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Bacteriemia oculta

Por Geoffrey A. Weinberg, MD, Golisano Children’s Hospital, University of Rochester Medical Center;University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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La bacteriemia oculta es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo de niños pequeños febriles sin focos de infección evidentes y que impresionan en buen estado general. El diagnóstico se realiza por hemocultivo y exclusión de infección focal. El tratamiento consiste en antibióticos, en el hospital o en forma ambulatoria; algunos niños reciben tratamiento hasta conocer el resultado de los hemocultivos.

Alrededor del 3% (rango, 2-10%) de los niños de 1 a 36 meses de edad con una enfermedad febril (temperatura 39°C) y sin alteraciones que permitan la localización presentan bacteriemia que, por lo tanto, se considera oculta. De ellos, alrededor del 5-10% progresa a infecciones bacterianas focales (p. ej., artritis séptica, osteomielitis, meningitis) o sepsis ( Sepsis y shock séptico y ver Sepsis neonatal), que podrían ser minimizadas por la detección y el tratamiento tempranos de la bacteremia. La probabilidad de progresión a enfermedad focal grave depende de la causa: del 7-25% en caso de bacteriemia por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), pero del 4 al 6% en caso de Streptococcus pneumoniae. Para un mayor análisis sobre la fiebre en lactantes y niños, ver Fiebre en lactantes y niños.

Microorganismos

En la década de los años 1980, el 80% de los casos de bacteriemia oculta se debieron a S. pneumoniae. El resto fue causado por Hib (10%), Neisseria meningitidis (5%) y otros (predominantemente, Staphylococcus aureus y especies de Salmonella). En los Estados Unidos, desde la década de los años 1990 la vacunación sistemática contra Hib en la lactancia eliminó esencialmente la bacteriemia por Hib. El uso sistemático más reciente de vacuna conjugada contra S. pneumoniae en la lactancia redujo la enfermedad neumocócica invasiva en niños pequeños > 66%, y se prevé que el mayor uso prácticamente eliminará el problema. Algunas vacunas conjugadas antimeningocócicas también han probado ser eficaces en este grupo etario, de manera que en el futuro la bacteriemia oculta puede ser en gran medida prevenible.

Signos y síntomas

El síntoma principal es la fiebre (temperatura 38°C). Por definición, se excluye a los niños con enfermedad focal evidente (p. ej., tos, disnea y estetores crepitantes pulmonares sugestivos de neumonía; eritema cutáneo sugestivo de celulitis o artritis séptica). Un aspecto tóxico (p. ej., flacidez y apatía, letargo, signos de hipoperfusión, cianosis, marcada hipoventilación o hiperventilación) indica sepsis o shock séptico; en estos niños, la bacteriemia no se clasifica como oculta. Sin embargo, la sepsis temprana puede ser difícil de distinguir de la bacteriemia oculta.

Diagnóstico

  • Hemocultivo

El diagnóstico exige hemocultivo. Idealmente, se toman 2 muestras (de lugares distintos, lo que ayuda minimizar el problema de los falso-positivos secundarios a contaminantes cutáneos), cuyos resultados se conocen dentro de las 24 horas. En algunos pacientes, se realizan hemograma completo, análisis de orina y examen de leucocitos en materia fecal (si hay diarrea) para identificar infecciones específicas y ayudar a estratificar el riesgo. Se realiza una punción lumbar para analizar el LCR en lactantes con aspecto tóxico < 3 meses de edad; algunos expertos realizan punción lumbar a todos los lactantes febriles < 28 días, independientemente de su aspecto.

Las recomendaciones respecto de la selección de niños febriles para estudios complementarios y la elección de las pruebas varían con la edad, la temperatura y el aspecto clínico (véase ver figura Evaluación y tratamiento del lactante febril < 3 meses de edad. y ver figura Fiebre en niños de 3 a 36 meses de edad.); el objetivo es minimizar los estudios complementarios sin que la bacteriemia pase inadvertida. Estos algoritmos son sensibles pero relativamente inespecíficos. Por lo tanto, dada la incidencia relativamente baja de bacteriemia oculta en la población de niños febriles, los algoritmos tienen alto valor predictivo negativo pero bajo valor predictivo positivo (ver Estudios complementarios : Características de la prueba), lo que los hace mucho más eficaces para identificar a niños con bajo riesgo de infección que pueden ser tratados en forma expectante (bacteriemia descartada) en lugar de identificar a aquellos con bacteriemia verdadera.

Por lo general, el hemograma completo muestra aumento del recuento de leucocitos; sin embargo, sólo alrededor del 10% de los niños con recuentos de leucocitos > 15.000/μL tienen bacteriemia, de manera que la especificidad es baja. Algunos médicos solicitan reactantes de fase aguda (p. ej., VSG, proteína C reactiva), pero estos agregan escasa información; sin embargo, en combinación con concentraciones elevadas de procalcitonina, los reactantes de fase aguda pueden ser más específicos para enfermedad grave. En los niños < 3 meses, los recuentos de neutrófilos en cayado > 1.500/μL y recuentos bajos (< 5.000/μL) o altos (> 15.000/μL) de leucocitos pueden indicar bacteremia.

Evaluación y tratamiento del lactante febril < 3 meses de edad.

car = campo alta resolución.

Fiebre en niños de 3 a 36 meses de edad.

car = campo de alta resolución.

car = campo de alta resolución.

Tratamiento

  • Antibióticos (en aquellos con cultivos positivos y algunos pacientes hasta conocer los resultados de los cultivos)

Parece que es menos probable que los niños que reciben antibióticos antes de que se confirme la bacteriemia por hemocultivo presenten infecciones focales, aunque los datos son inconsistentes. Sin embargo, dada la baja incidencia global de bacteremia, muchos niños recibirían tratamiento innecesario si se tratara empíricamente a todos aquellos estudiados. Un sistema frecuente para el tratamiento antes de conocer los resultados del cultivo (véase Evaluación y tratamiento del lactante febril < 3 meses de edad. y Fiebre en niños de 3 a 36 meses de edad.) minimiza el uso de antibióticos en la mayoría de los lactantes y niños febriles que no presentan una infección bacteriana grave y administra antibióticos rápidamente a los pocos que los necesitan. No obstante, alguno especialistas prefieren hospitalizar a todos los lactantes febriles < 1-2 meses de edad y administrarles antibióticos parenterales (p. ej., ceftriaxona) hasta conocer los resultados de los cultivos de sangre, orina y LCR.

Todos los niños vuelven a ser evaluados a las 24-48 horas. En aquellos con fiebre persistente, o hemocultivo o urocultivo positivos, se realizan más cultivos y son hospitalizados para investigar posible sepsis y administrar antibioticoterapia parenteral. Los que no tienen fiebre y se encuentran bien pero tienen S. pneumoniae en su hemocultivo inicial o un urocultivo inicial positivo reciben antibióticos orales apropiados (véase en otro apartado del Manual).

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