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Reanimación neonatal

Por James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Assistant Professor, Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Thomas Jefferson University/Nemours

Información:
para pacientes

Alrededor del 10% de los recién nacidos requieren cierta asistencia respiratoria en el momento del nacimiento. Menos del 1% necesita una extensa reanimación. Las causas son numerosas (ver Problemas del neonato que pueden requerir reanimación), pero la mayoría implica asfixia o depresión respiratoria. La incidencia aumenta de manera significativa si el peso de nacimiento es < 1.500 g.

Problemas del neonato que pueden requerir reanimación

Problemas

Causas posibles

Apnea

Mecanismo anteparto

Diabetes

Retraso de crecimiento intrauterino

Toxemia materna

Hipertensión renovascular

Asfixia intraparto reciente

Compresión del cordón

Prolapso de cordón

Exanguinación fetal

Hipotensión materna

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de placenta

Tetania uterina

Depresión del SNC

Anomalías congénitas del tronco encefálico

Hemorragia intracerebral

Lesión de la médula espinal

Fármacos

Analgésicos o hipnóticos

Anestésicos

Mg

Opiáceos, abuso materno de drogas

Falta de expansión de los pulmones

Obstrucción de las vías aéreas

Sangre

Meconio

Moco

Prematurez (síndrome de dificultad respiratoria)

Malformaciones que comprometen las vías aéreas

Agenesia

Hernia diafragmática

Hipoplasia

Estenosis o atresia

Evaluación

La puntuación de Apgar se utiliza en el momento del nacimiento para evaluar la condición de un recién nacido y la posible necesidad de reanimación; no estaba previsto inicialmente para determinar el pronóstico neurológico a largo plazo. La puntuación de Apgar asigna de 0 a 2 puntos a cada uno de los 5 parámetros de salud neonatal (Aspecto, Pulso, Gesticulación, Actividad, Respiración;—ver Puntuación de Apgar). Las puntuaciones dependen de la madurez fisiológica, el tratamiento materno perinatal y las condiciones cardiorrespiratorias y neurológicas del feto. Se considera normal una puntuación de 7 a 10 a los 5 minutos, intermedia de 4 a 6, baja de 0 a 3. Una puntuación de Apgar baja no es por sí misma diagnóstica de asfixia perinatal, pero se asocia con un riesgo de disfunción neurológica a largo plazo. Una puntuación de Apgar persistentemente baja (0 a 3 a los 5 min) se asocia con aumento de la mortalidad neonatal.

Puntuación de Apgar

Puntuación*

Criterios

Regla mnemotécnica

0

1

2

Color

Aspecto

Completamente azulado, pálido

Cuerpo rosado, extremidades azules

Completamente rosado

Frecuencia cardíaca

Pulso

Ausente

< 100 latidos/min

> 100 latidos/min

Respuesta refleja a la sonda nasal/estimulación táctil

Gesticulación

Ausente

Gesticulación

Estornudo, tos

Tono muscular

Actividad

Flácido

Cierta flexión de las extremidades

Activo

Respiración

Respiración

Ausente

Irregular, lenta

Buena, llanto

*Se considera normal una puntuación total de 7–10; intermedia, de 4–6, y baja, de 0–3.

El primer signo de asfixia es la cianosis, seguida de disminuciones de la respiración, el tono muscular, la respuesta refleja y la frecuencia cardíaca. Inicialmente, la reanimación eficaz induce un aumento de la frecuencia cardíaca, lo que es seguido por una mejoría de la respuesta refleja, el color, la respiración y el tono muscular. La evidencia de sufrimiento fetal intraparto, la persistencia de una puntuación de Apgar de 0 a 3 durante > 5 min, un pH < 7 en sangre arterial umbilical y un síndrome neurológico sostenido con hipotonía, coma, convulsiones y evidencia de disfunción multiorgánica son manifestaciones de encefalopatía hipóxico isquémica. Se pueden estimar la gravedad y el pronóstico de la encefalopatía poshipóxica mediante la clasificación de Sarnat (ver Estadificación clínica de la encefalopatía poshipóxica), junto con el EEG, los estudios neurorradiológicos y los potenciales evocados corticales y auditivos del tronco encefálico.

Estadificación clínica de la encefalopatía poshipóxica

Factor

Estadio I (Leve)

Estadio II (Moderado)

Estadio III (Grave)

Su duración

< 24 h

2–14 días

De horas a semanas

Nivel de conciencia

Hiperalerta e irritabilidad

Letargo

Estupor profundo o coma

Tono muscular

Normal

Hipotonía o debilidad del segmento proximal de los miembros

Flacidez

Reflejos tendinosos

Aumentado

Aumentado

Disminuidos o ausentes

Mioclonías

Presente

Presente

Ausente

Reflejos complejos

Succión

Activo

Débil

Ausente

Respuesta de Moro

Exagerada

Incompleto

Ausente

Prensión

Normal o exagerada

Exagerada

Ausente

Oculocefálico (ojo de muñeca)

Normal

Hiperreactivo

Reducido o ausente

Función autónoma

Pupilas

Dilatadas

Contraídas

Variables o fijas

Respiración

Regular

Variable en frecuencia y profundidad, periódica

Apnea irregular

Frecuencia cardíaca

Normal o taquicárdica

Baja en reposo < 120 latidos/min

Bradicardia

Convulsiones

Ausente

Frecuentes (70%)

Poco común

EEG

Normal

Voltaje bajo, periódico o paroxístico, actividad epileptiforme

Periódico o isoeléctrico

Riesgo de muerte

< 1%

5%

> 60%

Riesgo de discapacidad grave

< 1%

20%

> 70%

Adaptado de Sarnat HB, Sarnat MS: Neonatal encephalopathy following fetal distress. Archives of Neurology 33:696–705, 1975.

Reanimación

Las medidas iniciales para todos los recién nacidos incluyen proporcionar calor, secar y estimular la respiración (p. ej., agitando las plantas de los pies, frotando la parte posterior). Si hay una obstrucción obvia de la respiración espontánea, la vía aérea se limpia con ayuda de succión mediante bulbo o un catéter de succión. La succión no ha demostrado ser beneficiosa en los lactantes sin obstrucción obvia, incluso si el líquido amniótico estaba teñido con meconio (la aspiración se recomendaba anteriormente en estos lactantes). Si se requiere succión profunda, deben utilizarse sondas de calibre apropiado y límites de presión de 100 mm Hg (136 cm H2O). Los lactantes que no responden con respiraciones y frecuencia cardíaca adecuadas podrían requerir tratamiento con ventilación con presión positiva (VPP), terapia con O2 y, con menor frecuencia, compresiones torácicas.

Se seca rápidamente al recién nacido y se lo coloca en decúbito supino bajo un calefactor cenital precalentado en la sala de partos. Se sostiene el cuello en posición neutra (posición de olfatear) para mantener abierta la vía aérea.

Si no hay respiración espontánea, si el lactante está jadeando o si la frecuencia cardíaca es < 100 latidos/min, se recurre a respiración asistida con VPP a través de una mascarilla o a veces máscara laríngea o tubo endotraqueal. Tenga en cuenta que los lactantes con un abdomen hundido y convexo (escafoideo) pueden tener un hernia diafragmática congénita, en cuyo caso la ventilación usando una máscara puede ser peligrosa; si estos niños requieren asistencia ventilatoria, deben someterse a una intubación endotraqueal. La saturación de O2 se controla mediante un oxímetro de pulso para medir la saturación preductal (normalmente en la mano o la muñeca derecha). La reanimación debe iniciarse con aire ambiente o una mezcla de O2 y aire y se titula para lograr saturaciones de O2 dentro del rango objetivo, que aumenta durante los primeros 10 minutos de vida (ver Objetivos de la saturación de oxígeno neonatal). Las presiones inspiratorias y al final de la espiración deben ser monitoreadas y se mantienen en el nivel más bajo necesario para mantener la frecuencia cardíaca > 100 latidos/min. Es particularmente importante mantener las presiones bajas en los extremadamente prematuros o los lactantes con peso al nacer extremadamente bajo, cuyos pulmones son fácilmente lesionados por la VPP.

Objetivos de la saturación de oxígeno neonatal

Tiempo después del parto

SpO2 preductal*

1 minuto

60–65%

2 minutos

65−70%

3 min

70–75%

4 min

75–80%

5 min

80–85%

≥ 10 min

85–95%

*La extremidad superior derecha recibe sangre preductal.

SpO2 = saturación de O2.

La bradicardia (frecuencia cardíaca < 60) en un niño con dificultad respiratoria es un signo de paro cardíaco inminente; los recién nacidos tienden a presentar bradicardia con la hipoxemia. Si la bradicardia persiste > 90 seg, la concentración de O2 se aumenta hasta 100% hasta la recuperación. Si la frecuencia cardíaca es < 60 a pesar de una ventilación adecuada durante 30 segundos, comience las compresiones torácicas usando un cociente compresión:ventilación de 3:1 (ver figura Algoritmo para la reanimación de recién nacidos.). Las técnicas avanzadas de reanimación, incluida la intubación endotraqueal, y la selección del tamaño del equipo, los fármacos y las dosificaciones y los parámetros de RCP se analizan en otro apartado (ver Reanimación cardiopulmonar en lactantes y niños).

Algoritmo para la reanimación de recién nacidos.

*VPP: Iniciar la reanimación con aire ambiental. Si los objetivos de la SpO2 no se logran, titular la concentración de O2 inhalado hacia arriba. Si la FC es < 60 latidos/min después de 90 segundos de la reanimación con una menor concentración de O2, aumentar la concentración de O2 a 100% hasta que se recupere la FC normal.

Para los objetivos de monitorización de SpO2.

cociente compresión:ventilación 3:1 con un total de 90 compresiones y 30 resp/min. Las compresiones y ventilaciones se entregan secuencialmente, no simultáneamente. Por lo tanto, administrar 3 compresiones a una frecuencia de 120/min, seguido por 1 ventilación en medio segundo.

FC = frecuencia cardíaca; VPP = ventilación con presión positiva; SpO2 = saturación de O2.

Adaptado de Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, et al: American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science, part 15: neonatal resuscitation. Circulation122 (suplemento 2): S516-38, 2010.

Recursos en este artículo