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Displasia broncopulmonar (DBP)

Por James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Assistant Professor, Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Thomas Jefferson University/Nemours

Información:
para pacientes

La displasia broncopulmonar es una enfermedad pulmonar crónica del recién nacido que suele ser causada por la ventilación prolongada y es definida, además, por el grado de prematurez y el requerimiento de O2.

Se considera que existe una displasia broncopulmonar cuando se necesita O2 suplementario en recién nacidos prematuros que no presentan otros cuadros que requieren O2 (p. ej., neumonía [ver Neumonía neonatal], cardiopatía congénita).

Etiología

La displasia broncopulmonar tiene una etiología multifactorial

Los factores de riesgo importantes son

  • Ventilación mecánica prolongada

  • Altas concentraciones de O2 inspirado

  • Infección (p. ej., corioamnionitis o sepsis)

  • Grado de prematurez

Otros factores de riesgo son

  • Enfisema pulmonar intersticial

  • Presiones inspiratorias pico altas

  • Volúmenes altos al final de la espiración

  • Colapso alveolar repetido

  • Aumento de la resistencia en la vía respiratoria

  • Aumento de las presiones en la arteria pulmonar

  • Sexo masculino

Los pulmones de los recién nacidos prematuros son más vulnerable a los cambios inflamatorios secundarios a la ventilación mecánica. Se interrumpe el desarrollo de la arquitectura pulmonar normal; se observan alvéolos más escasos y más grandes y engrosamiento del intersticio. Además, la vasculatura pulmonar se desarrolla de manera anormal, con menos capilares alveolares o anormalmente distribuidos; la resistencia pulmonar puede estar aumentada y se puede desarrollar hipertensión pulmonar (ver Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido).

Diagnóstico

  • Criterios del National Institute of Child Health and Human Development (NICHD).

  • Hallazgos radiológicos característicos

Por lo general, se sospecha una displasia broncopulmonar cuando no es posible retirar el tratamiento con O2 o la ventilación mecánica en un lactante ventilado. Los lactantes suelen presentar agravamiento de la hipoxemia y la hipercapnia, y requerimientos de O2 cada vez mayores. Además, cuando no puede retirarse el ventilador en el tiempo previsto, deben buscarse posibles trastornos de base, como persistencia del conducto arterioso (ver Conducto arterioso persistente (CAP)) y neumonía adquirida en la sala de recién nacidos (ver Neumonía neonatal).

Para el diagnóstico, el paciente debe haber requerido por lo menos 28 días de O2> 21%. El NICHD ha elaborado criterios diagnósticos adicionales (véase Criterios del National Institute of Child Health and Human Development para el diagnóstico de displasia broncopulmonar*).

Inicialmente, la radiografía de tórax muestra muestra velamiento difuso debido a la acumulación de líquido exudativo; después, el aspecto se torna multiquístico o similar a una esponja, con zonas alternantes de enfisema, cicatrización pulmonar y atelectasia. El epitelio alveolar puede desprenderse; en el aspirado traqueal, es posible hallar macrófagos, neutrófilos y mediadores inflamatorios.

Criterios del National Institute of Child Health and Human Development para el diagnóstico de displasia broncopulmonar*

< 32 semanas de edad gestacional

≥ 32 semanas de edad gestacional

Diagnóstico

Respirar aire ambiente a las 36 semanas de EPM o en el momento del alta, lo que llegue primero

Respirar aire ambiente a los 56 días de edad posnatal o en el momento del alta, lo que llegue primero

DBP leve

Necesidad de < 30% de O2 a las 36 semanas de EPM o en el momento del alta, lo que llegue primero

Necesidad de < 30% O2 a los 56 días de edad posnatal o en el momento del alta, lo que llegue primero

DBP moderada

Necesidad de ≥ 30% de O2, presión positiva o ambos a las 35 semanas de EPM o en el momento del alta, lo que llegue primero

Necesidad de 30% de O2, presión positiva o ambos a los 56 días de edad posnatal o en el momento del alta, lo que llegue primero

DBP grave

*Estos criterios se suman al requerimiento basal de O2 > 21% durante no menos de 28 días.

Evaluado a la EPM de 36 semanas.

Evaluado a la edad de 29-55 días.

DBP = displasia broncopulmonar; EPM = edad posmenstrual.

Pronóstico

El pronóstico varía según la gravedad. La mayoría de los niños tienen una transición gradual de ventilación mecánica (ver Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes : Ventilación mecánica) a la presión positiva continua en la vía aérea (ver Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes : Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)) a bajo flujo de O2 (ver Apoyo respiratorio en recién nacidos y lactantes : Oxígeno) durante 2 a 4 meses. Los recién nacidos que aún dependen de la ventilación mecánica a las 36 semanas de gestación tienen una tasa de mortalidad del 20-30% durante la lactancia. Los lactantes que desarrollan hipertensión arterial pulmonar también están en mayor riesgo de mortalidad durante el primer año de vida.

Los lactantes con displasia broncopulmonar tienen una tasa de 3 a 4 veces más alta de retraso del crecimiento y problemas neuromadurativos. Durante varios años, los niños tienen mayor riesgo de infecciones de las vías respiratorias inferiores (en particular, neumonía viral o bronquiolitis) y pueden presentar descompensación respiratoria rápida en caso de infección pulmonar. El umbral de hospitalización debe ser bajo si aparecen signos de infección respiratoria o dificultad respiratoria.

Tratamiento

  • Suplemento nutricional

  • Restricción de líquidos

  • Diuréticos

  • Suplementos de O2 según sea necesario

  • Anticuerpos monoclonales contra el virus sincitial respiratorio (RSV)

El tratamiento es sintomático y consiste en suplementos nutricionales, restricción de líquidos, diuréticos y, quizá, broncodilatadores por vía inhalatoria. Deben diagnosticarse en forma temprana las infecciones respiratorias, y su tratamiento debe ser intensivo. Es preciso intentar lograr lo antes posible la retirada gradual de la ventilación mecánica y el O2 suplementario.

La alimentación debe alcanzar una ingesta de 150 calorías/kg por día que incluyen 3,5 a 4 g/kg/día de proteínas; hay aumento de los requerimientos calóricos debido al mayor trabajo respiratorio y para contribuir a la curación y el crecimiento de los pulmones.

Como pueden sobrevenir congestión y edema pulmonar, la ingesta diaria de líquidos suele limitarse a alrededor de 120 a 140 mL/kg por día. El tratamiento con diuréticos mejora transitoriamente la mecánica pulmonar, pero no el resultado clínico a largo plazo. Los diuréticos tiazídicos o de asa pueden ser usados para el beneficio a corto plazo en los pacientes que no responden adecuadamente o no toleran la restricción de líquidos. A menudo se prueba primero la clorotiazida 10 a 20 mg/kg VO 2 veces al día con espironolactona 1 a 3 mg/kg VO 1 vez/día o sin ella o dividida en dosis dos veces al día. Puede utilizarse furosemida (1-2 mg/kg IV o IM o 1-4 mg/kg VO cada 12-24 h en recién nacidos y cada 8 h en lactantes mayores) por períodos breves, pero el uso prolongado causa hipercalciuria con la consiguiente osteoporosis, fracturas y cálculos renales. Si se requieren diuréticos a largo plazo, se prefiere clortiazida porque causa menos efectos adversos. Durante el tratamiento diurético, deben controlarse estrictamente la hidratación y los electrolitos séricos.

Los broncodilatadores inhalados (p. ej., albuterol) no parecen mejorar el resultado a largo plazo y no se utilizan de forma rutinaria. Sin embargo, pueden ser útiles para los episodios agudos de broncoconstricción.

En la displasia broncopulmonar avanzada, pueden requerirse semanas o meses de apoyo adicional con ventilador u O2 suplementario. Deben reducirse las presiones o los volúmenes del ventilador y la fracción inspirada de O2 (Fio2) lo más rápidamente que permita la tolerancia, pero no debe permitirse que el lactante presente hipoxemia. Es necesario monitorizar en forma continua la oxigenación arterial con un oxímetro de pulso, y debe mantenerse una saturación 89%. Puede haber acidosis respiratoria durante la retirada del ventilador y el tratamiento, que es aceptable en tanto el pH se mantenga > 7,25 y el lactante no presente dificultad respiratoria grave.

La inmunoprofilaxis pasiva con palivizumab, un anticuerpo monoclonal contra el RSV, reduce las hospitalizaciones y las estadías en UCI relacionadas con dicho virus, pero es costosa y está indicada, fundamentalmente, en lactantes de alto riesgo (ver Infecciones por el virus sincitial respiratorio (VSR) y metaneumovirus humano : Prevención para indicaciones). Durante la estación de RSV (de noviembre a abril), los niños reciben 15 mg/kg IM cada 30 días hasta 6 meses después del tratamiento de la enfermedad aguda. Los lactantes > 6 meses también deben ser vacunados contra la gripe.

No se recomiendan los corticoides sistémicos ni inhalatorios, excepto como tratamiento de último recurso de la displasia broncopulmonar establecida con agravamiento rápido del estado pulmonar y muerte inminente. Se requiere consentimiento informado de los padres.

Prevención

Las estrategias para la prevención de la displasia broncopulmonar son

  • Uso de corticoides en el período prenatal

  • Uso profiláctico de agente tensioactivo exógeno en determinados recién nacidos de alto riesgo (p. ej., que pesan < 1.000 g y requieren apoyo ventilatorio)

  • Tratamiento temprano con presión positiva continua en la vía aérea

  • Administración temprana de agente tensioactivo para el tratamiento del SDR

  • El uso profiláctico de las metilxantinas (p. ej., la cafeína 5 a 10 mg/kg VO 1 vez/día), sobre todo cuando el peso al nacer es < 1.250 g

  • Hipercarbia e hipoxemia permisivas para alcanzar presiones o volúmenes bajos del respirador

  • Uso profiláctico de vitamina A (5.000 unidades IM 3 veces/semana durante un total de 12 dosis) en lactantes con peso de nacimiento < 1.000 g

  • Evitación de grandes volúmenes de líquido

El óxido nítrico inhalado se ha estudiado y puede ayudar a evitar la DBP. Sin embargo, la dosis óptima, la duración y el momento no están claros, por lo que el óxido nítrico no se recomienda fuera de los protocolos de investigación.

Conceptos clave

  • La displasia broncopulmonar (DBP) es la enfermedad pulmonar crónica en recién nacidos prematuros.

  • La DBP se desarrolla en los recién nacidos que requirieron ventilación mecánica prolongada o suplementación de O2, que puede interrumpir el desarrollo pulmonar normal.

  • El diagnóstico se basa en la necesidad prolongada (≥ 28 días) de la suplementación de O2 y a veces el apoyo ventilatorio.

  • El destete de la asistencia respiratoria, tan pronto como sea posible y utilizar suplementos nutricionales, la restricción de líquidos, ya veces los diuréticos.

  • Prevenir por el uso de corticosteroides prenatales, agente tensioactivo, cafeína y vitamina A y utilizar la Fio2 y la presión de la vía aérea tan bajas como sea posible.

Recursos en este artículo