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Revisión sobre los problemas de conducta en niños

Por Stephen Brian Sulkes, MD, Professor of Pediatrics, Division of Neurodevelopmental and Behavioral Pediatrics, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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Varios comportamientos de los niños y los adolescentes preocupan a los padres u otros adultos. Las conductas o los patrones conductuales se vuelven clínicamente significativos si son frecuentes o persistentes y denotan inadaptación (p. ej., interfieren con la maduración emocional o social y el funcionamiento cognitivo). Los problemas conductuales graves pueden clasificarse como trastornos mentales (p. ej., trastorno de oposición y desafío [ver trastorno desafiante por oposición] o trastorno de conducta; [ver trastorno de Conducta]). Las tasas de prevalencia varían según cómo se definen y se miden los problemas conductuales.

Evaluación

El diagnóstico consiste en una evaluación conductual en múltiples pasos. Las preocupaciones en lactantes y niños pequeños a menudo se relacionan con funciones corporales (p. ej., alimentación, eliminación, sueño), mientras que en los niños mayores y los adolescentes predominan las preocupaciones sobre conductas interpersonales (p. ej., nivel de actividad, desobediencia, agresión).

Identificación del problema

Un problema conductual puede manifestarse de manera alarmante y brusca como un incidente único (p. ej., provocar un incendio, pelearse en la escuela). Pero es más frecuente que los problemas se manifiesten gradualmente, y su detección implica reunir información a lo largo del tiempo. Lo mejor es evaluar la conducta en el contexto de

  • Desarrollo físico y mental

  • Salud general

  • Temperamento (p. ej., difícil, dócil)

  • Relaciones con padres y cuidadores

La observación directa de la interacción padres-hijo durante una visita al consultorio aporta indicios valiosos, como la respuesta parental a los comportamientos. Estas observaciones son suplementadas, siempre que sea posible, por información de terceros, como familiares, maestros y enfermeros escolares.

Entrevistar a los padres o cuidadores permite conocer la cronología de las actividades del niño durante un día típico. Se solicita a los padres que den ejemplos de acontecimientos que preceden y suceden a la conducta específica. También se les pregunta acerca de su interpretación de

  • Comportamientos típicos relacionados con la edad

  • Expectativas respecto del niño

  • Su estilo de crianza

  • Apoyo (p. ej., social, emocional, económico) para cumplir son su rol de padres

  • Relación del niño con el resto de la familia

Interpretación del problema

Los antecedentes del niño pueden incluir factores que se considera aumentan la probabilidad de presentar problemas conductuales, como exposición a tóxicos, complicaciones durante el embarazo o aparición de una enfermedad grave o la muerte en la familia.

Algunos problemas pueden corresponder a la relación entre padres e hijos y pueden interpretarse de diferentes maneras:

  • Expectativas parentales poco realistas: por ejemplo, algunos padres pueden esperar que un niño de 2 años de edad recoja los juguetes sin ayuda. Los padres pueden malinterpretar como problemáticas otras conductas normales relacionados con la edad, como la de oposición (p. ej., negativa de un niño de 2 años a cumplir una orden o regla de un adulto).

  • Mala calidad de las interacciones entre padres e hijos: por ejemplo, los hijos de padres menos atentos pueden tener problemas conductuales.

  • Crianza demasiado indulgente: las reacciones parentales bienintencionadas ante un problema puede agravarlo (p. ej., sobreproteger a un niño miedoso siempre aferrado a sus padres y ceder ante las demandas de un niño manipulador).

  • Patrón conductual circular: en niños pequeños, algunos problemas representan un patrón conductual circular, en el que la reacción parental negativa causa una respuesta adversa del niño que, a su vez, determina la persistencia de la reacción parental negativa. En este patrón, los niños suelen responder al estrés y el malestar emocional con obstinación, respuestas, agresión y arrebatos temperamentales, más que con llanto. Con mayor frecuencia, un padre reacciona ante un niño agresivo y resistente reprendiéndolo, gritando y pegándole; entonces, el niño intensifica las conductas que provocaron la respuesta inicial del padre, y éste reacciona con más fuerza aún.

En niños mayores y adolescentes, los problemas conductuales pueden surgir cuando buscan independizarse de las reglas y la supervisión de los padres. Estos problemas deben distinguirse de errores de juicio ocasionales.

Tratamiento

Una vez que se ha identificado un problema de conducta y se ha investigado su etiología, es conveniente la intervención temprana, porque es más difícil modificar la conducta cuando mayor es su duración.

El médico tranquiliza a los padres asegurándoles que el niño se encuentra bien desde el punto de vista físico (es decir, que la mala conducta del niño no es una manifestación de enfermedad física). Al identificarse con las frustraciones de los padres y señalar la prevalencia de los problemas conductuales, a menudo el médico puede atenuar el sentimiento de culpa parental y favorecer la exploración de posibles fuentes y tratamiento de los problemas. En problemas simples, suelen ser suficientes la educación, la transmisión de tranquilidad a los padres y algunas sugerencias específicas. Debe recordarse a los padres la importancia de dedicar por lo menos 15-20 minutos/día a compartir una actividad placentera con el niño y llamar la atención de las conductas convenientes cuando el niño las muestra ("atrapar al niño cuando es bueno"). Los padres también pueden ser animados a pasar regularmente tiempo lejos del niño.

En cambio, en algunos problemas los padres pueden beneficiarse con otras estrategias destinadas a mantener la disciplina del niño y modificar su conducta.

  • Los padres pueden limitar la conducta de búsqueda de dependencia y manipuladora del niño, de manera de restablecer el respeto mutuo.

  • Debe definirse con claridad la conducta deseada (y no deseada).

  • Deben establecerse reglas y límites consistentes.

  • Los padres deben corroborar el cumplimiento en forma constante y dar recompensas apropiadas por las conductas satisfactorias y castigos por las inapropiadas.

  • Los padres deben tratar de minimizar la ira cuando refuerzan las reglas y aumentar el contacto positivo con el niño.

Perlas y errores

  • El refuerzo positivo de la conducta apropiada es una herramienta poderosa sin efectos adversos.

Ayudar a los padres a comprender que “disciplina” implica estructura y no sólo castigo les permite aportar la estructura y las expectativas claras que necesitan los niños. La disciplina ineficaz puede determinar conducta inapropiada. Los regaños o el castigo físico pueden controlar por períodos breves la conducta de un niño, pero con el tiempo pueden reducir su sensación de seguridad y su autoestima. Las amenazas de abandonar o enviar lejos al niños son perjudiciales.

Una técnica de tiempo muerto (véase Técnica de tiempo muerto), en la que el niño debe sentarse solo en un lugar aburrido (un rincón o una habitación [distinta del dormitorio del niño] que no esté oscura ni provoque temor, pero sin televisión ni juguetes) por un período breve, es un buen enfoque para modificar una conducta inaceptable. Los tiempos muertos son procesos de aprendizaje para el niño, y lo mejor es emplearlos para una conducta o unas pocas conductas inapropiadas por vez. Es preciso evitar la restricción física. En los niños que aumentan la intensidad de sus reacciones cuando se indica un tiempo muerto, los padres pueden preferir adoptar con mayor rapidez otra estrategia una vez que reconocen que los niños han registrado la reprimenda por la conducta inapropiada.

Técnica de tiempo muerto

Lo mejor es aplicar esta técnica disciplinaria cuando los niños están conscientes de que sus acciones son incorrectas o inaceptables y cuando perciben que el retiro de la atención es un castigo; en general, eso no sucede hasta los 2 años de edad. Hay que tener cuidado cuando se utiliza esta técnica en contextos grupales como guarderías porque puede causar humillación dañina.

La técnica puede aplicarse cuando un niño se comporta mal con una actitud que sabe que dará lugar a un tiempo muerto. Por lo general, éste debe ser precedido de reprimendas y recordatorios verbales.

  • Se le explica la mala conducta el niño y se le indica que debe sentarse en la silla de tiempo muerto o se lo lleva a ella si es neceasrio.

  • El niño deben sentarse en la silla 1 minuto por cada año de edad (máximo, 5 minutos).

  • Un niño que se levanta de la silla antes del tiempo establecido debe sentarse otra vez y se reinicia el tiempo muerto. Se evita la conversación y el contacto visual.

  • Cuando llega el momento en que el niño debe levantarse, el cuidador le pregunta la razón que ha motivado el tiempo muerto sin ira ni crítica. Si el niño no recuerda la razón correcta, se le recuerda brevemente. No es necesario que el niño exprese remordimiento por la conducta inapropiada en tanto esté claro que comprende la razón del tiempo muerto.

Los antes posible después del tiempo muerto, el cuidador debe elogiar la buena conducta del niño, lo que puede resultar más fácil si se lo orienta a una nueva actividad lejos del lugar de la conducta inadecuada.

El patrón conductual circular puede ser interrumpido si los padres ignoran una conducta que no molesta a los demás (p. ej., negarse a comer) y recurren a distracción o a aislamiento transitorio para limitar las conductas que no pueden ser ignoradas (p. ej., berrinches públicos).

Debe revaluarse un problema conductual que no se modifica en 3-4 meses; puede estar indicada una consulta de salud mental.

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