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Recién nacido prematuro

Por James W. Kendig, MD, Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine ; Ursula Nawab, MD, Assistant Professor, Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Thomas Jefferson University/Nemours

Información:
para pacientes

Un recién nacido prematuro es el que nace antes de las 34 semanas de gestación.

La gestación de término es de 40 semanas (rango 37 a 42 semanas). Los recién nacidos de menos de 37 semanas de gestación son pretérmino y tienen una mayor incidencia de complicaciones y mortalidad aproximadamente proporcional al grado de prematurez. Los lactantes nacidos < 34 semanas se consideran prematuros moderados y los nacidos ≥ 34 semanas y < 37 semanas de gestación se consideran prematuros tardíos (ver Recién nacido pretérmino tardío). Los lactantes nacidos < 32 semanas se consideran muy prematuros, y aquellos < 28 semanas se consideran extremadamente prematuros.

La tasa de parto prematuro fue del 11,7% en 2011; 8,3% eran prematuros tardíos y 3,4% eran [prematuros], incluyendo 2% que eran muy prematuros.

Previamente, se denominaba prematuro a cualquier recién nacido que pesara < 2,5 kg. Esta definición es inapropiada, porque muchos recién nacidos que pesan < 2,5 kg son maduros o posmaduros, pero pequeños para la edad gestacional; su aspecto y sus problemas son diferentes. Los recién nacidos de < 2,5 kg en el momento del nacimiento se consideran recién nacidos de bajo peso y aquellos de < 1.500 g, recién nacidos de muy bajo peso (MBPN).

Etiología

Por lo general, en un paciente dado se desconoce la causa especifica del trabajo de parto y el parto prematuros, sea precedido de rotura prematura de membranas (ver Rotura prematura de membranas (RPM)) o no. Hay muchos factores de riesgo maternos conocidos, que pueden abarcar:

Los factores socioeconómicos

  • Bajo estado socioeconómico

  • Las madres con menos educación formal

  • Madres solteras

  • Tabaquismo

Antecedentes obstétricos

Factores relacionados con el embarazo actual

Sin embargo, la mayoría de las mujeres que dan a luz prematuros no tienen factores de riesgo conocidos.

Signos y síntomas

El recién nacido prematuro es pequeño, en general de < 2,5 kg, y tiende a tener piel delgada, brillante, rosada, a través de la cual es fácil visualizar las venas. Hay escasa grasa subcutánea, pelo o cartílago del pabellón auricular. Se observa reducción de la actividad espontánea y el tono, y los miembros no adoptan la posición en flexión típica de los recién nacidos de término. En los varones, el escroto puede presentar pocos pliegues, y los testículos a veces no han descendido. En las niñas, los labios mayores aún no cubren los labios menores. Los reflejos aparecen en diferentes períodos de la gestación. El reflejo de Moro comienza en las semanas 28-32 de gestación y está bien establecido en la semana 37. El reflejo palmar comienza en la semana 28 y está bien establecido en la semana 32. El reflejo tónico cervical comienza en la semana 35 y es muy prominente al mes después del término.

Complicaciones

La mayoría de las complicaciones se relacionan con disfunción de sistemas orgánicos inmaduros. En algunos casos, las complicaciones se resuelven completamente; en otros, hay disfunción orgánica residual.

Cardíacas

La complicación cardíaca más común es

  • Conducto arterioso persistente (CAP)

En los recién nacidos prematuros, es más probable que el conducto arterioso no se cierre después del nacimiento. La incidencia de conducto arterioso persistente (CAP; ver Conducto arterioso persistente (CAP)) aumenta cuanto mayor es la prematurez; se observa CAP en casi la mitad de los recién nacidos con peso de nacimiento < 1.750 g y en alrededor del 80% de aquellos con peso de nacimiento < 1.000 g. Aproximadamente de un tercio a la mitad de los lactantes con CAP presentan cierto grado de insuficiencia cardíaca. Los recién nacidos prematuros 29 semanas de gestación que presentan síndrome de dificultad respiratoria tienen un riesgo del 65 al 88% de PCA sintomática. Si los niños tienen ≥ 30 semanas de gestación al nacer, el conducto se cierra de forma espontánea en el 98% en el momento del alta hospitalaria.

SNC

Las complicaciones del SNC incluyen

  • Pobres reflejos de succión y deglución

  • Episodios apneicos

  • Hemorragia intraventricular

  • Retrasos en el desarrollo o cognitivos

Los recién nacidos de menos de 34 semanas de gestación presentan coordinación inadecuada de los reflejos de succión y deglución, y deben ser alimentados por vía intravenosa o por sonda nasogástrica. La inmadurez del centro respiratorio del tronco encefálico provoca episodios de apnea (apnea centralver Apnea del prematuro). La apnea también puede deberse a obstrucción hipofaríngea sola (apnea obstructiva). Pueden estar presentes ambos tipos (apnea mixta).

La matriz germinal periventricular (una masa altamente celular de células embrionarias localizada por encima del núcleo caudado sobre la pared lateral de los ventrículos laterales en el feto) es proclive a la hemorragia, que puede extenderse a los ventrículos cerebrales (hemorragia intraventricular—ver hemorragia Intracraneal : Hemorragia intraventricular o intraparenquimatosa). El infarto de la sustancia blanca periventricular (leucomalacia periventricular) también puede deberse a motivos no totalmente conocidos. La hipotensión, la perfusión cerebral inadecuada o inestable y los picos de tensión arterial (p. ej., cuando se administra líquido o coloide IV en forma rápida) pueden contribuir al infarto o la hemorragia cerebral. La lesión de la sustancia blanca periventricular es un factor de riesgo importante de parálisis cerebral y retraso neuromadurativo.

Los recién nacidos prematuros, en particular aquellos con antecedentes de sepsis (ver Sepsis neonatal), enterocolitis necrosante (ver Enterocolitis necrosante), hipoxia y hemorragias intraventriculares o periventriculares, están expuestos a retrasos madurativos y cognitivos. Estos lactantes requieren un seguimiento cuidadoso durante el primer año de vida para detectar retrasos auditivos, visuales y neuromadurativos. Hay que prestar cuidadosa atención a las pautas de desarrollo, el tono muscular, las aptitudes de lenguaje y el crecimiento (peso, longitud, perímetro cefálico). Los lactantes con retrasos identificados de las aptitudes visuales deben ser derivados a un oftalmólogo infantil. Aquellos con retrasos auditivos y neuromadurativos (como mayor tono muscular y reflejos protectores anormales) deben ser derivados a programas de intervención temprana que suministran terapia física, ocupacional y del lenguaje. Los lactantes con problemas neuromadurativos graves pueden requerir una derivación a un neurólogo infantil.

Ojos

Las complicaciones oculares incluyen

  • Retinopatía del prematuro

  • Miopía y/o estrabismo

La vascularización retiniana no se completa hasta cerca del término. El parto pretérmino puede interferir con el proceso de vascularización normal, lo que determina un desarrollo vascular anormal y, en ocasiones, defectos de la visión que incluyen la ceguera (retiponatía de la prematurez—ver Retinopatía del prematuro). La incidencia de retinopatía de la prematurez es inversamente proporcional a la edad gestacional. La enfermedad se manifiesta generalmente entre 32 y 34 semanas de edad gestacional.

La incidencia de miopía y estrabismo (ver Estrabismo) aumenta independientemente de la retinopatía del prematuro.

Tubo digestivo

Las complicaciones GI incluyen

  • Intolerancia alimentaria, con un aumento del riesgo de aspiración

  • Enterocolitis necrosante

La intolerancia alimentaria es muy frecuente porque los lactantes prematuros tienen un estómago pequeño, reflejos de succión y deglución inmaduros, y una motilidad gástrica e intestinal insuficiente. Estos factores dificultan la capacidad para tolerar tanto la alimentación oral como por SNG y generan un riesgo de aspiración. La tolerancia a la alimentación aumenta con el tiempo, sobre todo cuando los niños son capaces de recibir cierta alimentación enteral.

Por lo general, la enterocolitis necrosante (ver Enterocolitis necrosante) se manifiesta por deposiciones sanguinolentas, intolerancia alimentaria y abdomen distendido, doloroso a la palpación. Es la urgencia quirúrgica más frecuente en el recién nacido prematuro. Las complicaciones de la enterocolitis necrosante neonatal son perforación intestinal con neumoperitoneo, formación de abscesos intraabdominales, formación de estenosis, síndrome del intestino corto, sepsis y muerte.

Infección

Las complicaciones infecciosas incluyen

  • Sepsis

  • Meningitis

La sepsis (ver Sepsis neonatal) o la meningitis (ver Meningitis bacteriana neonatal) son alrededor de 4 veces más probables en el recién nacido prematuro y ocurren en alrededor del 25% de los lactantes de MBPN. La mayor probabilidad se debe a catéteres intravasculares permanentes y tubos endotraqueales, zonas de solución de continuidad de la piel y concentraciones notoriamente reducidas de inmunoglobulinas (ver Fisiología perinatal : Función inmunitaria).

Riñones

Las complicaciones renales incluyen

  • Acidosis metabólica

  • Retraso del crecimiento

La función renal es limitada, de manera que hay disminución de la capacidad de concentración y dilución de la orina. La incapacidad de los riñones inmaduros de excretar ácidos fijos, que se acumulan cuando se administran fórmulas ricas en proteínas y como consecuencia del crecimiento óseo, puede causar acidosis metabólica tardía (ver Acidosis metabólica). Por la orina, se pierden Na y HCO3.

Pulmones

Las complicaciones pulmonares incluyen

  • Síndrome de dificultad respiratoria

  • Displasia broncopulmonar

A menudo, la producción de agente tensioactivo es inadecuada para prevenir el colapso alveolar y las atelectasias, que causan síndrome de dificultad respiratoria (ver Síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos). Para prevenir y tratar este síndrome está indicado un tratamiento de reemplazo de agente tensioactivo. Pese a este tratamiento, muchos recién nacidos prematuros presentan una forma crónica de enfermedad pulmonar conocida como displasia broncopulmonar (ver Displasia broncopulmonar (DBP)), con requerimiento prolongado de ventilador y O2 suplementario más allá de las 36 semanas.

La profilaxis con palivizumab del virus sincitial respiratorio es importante en lactantes con enfermedad pulmonar crónica (ver Infecciones por el virus sincitial respiratorio (VSR) y metaneumovirus humano : Prevención).

Problemas metabólicos

Las complicaciones metabólicas incluyen

  • Hipoglucemia

  • Hiperbilirrubinemia

La hipoglucemia (ver Hipoglucemia neonatal) y la hiperglucemia (ver Hiperglucemia neonatal) se discuten en otro apartado.

La hiperbilirrubinemia (Ver también Hiperbilirrubinemia neonatal) es más frecuente en el prematuro que en el recién nacido de término, y puede producirse kernícterus con concentraciones séricas de bilirrubina de tan solo 10 mg/dL (170 μmol/L) en recién nacidos prematuros pequeños y enfermos. Las concentraciones más altas de bilirrubina pueden deberse, en parte, al desarrollo inadecuado de los mecanismos de excreción hepática, como deficiencias de la captación de bilirrubina del suero, de su conjugación hepática a glucurónido de bilirrubina y de su excreción a la vía biliar. La disiminución de la motilidad intestinal posibilita mayor desconjugación del diglucurónido de bilirrubina dentro de la luz intestinal por la enzima luminal β-glucuronidasa, lo que permite mayor reabsorción de bilirrubina no conjugada (circulación enterohepática de bilirrubina). Por el contrario, la alimentación temprana aumenta la motilidad intestinal y reduce la reabsorción de bilirrubina, lo que puede reducir de manera significativa la incidencia y la intensidad de la ictericia fisiológica. En casos infrecuentes, la demora en el pinzamiento del cordón umbilical aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia significativa al permitir la transfusión de una gran masa de eritrocitos, con el consiguiente incremento de su degradación y de la producción de bilirrubina.

Regulación de la temperatura

La complicación más frecuente de la regulación de la temperatura es

  • Hipotermia

Los recién nacidos prematuros tienen un cociente entre superficie y volumen corporal excepcionalmente grande. Por lo tanto, cuando están expuestos a temperatura inferiores al ambiente térmico neutro (ver Hipotermia en recién nacidos), pierden calor rápidamente y tienen dificultad para mantener la temperatura corporal.

Diagnóstico

  • La edad gestacional estimada por la nueva escala de Ballard

  • Examen de detección de rutina para complicaciones metabólicas, del SNC y oculares

Los hallazgos del examen físico se correlacionan con la edad gestacional (ver figura Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard.). La fecha probable de parto y la ecografía prenatal, si se realiza, también determinan la edad gestacional.

Estudios complementarios iniciales

Junto con los estudios complementarios apropiados para cualquier problema o trastorno identificado, las evaluaciones de rutina son oximetría de pulso, calcio y electrolitos séricos, hemograma completo, concentración de bilirrubina, hemocultivo, niveles de fosfatasa alcalina y fósforo en suero (para evaluar la osteopenia de la prematurez), evaluación auditiva, ecografía craneal para investigar hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular, y detección sistemática de retinopatía del prematuro por un oftalmólogo. Deben registrarse el peso, la longitud y el perímetro cefálico en un gráfico de crecimiento adecuado a intervalos semanales.

Detección sistemática posterior

Si las pruebas iniciales de laboratorio se llevaron a cabo antes de que el lactante recibiera alimentación enteral total, algunas de las pruebas para los trastornos metabólicos pueden tener falsos positivos y deben ser repetidas. En particular, las pruebas de detección positivas para la función de la tiroides y la hiperplasia suprarrenal congénita (p. ej., 17-hidroxiprogesterona) deben confirmarse.

En los recién nacidos pretérmino, deben monitorizarse las apneas y las bradicardia hasta las 34,5 a 35 semanas de edad ajustada. Antes del alta hospitalaria, los recién nacidos prematuros deben ser sometidos a una evaluación de control en un asiento de automóvil mediante oximetría de pulso para corroborar que pueden mantener una vía respiratoria permeable y buena saturación de O2 cuando se los coloca en el asiento. Después del alta, es preciso efectuar un seguimiento neuromadurativo cuidadoso de los recién nacidos prematuros para derivarlos en forma temprana a programas de intervención, según sea necesario, para terapia física, ocupacional y del lenguaje.

Pronóstico

El pronóstico varía según la presencia y la gravedad de las complicaciones, pero en general la mortalidad y la probabilidad de complicaciones disminuyen mucho con el aumento de la edad gestacional y el peso de nacimiento (ver figura Supervivencia y supervivencia sin deterioro grave en los recién nacidos con peso al nacer extremadamente bajo.).

Supervivencia y supervivencia sin deterioro grave en los recién nacidos con peso al nacer extremadamente bajo.

Tasas potenciales observadas y máximas de supervivencia (arriba) y supervivencia sin deterioro grave (abajo) en lactantes de peso al nacer extremadamente bajo. (Adaptado de Tyson JE, Parikh NA, Langer J, et al: Intensive care for extreme prematurity—moving beyond gestational age. The New England Journal of Medicine 358:1672–81, 2008.)

Tasas de discapacidad de nacimientos únicos vs nacimientos múltiples en los recién nacidos prematuros.

La tasa de discapacidad aumenta con la prematurez creciente. Para los lactantes nacidos antes de las 25 semanas de edad gestacional, la tasa de discapacidad para los nacimientos múltiples es superior a la de los hijos únicos (A) y, entre los nacimientos múltiples, la tasa de discapacidad es mayor para el segundo nacimiento y los posteriores que para el primer lactante que nace (B). (Adaptado de Gnanendran L, Bajuk B, Oei J, et al: Neurodevelopmental outcomes of preterm singletons, twins and higher-order gestations: a population-based cohort study. Archives of Disease in Childhood–Fetal and Neonatal Edition 0: F1-F9, 2014.)

Tratamiento

  • Terapia de soporte

Se tratan los trastornos específicos según se discute en otras secciones de The Manual. Lo mejor es que el tratamiento de sostén general del recién nacido prematuro se realice en una UCI neonatal o una sala de recién nacidos de cuidados especiales, y consiste en atención cuidadosa al ambiente térmico mediante incubadoras con servocontrol. Se cumple de manera estricta el lavado de las manos antes y después de todo contacto con el paciente. Se realiza monitorización continua de apneas, bradicardia e hipoxemia hasta las 34,5 o 35 semanas de gestación.

Debe alentarse a los padres a que visiten e interactúen lo más posible con el lactante, dentro de las limitaciones que impone su estado médico. El contacto piel a piel entre el lactante y la madre (método canguro) es beneficioso para la salud del lactante y facilita la vinculación materna. Es factible y seguro, incluso cuando los lactantes son sostenidos mediante respiradores e infusiones.

Antes del alta hospitalaria, los recién nacidos pretérmino deben pasar al decúbito supino para dormir. Es preciso indicar a los padres que no coloquen materiales mullidos, como mantas, acolchados, almohadas y juguetes de peluche, que se han asociado con mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (ver Síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)).

Alimentación

La alimenación debe ser por SNG hasta que se establezca la coordinación de la succión, la deglución y la respiración alrededor de las 34 semanas de gestación, momento en el que debe alentarse con firmeza la lactancia materna. La mayoría de los recién nacidos prematuros toleran la leche materna, que aporta factores inmunitarios y nutricionales que no contienen las fórmulas derivadas de la leche de vaca. Sin embargo, la leche materna no aporta la cantidad de suficiente de calcio, fósforo y proteínas para recién nacidos de muy bajo peso (es decir, < 1.500 g), para los cuales debe mezclarse con un fortificador de leche materna. Alternativamente, es posible utilizar leches artificiales específicas para prematuros, las que contienen de 20 a 40 kcal/oz (2,8 a 3,3 joules/mL).

En los primeros 1 o 2 días, si no pueden administrarse los líquidos y las calorías adecuadas por vía oral o SNG debido al estado del recién nacido, se suministra nutrición parenteral IV con proteínas, glucosa y grasas para prevenir la deshidratación y la desnutrición. La alimentación con leche materna o maternizada para prematuros a través de una SNG puede mantener de manera satisfactoria la ingesta calórica en recién nacidos prematuros, enfermos, en especial aquellos con dificultad respiratoria o episodios apneicos recurrentes. La alimentación se inicia con pequeños volúmenes (p. ej., 1-2 mL cada 3-6 h) para estimular el tubo digestivo. Cuando son tolerados, se aumentan lentamente el volumen y la concentración en 7 a 10 días. En recién nacidos muy pequeños o en estado crítico, puede ser necesaria durante un período prolongado la hiperalimentación parenteral total a través de un catéter IV periférico o central colocado por vía percutánea o quirúrgica hasta que pueda tolerarse la alimentación totalmente enteral.

Prevención

Aunque la atención prenatal temprana y apropiada es importante en general, no hay buena evidencia de que dicha atención o cualquier otra intervención disminuyan la incidencia de parto prematuro.

El uso de tocolíticos para detener el trabajo de parto prematuro y ganar tiempo para la administración prenatal de corticosteroides para acelerar la maduración pulmonar se analiza en otro apartado (ver Trabajo de parto pretérmino).

Conceptos clave

  • Hay muchos factores de riesgo para el nacimiento prematuro, pero no están presentes en la mayoría de los casos.

  • Las complicaciones incluyen hipotermia, hipoglucemia, síndrome de dificultad respiratoria, episodios de apnea, hemorragia intraventricular, retraso en el desarrollo, sepsis, retinopatía del prematuro, hiperbilirrubinemia, enterocolitis necrotizante y mala alimentación.

  • La mortalidad y la probabilidad de complicaciones disminuyen mucho con el aumento de la edad gestacional y el peso al nacer.

  • Tratar los trastornos y mantener la temperatura corporal y la alimentación.

  • No hay evidencia de que la mejora de la atención prenatal u otras intervenciones disminuyen la incidencia de parto prematuro.

Recursos en este artículo