario es normal. La evaluación del flujo urinario puede mostrar un patrón de micción en staccato en pacientes con disfunción miccional.

Tratamiento

La parte más importante del tratamiento es la educación de la familia acerca de la causa y la evolución clínica de la enuresis. La educación ayuda a reducir el impacto psicológico negativo de los accidentes urinarios y determina mayor cumplimiento del tratamiento.

El tratamiento debe dirigirse a cualquier causa identificada; sin embargo, es frecuente no hallar ninguna. En estos casos, pueden ser útiles los siguientes tratamientos.

Enuresis nocturna

La estrategia a largo plazo más eficaz es una alarma de enuresis. Aunque es trabajoso, la tasa de éxito puede ser hasta del 70% cuando los niños están motivados para terminar con la enuresis y la familia puede cumplir con las indicaciones. A veces, la resolución completa de los síntomas demanda hasta 4 meses. La alarma se activa cuando se produce el mojado. Aunque los niños inicialmente continúan teniendo episodios de mojado, con el tiempo, aprenden a asociar la sensación de vejiga llena con la alarma y luego se despiertan para orinar antes de un evento de enuresis. Estas alarmas se pueden conseguir fácilmente en línea sin prescripción. Una alarma no debe ser utilizada por los niños con enuresis nocturna compleja o niños con reducida capacidad de la vejiga (como lo demuestra el diario miccional). Estos niños deben ser tratados igual que los niños con enuresis diurna. Es esencial evitar los enfoques punitivos, porque son contraproducentes para el tratamiento y sólo causan baja autoestima.

Los fármacos como la desmopresina (DDAVP) y la imipramina (ver Fármacos usados en la enuresis en niños*) pueden reducir los episodios de enuresis nocturna. Sin embargo, los resultados no se mantienen en la mayoría de los pacientes cuando se detiene el tratamiento; los padres y los niños deben ser advertidos de esto para ayudar a limitar la decepción. Es preferible la DDAVP a la imipramina, debido a la rara posibilidad de muerte súbita con el uso de ésta.

Enuresis diurna

Es importante tratar cualquier estreñimiento subyacente (ver Estreñimiento en niños). La información del diario miccional puede ayudar a identificar los niños con menor capacidad funcional de la vejiga, polaquiuria y urgencia miccional y poca frecuencia urinaria, todos los cuales pueden presentar incontinencia urinaria.

Las medidas generales pueden consistir en

  • Ejercicios de contención de la urgencia miccional: los niños van al cuarto de baño en cuanto sienten el deseo de orinar. Después, retienen la orina lo más que pueden y, cuando ya no pueden hacerlo, comienzan a orinar y luego interrumpen y reanudan el chorro de orina. Este ejercicio fortalece el esfínter y les da confianza a los niños de que pueden llegar al baño antes de tener un accidente.

  • Prolongación gradual de los intervalos entre las micciones (si se sospecha inestabilidad del detrusor o disfunción miccional).

  • Cambios de conducta (p. ej., aplazamiento de la micción) mediante refuerzos positivos y cronogramas miccionales (micción cronometrada): se recuerda a los niños que deben orinar mediante un reloj que vibra o hace sonar una alarma (que es preferible a que uno de los padres se encargue de recordárselo).

  • El uso de métodos correctos de micción para desalentar la retención de la orina en la vagina: en las niñas que experimentan la acumulación vaginal de la orina, el tratamiento es fomentar que se sienten mirando hacia atrás en el inodoro o con las rodillas muy separados, lo que abrirá el introito y permitirá el flujo directo de la orina en el inodoro.

En caso de adherencias labiales, también es posible usar una crema con estrógenos conjugados o triamcinolona al 0,5%.

En ocasiones, es útil el tratamiento farmacológico (ver Fármacos usados en la enuresis en niños*), pero en general no es el tratamiento de primera línea. Los fármacos anticolinérgicos (oxibutinina y tolterodina) pueden beneficiar a los pacientes con enuresis diurna por disfunción miccional cuando la terapia conductista o la fisioterapia no son eficaces. Los fármacos contra la enuresis nocturna pueden ser útiles para reducir los episodios de incontinencia nocturna y, a veces, sirven para favorecer la continencia durante eventos de toda una noche, como dormir fuera de casa.

Fármacos usados en la enuresis en niños*

Fármaco

Dosificación

Algunos efectos adversos

Disfunción miccional en enuresis diurna (hiperactividad vesical)

Oxibutinina

Niños > 5 años: 5 mg VO 2 veces al día, puede aumentarse hasta 5 mg 3 veces al día

Liberación prolongada: para niños > 6 años, 5 mg VO 1 vez al día, aumentado según tolerancia en 5 mg/día hasta una dosis máxima de 15 mg/día

Confusión, mareos, aumento de la temperatura, rubefacción, estreñimiento, sequedad de boca

Tolterodina

Para los niños > 5 años, 1 mg VO 2 veces al día

Los niños que pueden tragar píldoras, cápsulas de liberación prolongada 2 mg y 4 mg 1 vez al día

Estreñimiento, enrojecimiento, sequedad de boca

Enuresis nocturna

Desmopresina (DDAVP)

Para los niños 6 años, dosis inicial de 0,2 mg VO 1 vez al día 1 h antes de acostarse, que se aumenta según sea necesario a un máximo de 0,6 mg 1 vez al día

Ya no se recomienda la DDAVP intranasal debido al riesgo de hiponatremia por dilución

Imipramina

Para niños de 6-8 años, 25 mg VO 1 vez al día por la noche)

Para los niños > 8 años, 50 mg VO 1 vez al día por la noche

Rara vez, muerte

Posible nerviosismo, cambio de personalidad, trastornos del sueño, arritmias cardíacas

*Estos fármacos se usan, en su mayor parte, como tratamiento de segunda línea. Debe indicarse primero tratamiento del trastorno subyacente y terapia conductista.

Se ha informado de la muerte súbita de etiología poco clara. En la actualidad, rara vez se usa este fármaco.

El ECG se debe hacer para identificar la prolongación del intervalo QT o el intervalo QT corregido (QTc), que contraindica el uso de la imipramina.

Conceptos clave

  • La incontinencia urinaria primaria se manifiesta, la mayoría de las veces, por enuresis nocturna.

  • El estreñimiento debe considerarse un factor contribuyente.

  • La mayoría de los casos de enuresis nocturna desaparecen con la maduración (15%/año se resuelve sin intervención), pero por lo menos el 0,5% de los adultos tienen episodios de incontinencia nocturna.

  • Las causas orgánicas de enuresis son infrecuentes, pero deben ser consideradas.

  • Las alarmas son el tratamiento más eficaz de la enuresis nocturna.

  • Otros tratamientos son intervenciones conductistas y, en ocasiones, fármacos.

  • La educación parental es esencial para el pronóstico y el bienestar del niño.

Recursos en este artículo