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Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes

Por James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Assistant Professor, Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Thomas Jefferson University/Nemours

Información:
para pacientes

Las maniobras de estabilización iniciales son estimulación táctil, posicionamiento de la cabeza y aspiración de la boca y la nariz, seguidas según sea necesario de

  • O2 suplementario

  • Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

  • Ventilación con presión positiva no invasiva

  • Ventilación con bolsa y mascarilla o ventilación mecánica

Los recién nacidos que no pueden ser oxigenados mediante ninguno de estos medios pueden requerir una evaluación cardíaca completa para descartar una cardiopatía congénita y tratamiento con ventilación oscilatoria de alta frecuencia, óxido nítrico u oxigenación por membrana extracorpórea.

Oxígeno

Puede administrarse O2 por una cánula nasal, mascarilla facial o capucha de O2, con regulación de concentración de O2 para alcanzar una Pao2 de 50 a 70 mm Hg en recién nacidos pretérmino y de 50 a 80 mm Hg en recién nacidos de término, o una saturación de O2 del 90-94% en recién nacidos pretérmino y del 92-96% en recién nacidos de término. En recién nacidos pretérmino, la Pao2 determina una saturación casi completa de la Hb (hemoglobina), porque la Hb fetal tiene una mayor afinidad por el O2; mantener la Pao2 más alta aumenta el riesgo de retinopatía del prematuro (ver Retinopatía del prematuro). Sin importa cómo se administre el O2, debe calentarse (36-37°C) y humidificarse para evitar que las secreciones se enfríen y se sequen y a fin de prevenir el broncoespasmo.

Por lo general, se coloca un catéter en la arteria umbilical con el objeto de obtener muestras para gases en sangre arterial en recién nacidos que requieren fracción inspirada de O2 (Fio2) 40%. Si no puede colocarse un catéter en la arteria umbilical, es posible utilizar un catéter radial percutáneo para el control continuo de la tensión arterial y el muestreo de sangre.

Los recién nacidos que no responden a estas maniobras pueden requerir líquidos para mejorar el gasto cardíaco y son candidatos a la ventilación por CPAP o bolsa-máscara (40-60 respiraciones/min). Si el recién nacido no se oxigena mediante ventilación con bolsa-máscara o requiere ventilación prolongada por este medio, está indicada la intubación endotraqueal con ventilación mecánica, aunque en recién nacidos muy inmaduros (p. ej., < 28 semanas de gestación o < 1.000 g), suele iniciarse el apoyo ventilatorio inmediatamente después del parto para que puedan recibir tratamiento preventivo con agente tensioactivo. Como la sepsis bacteriana es una causa frecuente de dificultad respiratoria en recién nacidos, es una práctica habitual extraer sangre para hemocultivos y administrar antibióticos a los recién nacidos con altos requerimientos de O2 hasta conocer el resultado de los cultivos.

Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)

La CPAP suministra O2 a presión positiva, en general de 5 a 7 cm H2O, que mantiene abiertos los alvéolos y mejora la oxigenación al reducir la cantidad de sangre derivada a través de zonas atelectásicas mientras el lactante respira espontáneamente. La CPAP puede administrarse mediante cánulas nasales y diversos aparatos que proporcionan presión positiva; también puede administrarse por medio de un tubo endotraqueal conectado a un respirador convencional, con la frecuencia en cero. Está indicada CPAP cuando se requiere Fio2 40% para mantener una Pao2 aceptable (50 a 70 mm Hg) en lactantes con trastornos respiratorios de limitada duración (p. ej., atelectasia difusa, síndrome de dificultad respiratoria leve, edema de pulmón). En estos casos, la CPAP puede evitar la necesidad de ventilación con presión positiva.

Ventilación con presión positiva no invasiva

La VPPNI (Ver también Revisión de ventilación mecánica : Ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV)) entrega ventilación con presión positiva mediante cánulas nasales o máscaras nasales. Puede ser sincronizada (es decir, provocada por el esfuerzo inspiratorio del lactante) o no sincronizada. La VPPNI puede proporcionar una velocidad de refuerzo y puede aumentar las respiraciones espontáneas de un lactante. El pico de presión puede ajustarse a los límites deseados. Es particularmente útil en pacientes con apnea para facilitar la extubación y para ayudar a prevenir la atelectasia.

Ventilación mecánica

Para la ventilación mecánica, se requieren tubos endotraqueales (Ver también Establecimiento y control de la vía aérea : Tubos endotraqueales):

  • Para lactantes < 1250 g, suelen usarse tubos endotraqueales de 2,5 mm de diámetro (los más pequeños)

  • 3 mm para lactantes de 1.250 a 2.500 g

  • 3,5 mm para lactantes > 2.500 g

La intubación es más segura si se insufla O2 en la vía respiratoria del recién nacido durante el procedimiento . El tubo debe introducirse de manera tal que

  • a la altura del labio, marca de 7 cm en los lactantes que pesan 1 kg

  • marca de 8 cm, en los de 2 kg

  • marca de 9 cm, en los de 3 kg

El tubo endotraqueal está correctamente ubicado cuando puede palparse su extremo a través de la pared traqueal anterior en la escotadura supraesternal. En la radiografía de tórax, debe estar localizado aproximadamente en el punto medio entre las clavículas y la carina, lo que coincide más o menos con la vértebra T2. Si hay dudas sobre su posición o su permeabilidad, es preciso retirarlo y suministrar apoyo al lactante mediante ventilación con bolsa-mascarilla hasta introducir un nuevo tubo. El deterioro agudo del estado del lactante (cambios súbitos de oxigenación, gases en sangre arterial, tensión arterial o perfusión) debe plantear la sospecha de cambios de la posición o la permeabilidad del tubo.

Los ventiladores pueden programarse para que apliquen presiones o volúmenes fijos; pueden aportar ventilación asistida-controlada (AC, en la que el ventilador se activa para proporcionar una ventilación completa con cada inspiración del paciente) u obligatoria intermitente (IMV, en la que el ventilador suministra una cantidad fija de respiraciones dentro de un período y los pacientes pueden efectuar respiraciones espontáneas en los intervalos sin activar el ventilador) y puede ajustarse a una frecuencia normal o alta (que suministra de 400 a 900 respiraciones/min). El modo o el tipo óptimo de ventilación depende de la respuesta del lactante. Se considera que los ventiladores de volumen son útiles en lactantes más grandes con distensibilidad o resistencia pulmonar variables (p. ej., en la displasia broncopulmonar), porque administrar un volumen fijo de gas con cada respiración garantiza ventilación adecuada. A menudo, se utiliza el modo AC para tratar enfermedades pulmonares menos graves y a fin de reducir la dependencia del ventilador suministrando a la vez un pequeño aumento de presión en la vía aérea o un pequeño volumen de gas con cada respiración esponánea. Los ventiladores a chorro de alta frecuencia, oscilatorios y con interruptor de flujo se usan en recién nacidos extremadamente prematuros (< 28 semanas) y en algunos con filtraciones de aire, atelectasia generalizada o edema pulmonar (ver Edema de pulmón).

Las regulaciones iniciales del ventilador se estiman valorando la gravedad del compromiso respiratorio. Las regulaciones típicas para un lactante con dificultad respiratoria moderada son Fio2= 40%; tiempo inspiratorio (TI) = 0,4 seg; tiempo espiratorio =1,1 sec; frecuencia de IMV o AC = 40 respiraciones/min; presión inspiratoria pico (PIP) = 15 cm H2O en recién nacidos de muy bajo peso y hasta 25 cm H2O en recién nacidos casi de término; presión positiva al final de la espiración (PEEP) = 5 cm H2O. Estas regulaciones se ajustan sobre la base de la oxigenación, el movimiento de la pared torácica, el murmullo vesicular y los esfuerzos respiratorios del recién nacido, junto con los gases en sangre arterial o capilar.

  • La Paco2 se reduce aumentando la ventilación minuto mediante un incremento del volumen corriente (aumentando la PIP o disminuyendo la PEEP) o mediante un aumento de la frecuencia.

  • La Pao2 se aumenta mediante el incremento de la Fio2 o de la presión media en la vía aérea (aumentando la PIP, la PEEP o la frecuencia o prolongando el TI).

A menudo, se recurre a la ventilación disparada por el paciente para sincronizar las respiraciones del ventilador de presión positiva con el comienzo de las propias respiraciones espontáneas del paciente. Esto parece acortar el tiempo de dependencia del ventilador y puede reducir el barotrauma. Un balón lleno de aire sensible a la presión unido a un transductor de presión (cápsula de Graseby) fijado al abdomen del lactante inmediatamente por debajo del apéndice xifoides permite detectar el comienzo de la contracción diafragmática o un sensor de flujo o de temperatura colocado en el adaptador del tubo endotraqueal permite detectar el comienzo de una inspiración espontánea.

Las presiones o los volúmenes del ventilador deben ser lo más bajos posible para prevenir el barotrauma y la displasia broncopulmonar; una Paco2 elevada es aceptable en tanto el pH se mantenga 7,25 (hipercapnia permisiva). De modo similar, una Pao2 de tan sólo 40 mm Hg resulta aceptable si la tensión arterial es normal y no hay acidosis metabólica.

Los tratamientos adyuvantes usados con la ventilación mecánica en algunos pacientes son

  • Bloqueantes neuromusculares

  • Sedantes

  • Óxido nítrico

Se recomiendan bloqueantes neuromusculares (p. ej., bromuro de vecuronio o pancuronio en dosis de 0,03 a 0,1 mg/kg IV cada 1-2 h según sea necesario [en los recién nacidos, se recomienda una dosis de prueba de pancuronio de 0,02 mg/kg]) y sedantes (p. ej., fentanilo en dosis de 1 a 4 mcg/kg IV en bolo cada 2-4 h o midazolam en dosis de 0,05 a 0,15 mg/kg IV en 5 min cada 2-4 h), que pueden facilitar la intubación endotraqueal y ayudar a estabilizar a lactantes cuyos movimientos y respiración espontánea impiden una ventilación óptima. Sin embargo, estos fármacos deben usarse en forma selectiva, porque los lactantes paralizados pueden requerir mayor apoyo del ventilador, lo que puede aumentar el barotrauma. Es posible recurrir a inhalación de óxido nítrico en dosis de 5 a 20 ppm en la hipoxemia resistente cuando la vasoconstricción pulmonar contribuye a la hipoxia (p. ej., en la hipertensión pulmonar idiopática, neumonía [ver Neumonía neonatal], o hernia diafragmática congénita [ver Hernia diafragmática]), lo que puede evitar la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea (ver Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes : Oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC)).

A medida que el estado respiratorio mejora, puede iniciarse el retiro gradual del ventilador mediante la disminución de

  • Fio2

  • Presión inspiratoria

  • Frecuencia

Los ventiladores de flujo continuo con presión positiva permiten que el lactante respire espontáneamente contra la PEEP mientras se enlentece en forma progresiva la frecuencia del ventilador. A medida que se reduce la tasa, el niño adquiere mayor capacidad de trabajo respiratorio. Los lactantes que pueden mantener la oxigenación y la ventilación adecuada en los ajustes más bajos suelen tolerar la extubación. Los pasos finales de la retirada gradual del ventilador son extubación, posible soporte con CPAP nasal (o nasofaríngeo) o VPPNI y, por último, uso de una capucha o una cánula nasal para suministrar O2 o aire humidificado.

Los recién nacidos de muy bajo peso pueden beneficiarse con el agregado de una metilxantina (p. ej., aminofilina, teofilina, cafeína) durante el proceso de retirada gradual. Las metilxantinas son estimulantes respiratorios mediados por SNC que aumentan el esfuerzo ventilatorio y pueden reducir los episodios de apnea y bradicardia, pasibles de interferir con el retiro gradual exitoso. La cafeína es el agente preferido porque es mejor tolerado, más fácil de administrar, más seguro y requiere menos control. Los corticoides, alguna vez usados de manera sistemática durante la retirada, ya no se recomiendan en recién nacidos prematuros debido a que los riesgos (p. ej., alteración del crecimiento y retraso neuromadurativo) superan los beneficios. Una posible excepción es su uso como último recurso en enfermedad casi terminal, en cuyo caso debe informarse a los padres sobre los riesgos.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes de la ventilación mecánica entre los recién nacidos son

  • Neumotórax

  • Asfixia por obstrucción del tubo endotraqueal

  • Ulceración, erosión o estenosis de las estructuras de las vías respiratorias por presión adyacente

  • Displasia broncopulmonar

Oxigenación por membrana extracorpórea (OMEC)

La OMEC es una forma de circulación extracorpórea utilizada en lactantes que no pueden ser oxigenados o ventilados de manera adecuada con ventiladores convencionales. Los criterios de elegibilidad varían según el centro, pero en general los lactantes deben presentar enfermedad reversible (p. ej., hipertensión pulmonar persistente del recién nacido [ver Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido], hernia diafragmática congénita, neumonía fulminante) y deben haber estado en ventilación mecánica < 7 días.

Tras la heparinización sistémica, se hace circular la sangre a través de catéteres de gran calibre de la vena yugular interna a un oxigenador de membrana, que actúa como un pulmón artificial para eliminar CO2 y aportar O2. Luego, se hace volver la sangre oxigenada a la vena yugular interna (OMEC venovenosa) o a la arteria carótica (OMEC venoarterial). La OMEC venoarterial se utiliza cuando se requieren tanto soporte circulatorio como soporte ventilatorio (p. ej., en la sepsis fulminante). Pueden ajustarse las velocidades de flujo para obtener la saturación de O2 y la tensión arterial deseadas.

La OMEC está contraindicada en recién nacidos < 34 semanas o < 2 kg, debido al riesgo de hemorragia intraventricular por la heparinización sistémica. Las complicaciones son tromboembolia, embolia gaseosa, problemas neurológicos (p. ej., accidente cerebrovascular, convulsiones) y hematológicos (p. ej., hemólisis, neutropenia, trombocitopenia) e ictericia colestásica.