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Meningitis bacteriana neonatal

Por Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

Información:
para pacientes

(Ver también Meningitis).

La meningitis bacteriana neonatal es la inflamación de las meninges secundaria a una invasión bacteriana. Los signos son los de sepsis, irritación del SNC (p. ej., letargo, convulsiones, vómitos, irritabilidad [en particular, irritabilidad paradójica], rigidez de nuca, protrusión o tensión de fontanelas) y alteraciones de los nervios craneales. El diagnóstico se realiza por punción lumbar. El tratamiento consiste en antibióticos.

La meningitis bacteriana neonatal afecta a 2/10.000 recién nacidos de término y a 2/1.000 recién nacidos de bajo peso, y predomina en los varones. Se diagnostica en alrededor del 15% de los recién nacidos con sepsis y, en ocasiones, aparece en forma aislada.

Etiología

Los patógenos predominantes son

  • Estreptococo grupo B (EGB, sobre todo de tipo III)

  • Escherichia coli (en particular, las cepas que contienen el polisacárido K1)

  • Listeria monocytogenes

Asimismo, otros patógenos son los enterococos, los estreptococos de grupo D no entéricos, los estreptococos α-hemolíticos y otros microorganismos entéricos gramnegativos (p. ej., especies de Klebsiella, especies de Enterobacter, Citrobacter diversus). Se han informado como agentes etiológicos Haemophilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae.

La mayoría de las veces, la meningitis bacteriana neonatal se debe a una bacteriemia que se produce en caso de sepsis neonatal; cuanto mayor es el recuento de colonias en el hemocultivo, más alto es el riesgo de meningitis. La meningitis bacteriana neonatal también puede deberse a lesiones del cuero cabelludo, en particular cuando hay malformaciones que causan una comunicación entre la superficie cutánea y el espacio subaracnoideo, que predispone a tromboflebitis de las venas diploicas. Rara vez, se observa extensión directa al SNC a partir de un foco ótico contiguo (p. ej., otitis media).

Signos y síntomas

Con frecuencia, sólo se manifestan los hallazgos típicos de la sepsis neonatal (p. ej., inestabilidad térmica, dificultad regulatoria, ictericia, apnea). Los signos del SNC (p. ej., letargo, convulsiones [en particular, focales], vómitos, irritabilidad) sugieren más específicamente meningitis bacteriana. La así llamada irritabilidad paradójica, que hace que el recién nacido se irrite en lugar de calmarse ante los abrazos y los intentos de consolarlo de los padres, es más específica del diagnóstico. Se observa protrusión o tensión de la fontanela en alrededor del 25%, y rigidez de nuca sólo en el 15%. Cuanto más pequeño es el paciente, menos frecuentes son estos hallazgos. También puede haber alteraciones de los nervios craneales (en particular, las que comprometen los nervios tercero, sexto y séptimo).

La meningitis por EGB puede manifestarse en la primera semana de vida acompañando a una sepsis neonatal de inicio temprano y, a menudo, la manifestación inicial es una enfermedad sistémica con signos respiratorios prominentes. Sin embargo, a menudo la meningitis por EGB suele aparecer después de este período (la mayoría de las veces, en los primeros 3 meses de vida) como una enfermedad aislada caracterizada por ausencia de complicaciones obstétricas o perinatales precedentes y presencia de signos más específicos de meningitis (p. ej., fiebre, letargo, convulsiones).

Con frecuencia, la meningitis bacteriana neonatal, en particular cuando es causada por bacilos entéricos gramnegativos, se acompaña de ventriculitis. Es probable que los microorganismos que provocan meningitis junto con vasculitis grave, en particular los gérmenes C. diversus y Cronobacter (antes llamado Enterobacter) sakazakii, causen quistes y abscesos. Los gérmenes Pseudomonas aeruginosa,E. coli K1 y especies de Serratia también pueden causar abscesos cerebrales. La hipertensión endocraneal, que suele manifestarse con vómitos, protrusión de la fontanela y, a veces, aumento del perímetro cefálico, es un signo clínico temprano de absceso cerebral. El deterioro en un recién nacido con meningitis, por lo demás estable, sugiere hipertensión endocraneal progresiva por absceso o hidrocefalia, o rotura de un absceso en el sistema ventricular.

Perlas y trampas

  • Los signos clásicos de meningitis son infrecuentes; se observa protrusión o tensión de la fontanela en alrededor del 25% de los recién nacidos, y aparece rigidez de nuca solo en el 15% de los recién nacidos.

Diagnóstico

  • Recuentos de células, concentraciones de glucosa y proteínas, tinción de Gram y cultivo del LCR

  • A veces, ecografía o TC o RM del cerebro

Se llega al diagnóstico definitivo por examen de LCR a través de la punción lumbar, que debe realizarse en cualquier recién nacido en quien se sospecha una sepsis o una meningitis. Sin embargo, la punción lumbar puede ser difícil de efectuar en un recién nacido y conlleva cierto riesgo de hipoxia. El mal estado clínico (p. ej., dificultad respiratoria, shock, trombocitopenia) hace que la punción lumbar sea riesgosa. Si se retrasa la punción lumbar, debe tratarse al recién nacido como si tuviera meningitis. Aun cuando el estado clínico mejore, la presencia de células inflamatorias y niveles anormales de glucosa y proteínas en el LCR días después del comienzo de la enfermedad pueden seguir sugiriendo el diagnóstico. Para evitar la introducción de restos epiteliales y el desarrollo ulterior de epiteliomas, se debe utilizar una aguda con trocar para la punción lumbar. Debe cultivarse el LCR, aunque sea sanguinolento o acelular. Alrededor del 15 al 35% de los recién nacidos con hemocultivos negativos tiene cultivos positivos de LCR, lo que depende de la población estudiada. Debe repetirse la punción lumbar a las 24-48 horas si la respuesta clínica es cuestionable y a las 72 horas cuando se identifican microorganismos gramnegativos (para corroborar la esterilización). Repetir el análisis de LCR ayuda a orientar la duración del tratamiento y predecir el pronóstico. Algunos especialistas consideran que una segunda punción lumbar a las 24 a 48 horas en recién nacidos con meningitis por EGB tiene valor pronóstico. No debe repetirse la punción lumbar al final del tratamiento si la evolución del recién nacido es buena.

Los valores normales en LCR son controvertidos y, en parte, se relacionan con la edad. En general, tanto los recién nacidos de término como los pretérmino con meningitis tienen 20 leucocitos/μL (un quinto de los cuales pueden ser PMN) en LCR. La proteinorraquia, en ausencia de meningitis, es más variable; los recién nacidos de término tienen concentraciones < 100 mg/dL, mientras que los pretérmino tienen concentraciones de hasta 150 mg/dL. La glucorraquia, en ausencia de meningitis, es > 75% del valor sérico determinado en forma simultánea. Estas concentraciones pueden ser de tan sólo 20-30 mg/dL (1,1-1,7 mmol/L). La meningitis bacteriana ha sido identificada por el cultivo en los recién nacidos con índices de LCR normales, lo que demuestra que los valores normales de LCR no excluyen el diagnóstico de meningitis.

Se sospecha una ventriculitis en un recién nacido que no responde adecuadamente al tratamiento antimicrobiano. Se realiza el diagnóstico cuando el recuento leucocitario es más alto en la punción ventricular que en la punción lumbar, por tinción de Gram o cultivo positivos, o por aumento de la presión ventricular. Cuando se sospecha ventriculitis o absceso cerebral, una ecografía, una RM o una TC con contraste pueden ayudar al diagnóstico; la dilatación ventricular también confirma la ventriculitis.

Pronóstico

De no mediar tratamiento, la tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana neonatal se acerca al 100%. Con tratamiento, el pronóstico depende del peso de nacimiento, el microorganismo y la gravedad clínica. La tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana neonatal tratada es 5-20%. Para los microorganismos que causan vasculitis o absceso cerebral (meningitis necrosante), la tasa de mortalidad puede acercarse al 75%. Se observan secuelas neurológicas (p. ej., hidrocefalia, hipoacusia, discapacidad intelectual) en el 20-50% de los recién nacidos que sobreviven, con peor pronóstico cuando los agentes etiológicos son bacilos entéricos gramnegativos.

Asimismo, el pronóstico depende, en parte, del número de microorganismos presentes en el LCR en el momento del diagnóstico. La duración de los cultivos de LCR positivos se correlaciona directamente con la incidencia de complicaciones. Por lo general, dentro de las 24 horas de tratamiento antimicrobiano se esterilizan los cultivos de LCR de recién nacidos con EBG. En caso de meningitis por bacilos gramnegativos, siguen siendo positivos por períodos más prolongados, con una mediana de 2 días.

La tasa de mortalidad es significativamente más baja en la meningitis por EGB que en la sepsis por EGB de inicio temprano.

Tratamiento

  • Tratamiento empírico con ampicilina más gentamicina o cefotaxina, seguido por fármacos específicos según los cultivos

Antibioticoterapia empírica

El tratamiento empírico inicial depende de la edad del paciente y todavía se discute. Para los recién nacidos, muchos expertos recomiendan ampicilina más un aminoglucósido. Una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima) también se agrega hasta que los resultados del cultivo y la sensibilidad están disponibles si se sospecha una meningitis causada por un organismo gramnegativo. Sin embargo, la resistencia puede desarrollarse más rápidamente cuando la cefotaxima se utiliza rutinariamente, y el uso prolongado de cefalosporinas de tercera generación es un factor de riesgo para la candidiasis invasora. La ampicilina es activa contra microorganismos como EGB, enterococos y Listeria. La gentamicina actúa en forma sinérgica y aumenta la eficacia contra estos microorganismos. Las cefalosporinas proporcionan cobertura adecuada contra gramnegativos, pero no son sinérgicas con la ampicilina contra los microorganismos grampositivos.

Los recién nacidos hospitalizados que recibieron tratamiento previo con antibióticos (p. ej., por sepsis de inicio temprano) pueden tener microorganismos resistentes; también se puede pensar en una micosis en un recién nacido de aspecto séptico tras hospitalización prolongada. El tratamiento inicial de recién nacidos enfermos con infección hospitalaria debe consistir en vancomicina más un aminoglucósido, con o sin una una cefalosporina de tercera generación dependiendo de la preocupación por una meningitis.

Los antibióticos se ajustan cuando se conocen los resultados del cultivo de LCR y el antibiograma. No deben utilizarse los resultados de la tinción de Gram para ajustar la cobertura antes de contar con los resultados del cultivo.

Antibioticoterapia específica contra el microorganismo

El tratamiento inicial recomendado en la meningitis por EGB en recién nacidos < 1 semana de edad es penicilina G en dosis de 100.000 a 150.000 unidades/kg IV cada 8 horas o ampicilina 100 a 150 mg/kg IV cada 8 horas. Además, la gentamicina 3 mg/kg IV una vez/día se administra en forma sinérgica si los recién nacidos tienen < 35 semanas de edad gestacional o se administra 4 mg/kg IV 1 vez/día si los recién nacidos tienen > 35 semanas de edad gestacional. Si se observa mejoría clínica o se demuestra esterilización del LCR, puede suspenderse la gentamicina.

En el caso de enterococos o L. monocytogenes, el tratamiento suele consistir en ampicilina más gentamicina para el curso completo.

En las meningitis por bacilos gramnegativos, el tratamiento es difícil. La tasa de mortalidad es del 15 al 20% con el esquema tradicional de ampicilina más un aminoglucósido, con una alta tasa de secuelas en los sobrevivientes. En su lugar, debe utilizarse una cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima) en recién nacidos con meningitis por gramnegativos comprobada . Si preocupa la resistencia a antibióticos, puede usarse un aminoglucósido y una cefalosporina de tercera generación o un betalactámico de espectro ampliado (p. ej., meropenem) hasta conocer el antibiograma.

El tratamiento parenteral de la meningitis por grampositivos se mantiene durante un mínimo de 14 días, y de la meningitis por grampositivos complicada o por gramnegativos, durante un mínimo de 21 días.

Medidas adyuvantes

Como la meningitis puede considerarse parte del continuo de la sepsis neonatal, también es preciso adoptar las medidas adyuvantes usadas en su tratamiento (ver Sepsis neonatal : Otros tratamientos) en la meningitis neonatal. No se administrarn corticoides en el tratamiento de la meningitis neonatal. Debe controlarse en forma estricta a los pacientes para detectar complicaciones neurológicas durante la primera infancia, incluida la hipoacusia neurosensorial.

Conceptos clave

  • Las causas más comunes son GBS, E. coli, y L. monocytogenes.

  • Las manifestaciones a menudo son inespecíficas (p. ej., inestabilidad térmica, dificultad regulatoria, ictericia, apnea).

  • Aunque los signos del SNC (p. ej., letargo, convulsiones, vómitos, irritabilidad) pueden estar presentes, los hallazgos clásicos como una protrusión de la fontanela o fontanela llena y rigidez de nuca no son comunes.

  • El cultivo de LCR es fundamental debido a que algunos recién nacidos con meningitis tienen índices de LCR normales (p. ej., recuento de leucocitos, niveles de proteínas y glucosa).

  • Comenzar el tratamiento empírico con ampicilina, gentamicina y cefotaxima, seguido por fármacos específicos según los cultivos.

  • No se administrarn corticoides en la meningitis neonatal.

Recursos en este artículo