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Sarampión

(Sarampión de los 9 días)

Por Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

Información:
para pacientes

El sarampión es una infección viral muy contagiosa que aparece con mayor frecuencia en niños El sarampión se manifiesta con fiebre, tos, rinitis, conjuntivitis, un enantema (manchas de Koplik) en la mucosa oral y exantema maculopapuloso que se disemina en dirección cefalocaudal. El diagnóstico suele basarse en la evaluación clínica. El tratamiento es de apoyo. La vacunación es muy eficaz.

En todo el mundo, el sarampión infecta a alrededor de 20 millones de personas y causa aproximadamente 200.000 muertes al año, sobre todo en niños. Estos números pueden variar dramáticamente en un periodo corto de tiempo, dependiendo del estado de vacunación de la población. El sarampión es infrecuente en los Estados Unidos debido a la vacunación sistemática durante la infancia; entre 2000 y 2007 se informó un promedio de 63 casos/año a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades). Sin embargo, desde 2013, los casos en los Estados Unidos han estado aumentando en cifras récord, sobre todo debido a los casos importados, con la consiguiente difusión entre los grupos no vacunados.

Fisiopatología

El sarampión se debe a la infección por un paramixovirus que produce enfermedad en los seres humanos sin contar con un reservorio animal documentado o un portador asintomático. Es muy contagiosa y la tasa de ataque secundario es > 90% en individuos susceptibles expuestos al virus.

El sarampión se disemina sobre todo a través de secreciones procedentes de la nariz, las fauces y la boca durante el período prodrómico o eruptivo temprano. La transmisión es posible desde varios días antes hasta varios días después de la aparición del exantema, pero el contagio cesa una vez que el exantema empieza a descamarse.

La transmisión típica se produce a través de gotas respiratorias que se eliminan durante la tos y permanecen en el aire un período breve mientras recorren un trayecto corto. La enfermedad también puede diseminarse a través de pequeñas gotas aerosolizadas que pueden mantenerse en el aire (e inhalarse) durante hasta 2 horas en áreas cerradas (p. ej., en un consultorio). El contagio por fómites parece menos probable que la transmisión aérea, porque se cree que el virus del sarampión sólo sobrevive un período muy corto sobre superficies secas.

Un feto cuya madre tiene inmunidad contra el sarampión (p. ej., debido a enfermedad previa o vacunación) recibe anticuerpos por vía transplacentaria; estos anticuerpos lo protegen durante los primeros 6 a 12 meses. La inmunidad duradera se logra tras padecer la infección. En los Estados Unidos, casi todos los casos de sarampión son importados por viajeros o inmigrantes, con la consiguiente transmisión de la infección natural que se produce principalmente entre personas no vacunadas.

Signos y síntomas

Después de un período de incubación de entre 7 y 14 días, el sarampión se manifiesta con un prodromo de fiebre, rinitis, tos seca y conjuntivitis tarsal. Las manchas de Koplik patognomónicas aparecen durante el pródromo antes del inicio de la erupción, en general en la mucosa oral opuesta al primero y el segundo molar superior. Las manchas son similares a granos de arena blanca rodeados por aréolas rojas. Estas manchas pueden ser extensas y producir un eritema moteado difuso en la mucosa oral. El paciente también puede presentar odinofagia.

El exantema aparece entre 3 y 5 días después del establecimiento de los síntomas, en general 1 o 2 días después de la aparición de las manchas de Koplik. Comienza en la cara, delante y debajo de las orejas, y en las caras laterales del cuello, en forma de máculas irregulares, que en poco tiempo se mezclan con pápulas. En 24 a 48 horas, las lesiones se diseminan al tronco y los miembros (incluidas las palmas y las plantas) y empiezan a disminuir en la cara. En presencia de exantemas graves, pueden aparecer petequias o equimosis.

Cuando la gravedad de la enfermedad es máxima, la temperatura del paciente puede superar los 40° C y puede aparecer edema periorbitario, conjuntivitis, fotofobia, tos seca, exantema extenso, postración y prurito leve. Los signos y síntomas generales reflejan la gravedad de la erupción y la epidemia. En 3 a 5 días, la fiebre desciende, el paciente se siente mejor y el exantema se desvanece con rapidez, dejando un cambio de coloración marrón cobrizo y luego, la piel se descama.

Los pacientes inmunodeficientes pueden no presentar exantema y, en cambio, pueden desarrollar una neumonía de células gigantes grave y progresiva.

Complicaciones

Las complicaciones incluyen

  • Síndrome del sarampión atípico

  • Neumonía

  • Sobreinfección bacteriana

  • Púrpura trombocitopénica aguda

  • Encefalitis

  • Hepatitis transitoria

  • Panencefalitis esclerosante subaguda

El síndrome del sarampiónatípico suele verse en personas que recibieron la vacuna antisarampionosa a virus muertos empleada en el pasado, que no está disponible desde 1968. Las vacunas más antiguas pueden alterar la expresión de la enfermedad por la cepa silvestre. El síndrome del sarampión atípico puede comenzar abruptamente con fiebre elevada, postración, cefalea, dolor abdominal y tos. El exantema puede aparecer entre 1 y 2 días más tarde, en general en los miembros como primera localización, y puede ser maculopapuloso, vesiculoso, urticariforme o purpúrico. Las manos y los pies pueden edematizarse. Se puede desarrollar neumonía, derrame pleural y adenopatías hiliares; las alteraciones en la radiografía de tórax pueden persistir durante semanas o meses. Puede identificarse hipoxemia sintomática.

La neumonía (ver Revisión sobre neumonía) secundaria a la infección pulmonar por el virus del sarampión se detecta en alrededor del 5% de los pacientes, incluso durante una infección en apariencia no complicada, y es una causa frecuente de muerte.

Las sobreinfecciones bacterianas incluyen neumonía, laringotraqueobronquitis y otitis media. El sarampión suprime transitoriamente la capacidad de desencadenar reacciones de hipersensibilidad retrdada, lo que puede empeorar una tuberculosis activa e inhibir temporalmente la reacción a los antígenos presentes en las pruebas cutáneas de tuberculina e histoplasmina. La sobreinfección bacteriana se sospecha si se encuentran signos localizados acordes o ante la recidiva de la fiebre, la leucocitosis o la prostración.

La púrpura trombocitopénica aguda puede aparecer tras la resolución de la infección y se caracteriza por una tendencia hemorragípara leve autolimitada; en ocasiones puede ocasionar hemorragias profusas.

La encefalitis (ver Encefalitis) se detecta en 1/1.000 a 2.000 casos, en general entre 2 días y 2 semanas después del comienzo del exantema. Suele manifestarse con fiebre elevada, cefalea, convulsiones y coma. En general, el líquido cefalorraquídeo (LCR) presenta un recuento linfocitario de entre 50 y 500/μL e hiperproteinorraquia leve, aunque puede ser normal al comienzo de la enfermedad. La encefalitis puede resolverse en 1 semana o persistir durante más tiempo y causar complicaciones o la muerte.

Durante una infección aguda, puede aparecer una hepatitis transitoria y diarrea.

La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES—ver Panencefalitis esclerosante subaguda (PES)) es una complicación tardía infrecuente, progresiva y mortal del sarampión.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Pruebas serológicas

  • Detección viral por cultivo o reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR)

El sarampión típico puede sospecharse en un paciente expuesto que presenta rinitis, conjuntivitis, fotofobia y tos, pero en general recién se considera tras la aparición del exantema. El diagnóstico suele basarse en la evaluación clínica, la identificación de las manchas de Koplik o el exantema. El hemograma es innecesario pero, si se solicita, puede revelar leucopenia con linfocitosis relativa. La identificación del virus con pruebas de laboratorio es necesaria para su registro y para el control de los brotes. La infección se confirma más fácilmente identificando los anticuerpos IgM contra el virus del sarampión en una muestra de suero durante la fase aguda, el cultivo viral o la RT-PCR en muestras de hisopado de fauces, sangre, hisopados nasofaríngeos u orina. El aumento de las concentraciones de anticuerpos IgG entre el suero de la fase aguda y el de la fase de convalecencia confirma el diagnóstico, pero la obtención de esta información posterga el diagnóstico. Todos los pacientes en los que se sospecha sarampión deben informarse al Departamento local de Sanidad, incluso antes de la confirmación con pruebas específicas.

El diagnóstico diferencial se realiza con la rubeola o rubéola (ver Rubéola o rubeola), la escarlatina (ver Enfermedades causadas por estreptococos), los exantemas farmacológicos (p. ej., resultado de fenobarbital o sulfamidas), la enfermedad del suero (ver Algunas causas de urticaria), la roséola de la lactancia (ver Roséola de la lactancia), la mononucleosis infecciosa (ver Mononucleosis infecciosa), el eritema infeccioso (ver Eritema infeccioso) y con infecciones por echovirus y coxsackievirus (ver Algunos virus respiratorios). Las manifestaciones también pueden parecerse a la enfermedad de Kawasaki (ver Enfermedad de Kawasaki (EK)) y causan confusión diagnóstica en las zonas donde el sarampión es muy poco frecuente. Dada su gran variabilidad, el sarampión atípico puede confundirse con más enfermedades que el cuadro típico, incluida la fiebre manchada de las Montañas Rocosas, los síndromes de shock tóxico y la meningococemia.

Algunas de estas entidades pueden distinguirse del sarampión típico por las siguientes características:

  • Rubéola: no produce un cuadro prodrómico evidente, fiebre ni otros síntomas generales que, si se presentan, son menos graves. Los ganglios linfáticos retroauriculares y suboccipitales están aumentados de tamaño (y, en general, son dolorosos) y la duración de la enfermedad es breve.

  • Exantema farmacológico: suele asemejarse al exantema por sarampión, pero sin prodromo, progresión cefalocaudal ni tos y en general con antecedentes de exposición reciente a un fármaco.

  • Roséola de la lactancia: el exantema se parece al del sarampión, pero rara vez se ve en niños > 3 años. La temperatura inicial suele ser elevada, las manchas de Koplik y el malestar general están ausentes y la defervescencia y el exantema son simultáneos.

Pronóstico

La tasa de mortalidad se aproxima a 2/1.000 casos en los Estados Unidos, pero es mucho mayor en los países en vías de desarrollo. La desnutrición y la deficiencia de vitamina A pueden contribuir con la muerte del paciente.

Tratamiento

  • Tratamiento de apoyo

  • En los niños, vitamina A

El tratamiento es de apoyo, incluso en presencia de encefalitis.

Los pacientes hospitalizados con sarampión deben tratarse con las precauciones estándar para contactos y de transmisión aérea. Se recomiendan habitaciones individuales para el aislamiento de la infección de transmisión aérea y respiradores N-95 o equipo de protección personal similar. De lo contrario, los pacientes ambulatorios sanos con sarampión son más contagiosos durante 4 días después del desarrollo de la erupción y deben limitar mucho el contacto con otras personas durante su enfermedad.

Se demostró que el suplemento de vitamina A disminuye la tasa de morbimortalidad asociada con el sarampión en los niños que viven en países en vías de desarrollo. Como la hipovitaminosis A contribuye a aumentar la gravedad del sarampión, se recomienda tratar a todos los niños con sarampión con vitamina A. Debe administrarse la dosis adecuada por vía oral una vez al día durante 2 días, que depende de la edad del niño:

  • > 1 año: 200.000 UI

  • 6 a 11 meses: 100.000 UI

  • < 6 meses: 50.000 UI

En los niños con signos clínicos de deficiencia de vitamina A (ver deficiencia de vitamina a), debe repetirse una sola dosis adicional de vitamina A (que se calcula según la edad) entre 2 y 4 semanas más tarde.

Prevención

En la mayoría de los países desarrollados, los niños reciben en forma sistemática una vacuna a virus vivos atenuados contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola (Ver también Vacuna contra Sarampión, Parotiditis y Rubéola y ver Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad). Se recomiendan dos dosis:

  • La primera dosis se recomienda entre los 12 y los 15 meses, pero puede usarse tan pronto como a los 6 meses durante los brotes epidémicos o antes de un viaje internacional.

  • La segunda dosis se administra entre los 4 y los 6 años.

Los lactantes vacunados antes del año aún requieren 2 dosis adicionales después del año. La vacuna confiere inmunidad duradera, lo que permitió reducir la incidencia de sarampión un 99% en los Estados Unidos. La vacuna causa una infección leve o inaparente que no se contagia. Entre el 5-15% de los vacunados presentan fiebre > 38°C entre 5 y 12 días después de la inoculación, con aparición posterior de un exantema. Las reacciones del sistema nervioso central son muy infrecuentes y la vacuna no causa autismo.

Las contraindicaciones a la vacuna son las neoplasias diseminadas (p. ej., leucemia, linfoma), la inmunodeficiencia y la terapia con inmunosupresores (p. ej., corticoides, radioterapia, agentes alquilantes, antimetabolitos). La infección por HIV sólo contraindica la administración de la vacuna en presencia de inmunodeficiencia grave (categoría inmunológica 3 de los CDC con CD4 < 15%); de lo contrario, los riesgos de contraer el virus silvestre superan los del contagio del sarampión a través de la vacuna a virus vivos atenuados. Las razones por las cuales puede retrasarse la vacunación son el embarazo, las enfermedades febriles graves, la tuberculosis activa no tratada o la administración reciente de anticuerpos (a través de sangre entera, plasma o cualquier inmunoglobulina). La duración del retraso depende del tipo y de la dosis del preparado de inmunoglobulina administrado, pero puede extenderse hasta 11 meses.

Profilaxis posexposición

La prevención en los contactos susceptibles puede llevarse a cabo a través de la administración de la vacuna dentro de los 3 días siguientes a la exposición. Si debe postergarse la vacunación, hay que administrar una dosis de 0,25 mL/kg de inmunoglobulina por vía intramuscular (dosis máxima, 15 mL) de inmediato (dentro de los 6 días) y la vacuna debe aplicarse 5 o 6 meses después si el estado del paciente lo permite (p. ej., después del embarazo). En un paciente inmunodeficiente expuesto al virus con contraindicaciones para recibir la vacuna, deben usarse 0,5 mL/kg de inmunoglobulina por vía intramuscular (máximo, 15 mL). No debe administrarse la inmunoglobulina junto con la vacuna.

En un brote institucional (p. ej., escuelas), los contactos susceptibles que se niegan o no pueden recibir la vacuna y que además no reciben inmunoglobulina deben ser excluidos de la institución afectada hasta 21 días después del comienzo de la erupción en el último caso. Los trabajadores de la salud susceptibles expuestos deben excluirse de las tareas desde 5 días después de su primera exposición a los 21 días después de su última exposición, incluso si reciben la profilaxis posexposición.

Conceptos clave

  • La incidencia de sarampión es muy variable dependiendo de la tasa de vacunación en la población.

  • El sarampión es altamente transmisible, y se desarrolla en > 90% de los contactos susceptibles.

  • El sarampión causa alrededor de 200.000 muertes al año, principalmente en los niños en el mundo en desarrollo; la neumonía es una causa frecuente, mientras que la encefalitis es menos frecuente.

  • El tratamiento es principalmente de sostén, pero los niños también deben recibir suplemento de vitamina A.

  • La vacunación infantil universal es imperativa a menos que esté contraindicada (p. ej., cáncer activo, uso de inmunosupresores, o infección por VIH con inmunosupresión grave).

  • Administrar profilaxis posexposición a los contactos susceptibles dentro de 3 días de la exposición; utilizar la vacuna a menos que esté contraindicada, en cuyo caso administrar inmunoglobulina.

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