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Fiebre en lactantes y niños

Por Deborah M. Consolini, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Staff Physician, Diagnostic Referral Division, Jefferson Medical College;Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

Información:
para pacientes

La temperatura corporal normal varía de persona a persona y durante todo el día. La temperatura corporal normal es mayor en los niños de edad preescolar. Varios estudios han documentado que la temperatura máxima tiende a ser en la tarde y es más alta alrededor de los 18 a 24 meses de edad en que muchos niños sanos normales tienen una temperatura de 38,3° C. Sin embargo, suele definirse como fiebre una temperatura corporal central (rectal) 38° C.

La significación de la fiebre depende del contexto clínico más que de la temperatura máxima; algunas enfermedades menores causan fiebre alta, mientras que algunas patologías graves provocan sólo un leve aumento de la temperatura. Si bien el temor a la fiebre suele interferir con la evaluación parental, los antecedentes de temperatura registrada en el domicilio deben considerarse equivalentes a la determinación de temperatura en el consultorio.

Fisiopatología

La fiebre es una respuesta a la liberación de mediadores pirógenos endógenos denominados citocinas. Las citocinas estimulan la producción de prostaglandinas por el hipotálamo; las prostaglandinas reajustan y elevan el punto de regulación de la temperatura (ver Fiebre).

La fiebre desempeña un papel integral en la lucha contra la infección y, aunque puede ser molesta, no requiere tratamiento en un niño por lo demás sano. Algunos estudios indican, incluso, que bajar la temperatura puede prolongar algunas enfermedades. Sin embargo, la fiebre aumenta el metabolismo e impone exigencias al aparato cardiopulmonar. Por lo tanto, puede ser deletérea en niños con compromiso pulmonar o cardíaco o con deterioro neurológico. Asimismo, puede ser el catalizador de convulsiones febriles, un cuadro habitualmente benigno en la infancia (Convulsiones febriles).

Etiología

Las causas de la fiebre (véase Algunas causas frecuentes de fiebre en niños) difieren en función de si la fiebre es aguda ( 14 días), aguda recurrente o periódica (fiebre episódica separada por períodos afebriles) o crónica (> 14 días), que se conoce más comúnmente como fiebre de origen desconocido. La respuesta a los antipiréticos y el nivel de la temperatura no tienen relación directa con la etiología ni con la gravedad.

Aguda

La mayoría de las fiebres agudas en lactantes y niños pequeños se deben a infecciones. Las más frecuentes son

  • Infecciones virales respiratorias o digestivas (en términos generales, las causas más frecuentes)

  • Ciertas infecciones bacterianas (otitis media, neumonía, infección urinaria)

Sin embargo, las posibles causas infecciosas de fiebre aguda varían con la edad del niño. Los neonatos (recién nacidos < 28 días) se consideran funcionalmente inmunocomprometidos debido a que a menudo no logran contener la infección a nivel local y, como resultado, están en mayor riesgo de graves infecciones bacterianas invasivas más comúnmente causadas por organismos adquiridos durante el período perinatal. Los patógenos perinatales más frecuentes en los recién nacidos son estreptococos del grupo B, Escherichia coli (y otros organismos entéricos gramnegativos), Listeria monocytogenes y el virus herpes simple. Estos organismos pueden causar bacteriemia, neumonía, pielonefritis, meningitis o sepsis.

La mayoría de los niños febriles de 1 mes a 2 años de edad sin un foco evidente de infección en el examen (fiebre sin foco) tienen una enfermedad viral autolimitada. Sin embargo, un pequeño número (tal vez <1% en la era posvacuna conjugada) de estos pacientes se encuentran temprano en el curso de una infección grave (p. ej., meningitis bacteriana). Por lo tanto, la principal preocupación en un paciente con fiebre sin foco es si se presenta una bacteriemia oculta (bacterias patógenas en el torrente sanguíneo, pero sin signos ni síntomas focales en el examen). Los microorganismos causales más frecuentes de la bacteriemia oculta son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. El uso generalizado de vacunas contra estos dos organismos ha vuelto mucho menos frecuente la bacteriemia oculta.

La enfermedad de Kawasaki, el golpe de calor o la insolación y las ingestiones tóxicas (p. ej., fármacos con efectos anticolinérgicos) son causas no infecciosas de fiebre aguda. Algunas vacunas pueden causar fiebre, ya sea en las primeras 24 a 48 horas después de administrar la vacuna (p. ej., con la vacunación contra la tos ferina) o entre 1 y 2 semanas después de recibir la vacuna (p. ej., con la vacunación contra el sarampión). Por lo general, estas fiebres duran de unas pocas horas a un día. Si por lo demás el niño se encuentra bien, no es necesaria una evaluación. La erupción de los dientes no provoca fiebre importante ni prolongada.

Recurrente aguda/periódica

La fiebre recurrente aguda o periódica son episodios de fiebre que alternan con períodos de temperatura normal (ver Algunas causas frecuentes de fiebre en niños).

Crónica

La fiebre que ocurre diariamente durante ≥ 2 semanas y para la cual los cultivos iniciales y otras investigaciones no logran producir un diagnóstico se considera fiebre de origen desconocido (Ver también Fiebre de origen desconocido (FOD)).

Las categorías potenciales de causas (ver Algunas causas frecuentes de fiebre en niños) Incluyen infección localizada o generalizada, enfermedad del tejido conectivo y cáncer. Las causas específicas diversas incluyen la enfermedad inflamatoria del intestino, la diabetes insípida con deshidratación y la termorregulación desordenada. La seudofiebre de origen desconocido es probablemente mucho más frecuente que la verdadera porque la enfermedad viral menor frecuente puede ser sobreinterpretada. En los niños, a pesar de las numerosas causas posibles, la verdadera fiebre de origen desconocido es más probable que sea una manifestación poco frecuente de una enfermedad común, más que una enfermedad poco frecuente; las infecciones respiratorias representan casi la mitad de los casos de fiebre de origen desconocido asociada a infección.

Algunas causas frecuentes de fiebre en niños

Tipo

Ejemplos

Agudos

Infecciones virales

<1 mes: infecciones TORCH (toxoplasmosis, sífilis, varicela, virus Coxsackie, VIH, parvovirus B19), rubéola, citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple (HSV)

≥ 1 mes: enterovirus y virus respiratorios (p. ej., virus sincitial respiratorio, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus, metapneumovirus), CMV, virus de Epstein-Barr (EBV), HSV, virus del herpes humano 6

Las infecciones bacterianas (los patógenos más frecuentes varían según la edad)

< 1 mes: estreptococos del grupo B, Escherichia coli y otros patógenos entéricos, Listeria monocytogenes (estos organismos pueden causar bacteriemia, neumonía, pielonefritis, meningitis o sepsis; también, especies de Salmonella y Staphylococcus aureus [p. ej., brotes en guarderías], que además de bacteriemia y sepsis, pueden causar infecciones de tejidos blandos y osteoarticulares)

1-3 meses:Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo B, Neisseria meningitidis, L. monocytogenes (estos organismos pueden causar bacteriemia, neumonía, meningitis o sepsis; otras infecciones frecuentes incluyen otitis media [S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis], infección urinaria [E. coli y otros patógenos entéricos], enteritis [especies de Salmonella, Shigella y otras], infecciones de piel y tejidos blandos [S. aureus, estreptococos grupos A y B], infecciones osteoarticulares [S. aureus, especies de Salmonella])

3-24 meses:S. pneumoniae, N. meningitidis (estos organismos pueden causar bacteriemia, meningitis o sepsis; otras infecciones frecuentes incluyen otitis media y neumonía [S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis], infección urinaria [E. coli y otros patógenos entéricos], enteritis [especies de Salmonella, Shigella y otros], infecciones de piel y tejidos blandos [S. aureus, estreptococos del grupo A], infecciones osteoarticulares [S. aureus, especies de Salmonella, Kingella kingae])

> 24 meses:S. pneumoniae, N. meningitidis (estos organismos pueden causar bacteriemia, meningitis o sepsis; otras infecciones frecuentes incluyen otitis media, sinusitis y neumonía [S. pneumoniae,H. influenzae, M. catarrhalis, micoplasma], faringitis o escarlatina [estreptococos del grupo A], infección urinaria [E. coli y otros patógenos entéricos], enteritis [especies de Salmonella sp, Shigella y otras], infecciones de piel y tejidos blandos [S. aureus, estreptococos del grupo A], infecciones osteoarticulares [S. aureus, especies de Salmonella, K. kingae])

Mycobacterium tuberculosis en poblaciones expuestas o en riesgo

Infecciones por rickettsias en ubicaciones geográficas pertinentes

Otras infecciones transmitidas por vectores (p. ej., enfermedad de Lyme)

No infecciosas

Enfermedad de Kawasaki

Fiebre reumática aguda

Golpe de calor

Trastornos de la termorregulación (p. ej., disautonomía, diabetes insípida, anhidrosis)

Ingestiones tóxicas (p. ej., anticolinérgicos)

Vacunas

Fármacos

Infecciones fúngicas

Neonato o huéspedes inmunodeprimidos:Las especies de Candida son las más frecuentes (infección urinaria, meningitis o sepsis)

Recurrente aguda

Infecciones virales

Enfermedades virales menores frecuentes o una tras otra en un niño pequeño

Síndromes de fiebre periódica

Neutropenia cíclica

Síndrome de fiebre periódica con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis

Fiebre mediterránea familiar (FMF)

Síndrome periódico asociado al receptor de TNF

Síndrome de hiperinmunoglobulinemia D

Crónica (fiebre de origen desconocido)

Infecciosa*

Infecciones virales (p.ej., virus de Epstein-Barr, CMV, virus de la hepatitis, arbovirus)

Sinusitis

Neumonía

Infecciones entéricas (p. ej., Salmonella)

Abscesos (intraabdominal, hepático, renal)

Infecciones óseas y articulares (p. ej., osteomielitis, artritis séptica)

Endocarditis

Infección por HIV (infrecuente)

Tuberculosis (infrecuente)

Infecciones parasitarias (p. ej., paludismo, infrecuente)

Enfermedad por arañazo de gato

Enfermedad de Lyme (rara vez causa fiebre crónica)

No infecciosa

Enfermedad inflamatoria intestinal

Trastornos del tejido conectivo (p. ej., artritis idiopática juvenil, LES, fiebre reumática aguda)

Cáncer (más comúnmente neoplasias linforreticulares como linfoma o leucemia, pero también neuroblastoma o sarcomas)

Fármacos

Trastornos de la termorregulación (p. ej., disautonomía, diabetes insípida, anhidrosis)

Seudofiebre de origen desconocido

Fiebre facticia (p. ej., síndrome de Munchausen)

*Hay muchas causas infecciosas de fiebre crónica. Esta lista no es exhaustiva.

Evaluación

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben registrar el grado y la duración de la fiebre, el método de medición y la dosis y frecuencia de antipiréticos (si se administró alguno). Los síntomas importantes asociados que sugieren enfermedad grave son falta de apetito, irritabilidad, letargo y modificación del llanto (p. ej., duración, carácter). Los síntomas asociados que pueden sugerir la causa son vómitos, diarrea (incluida la presencia de sangre o moco), tos, dificultad respiratoria, protección de un miembro o articulación, y orina concentrada y maloliente. Deben revisarse los antecedentes medicamentosos para evaluar la posibilidad de una fiebre inducida por fármacos.

Se deben identificar los factores que predisponen a la infección. En los recién nacidos, estos factores son prematurez, rotura prolongada de membranas, fiebre materna y pruebas prenatales positivas (en general, para infecciones por estreptococo grupo B, infecciones por citomegalovirus o enfermedades de transmisión sexual). En todos los niños, los factores predisponentes son exposición reciente a una infección (incluida infección de familiares y cuidadores), dispositivos médicos permanentes (p. ej., catéteres, derivaciones ventriculoperitoneales), cirugía reciente, viaje y exposiciones ambientales (p. ej., a regiones endémicas, a garrapatas, mosquitos, gatos, animales de granja o reptiles) e inmunodeficiencias conocidas o sospechadas.

La revisión por aparatos y sistemas debe indagar síntomas que sugieren causas posibles, como rinorrea y congestión (infección de las vías respiratorias superiores viral), cefalea (sinusitis, enfermedad de Lyme, meningitis), otalgia o despertarse por la noche con signos de malestar (otitis media), tos o sibilancias (neumonía, bronquiolitis), dolor abdominal (neumonía, faringitis estreptocócica, gastroenteritis, infección urinaria, absceso abdominal), lumbalgia (pielonefritis) y cualquier antecedente de hinchazón o enrojecimiento articular (enfermedad de Lyme, osteomielitis). Se identifican antecedentes de infecciones repetidas (inmunodeficiencia) o de síntomas sugestivos de una enfermedad crónica, como escaso aumento de peso o descenso de éste (tuberculosis, cáncer). Ciertos síntomas pueden ayudar a dirigir la evaluación a causas no infecciosas; por ejemplo, palpitaciones, sudoración e intolerancia al calor (hipertiroidismo) y síntomas recurrentes o cíclicos (un trastorno reumatoideo, inflamatorio o hereditario).

Los antecedentes personales deben registrar fiebre o infecciones previas o enfermedades diagnosticadas que predisponen a infección (p. ej., cardiopatía congénita, anemia drepanocítica, cáncer, inmunodeficiencia). Se interroga sobre antecendetes familiares de un trastorno autoinmunitario u otras enfermedades hereditarias (p. ej., disautonomía familiar, fiebre familiar del Mediterráneo). Se revisan los antecedentes de vacunación para identificar a pacientes en riesgo de infecciones prevenibles por vacunas.

Examen físico

Se revisan los signos vitales y se registran las alteraciones de la temperatura y la frecuencia respiratoria. En un niño que impresiona comprometido, también debe medirse la tensión arterial. En los lactantes, debe tomarse la temperatura rectal para un registro exacto. Cualquier niño con tos, taquipnea o dificultad respiratoria require oximetría de pulso.

El aspecto general del niño y la respuesta al examen son importantes. Un niño febril demasiado obediente o uno apático preocupan más que uno que no coopera. Sin embargo, también es preocupante un lactante irritable o un niño inconsolable. El niño febril que impresiona bastante comprometido, en especial cuando la temperatura ha descendido, resulta muy preocupante y requiere una evaluación profunda y observación continua. De todos modos, un niño que impresiona aliviado después de un tratamiento antipirético no siempre tiene un trastorno benigno.

El resto del examen físico busca signos de trastornos causales (véase Examen del niño febril).

Examen del niño febril

Área

Hallazgo

Causa posible

Piel

Erupción que no blanquea (es decir, petequias o púrpura)

Variedad de infecciones que incluyen enterovirus, meningococemia y fiebre manchada de las Montañas Rocosas

Coagulación intravascular diseminada debida a sepsis

Lesiones vesiculosas

Virus varicela, virus herpes simple

Exantema maculopapuloso tipo encaje en el tronco y los miembros con aspecto de mejilla abofeteada

Eritema infeccioso

Eritema focal con hinchazón, induración e hipersensibilidad a la palpación

Celulitis, abscesos en la piel

Eritema morbiliforme evanescente en tronco y segmentos proximales de los miembros

Artritis reumatoidea juvenil

Exantema eritematoso en ojo de buey, lesiones únicas o múltiples

Enfermedad de Lyme

Exantema eritematoso, similar a papel de lija

Escarlatina (infección por estreptococo grupo A)

Eritrodermia

Síndrome del shock tóxico, enfermedad mediada por toxinas

Fontanela (lactantes)

Protusión

Meningitis o encefalitis

Oído

Membrana timpánica roja y abombada, pérdida de los reparos y la movilidad

Otitis media

Nariz

Congestión, secreción

Infección de las vías respiratorias superiores

Sinusitis

Aleteo nasal con la inspiración

Infección de vías respiratorias inferiores

Garganta

Enrojecimiento

A veces, exudado o hinchazón

A veces babeo

Faringitis (infección de las vías respiratorias superiores o infección estreptocócica)

Absceso retrofaríngeo

Absceso periamigdalino

Cuello

Adenopatía focal con enrojecimiento suprayacente, calor y sensibilidad a la palpación; posibles tortícolis

Linfadenitis secundaria a Staphylococcus aureus o infección por estreptococo grupo A

Adenopatías focales con o sin enrojecimiento, calor o dolor a la palpación

Enfermedad por arañazo de gato

Adenopatía cervical generalizada

Linfoma

Infección viral (particularmente EBV)

Dolor o resistencia a la flexión (meningismo*)

Meningitis

Pulmones

Tos, taquipnea, estertores, roncus, disminución del murmullo vesicular, sibilancias

Infección de vías respiratorias inferiores (p. ej., neumonía, bronquiolitis, aspiración crónica de cuerpo extraño)

Corazón

Soplo nuevo, sobre todo de insuficiencia mitral o aórtica

Fiebre reumática aguda

Endocarditis

Abdomen

Dolor a la palpación, distensión

Ausencia de ruidos hidroaéreos

Gastroenteritis

Apendicitis

Pancreatitis

Absceso abdominal

Masa

Tumor

Hepatomegalia

Hepatitis

Esplenomegalia

En el neonato, infección por virus Epstein-Barr, infecciones TORCH

Leucemia, linfoma

Genitourinaria

Dolor a la palpación costovertebral (más fiable en niños más pequeños)

Pielonefritis

Sensibilidad a la palpación testicular

Epididimitis, orquitis

Miembros

Hinchazón, eritema, calor, dolor a la palpación de las articulaciones, disminución de la amplitud de movimiento

Artritis séptica (muy dolorosa)

Artritis de Lyme

Trastorno reumatoideo o inflamatorio

Dolor a la palpación ósea focal

Osteomielitis

Tumefacción de las manos o los pies

Enfermedad de Kawasaki

*No siempre se observa meningismo en niños < 2 años con meningitis.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos plantean particular preocupación:

  • Edad < 1 mes

  • Letargo, apatía o aspecto tóxico

  • Dificultad respiratoria

  • Petequias o púrpura

  • Falta de consuelo

Interpretación de los hallazgos

Si bien la enfermedad grave no siempre causa fiebre alta y muchas fiebres altas se deben a infecciones virales autolimitadas, una temperatura 39°C en niños < 2 años indica un riesgo más alto de bacteriemia oculta.

Otros signos vitales también son significativos. La hipotensión debe plantear preocupación por hipovolemia, sepsis o disfunción miocárdica. La taquicardia en ausencia de hipotensión puede ser causada por fiebre (10 a 20 latidos por min por cada grado de incremento por encima de lo normal) o hipovolemia. Un aumento de la frecuencia respiratoria puede ser una respuesta a la fiebre, indica un origen pulmonar de la enfermedad, o una compensación respiratoria para la acidosis metabólica.

La fiebre aguda es de origen infeccioso en la mayoría de los casos, en su mayor parte de etiología viral. La anamnesis y el examen físico son adecuados para arribar a un diagnóstico en niños mayores de 2 años que, por lo demás, impresionan en buen estado y sin aspecto tóxico. Por lo general, presentan una enfermedad respiratoria viral (contacto reciente con enfermos, rinorrea, sibilancias o tos) o enfermedad digestiva (contacto con enfermos, diarrea y vómitos). Otros hallazgos también sugieren causas específicas (véase Examen del niño febril).

En cambio, en lactantes < 24 meses la posibilidad de una bacteriemia oculta, más la frecuente ausencia de hallazgos locales en recién nacidos y lactantes pequeños con infección bacteriana grave, exigen un abordaje diferente. La evaluación varía según el grupo etario. Las categorías aceptadas son recién nacidos ( 28 días), lactantes pequeños (1-3 meses) y lactantes mayores y niños (3-24 meses). Independientemente de los hallazgos clínicos, un recién nacido con fiebre requiere hospitalización inmediata y estudios complementarios para descartar una infección peligrosa. Los lactantes pequeños pueden requerir hospitalización según los resultados de laboratorio y la probabilidad de que sean llevados para seguimiento.

La fiebre aguda recurrente o periódica y la fiebre crónica (fiebre de origen desconocido) requieren un alto índice de sospecha sobre muchas causas posibles. Sin embargo, ciertos hallazgos pueden sugerir el trastorno en cuestión: estomatitis aftosa, faringitis y adenitis; cefaleas intermitentes con rinorrea o congestión (sinusitis); pérdida de peso, exposición de alto riesgo y sudoración nocturna (tuberculosis); pérdida de peso o dificultad para aumentar de peso, palpitaciones y sudoración (hipertiroidismo); pérdida de peso, anorexia y sudoración nocturna (cáncer).

Estudios complementarios

Los estudios complementarios dependen de la edad, el aspecto del niño y si la fiebre es aguda o crónica.

En la fiebre aguda, los estudios complementarios para causas infecciosas dependen de la edad del niño. Por lo general, los niños < 36 meses, incluso aquellos que no parecen muy enfermos y los que tienen una aparente fuente de infección (p. ej., otitis media), requieren de una búsqueda exhaustiva para descartar infecciones bacterianas graves (p. ej., meningitis, sepsis). En este grupo de edad, el seguimiento temprano (por teléfono o visita ambulatoria) es importante para todos los que son tratados en el hogar.

En todos los niños febriles < 1 mes debe realizarse un recuento de blancos con fórmula leucocitaria manual, hemocultivos, análisis de orina y urocultivo (obtenidos mediante una sonda, no de la bolsa de recolección) y una evaluación del LCR con cultivo y pruebas de PCR apropiadas (p. ej., para herpes simple, enterovirus) según lo indiquen los antecedentes de factores de riesgo. La radiografía de tórax se hace en aquellos con manifestaciones respiratorias y se realizan hisopados de heces para leucocitos y coprocultivos en aquellos con diarrea. Los neonatos son hospitalizados y se les da cobertura antibiótica empírica IV para los patógenos neonatales más frecuentes (p. ej., con el uso de ampicilina y gentamicina o ampicilina y cefotaxima); los antibióticos se continúan hasta que los cultivos de sangre, orina y LCR han sido negativos durante 48 a 72 horas. También se debe administar aciclovir si los recién nacidos presentan mal aspecto, tienen vesículas mucocutáneas, presentan antecedentes maternos de infección genital por virus herpes (HSV), o si tienen convulsiones; el aciclovir se interrumpe si los resultados de las pruebas de PCR para HSV en LCR son negativos.

Los niños febriles entre 1 y 3 meses se diferencian en función de su temperatura, el aspecto clínico y los resultados de laboratorio. Por lo general debe realizarse en todos un recuento de blancos con fórmula leucocitaria manual, hemocultivos y análisis de orina y urocultivo (obtenidos mediante una sonda, no de la bolsa de recolección). La radiografía de tórax se hace en aquellos con manifestaciones respiratorias y se realizan hisopados de heces para leucocitos y coprocultivos en aquellos con diarrea. También se hace una punción lumbar con la evaluación del LCR, que incluye un cultivo, excepto en los niños de 61 a 90 días que tienen buen aspecto, tienen una temperatura rectal <38,5 ° C, un análisis de orina normal y un recuento de leucocitos normal (5.000 a 15.000/μL), y que tienen cuidadores informados, un transporte confiable y un seguimiento bien establecido; algunos expertos también difieren las pruebas de LCR en los lactantes de buen aspecto similares de entre 29 a 60 días, aunque no existen directrices firmes con respecto a las pruebas mínimas necesarias en este grupo de edad.

Los lactantes febriles entre 1 y 3 meses que tienen mal aspecto, tienen un llanto anormal, o presentan una temperatura rectal ≥ 38,5° C tienen un alto riesgo de infección bacteriana grave, independientemente de los resultados iniciales de laboratorio. Estos lactantes deben ser hospitalizados y recibir terapia antibiótica empírica con ampicilina y cefotaxima en aquellos de 29 a 60 días de edad, o ceftriaxona en los que tienen 61 a 90 días de vida, en espera de los resultados de los cultivos de sangre, orina y LCR.

Los lactantes que tienen buen aspecto y entre 1 y 3 meses con pleocitosis del LCR, un análisis de orina o una radiografía de tórax anormal, o una recuento de leucocitos en sangre periférica ≤ 5.000/μL o ≥ 15.000/μL deben ser admitidos en el hospital para recibir tratamiento con antibióticos empíricos específicos de la edad como se ha descrito antes. Si se van a administrar antibióticos empíricos, se debe realizar un análisis del LCR (si ya no está hecho).

Los lactantes febriles que tienen buen aspecto y entre 1 y 3 meses con una temperatura rectal <38,5° C, y un recuento de leucocitos y un análisis de orina normal (y análisis del LCR y la radiografía de tórax, si se hace) tienen bajo riesgo de infección bacteriana grave. Estos lactantes pueden ser manejados ambulatoriamente si se arregla un seguimiento confiable dentro de 24 horas, ya sea por teléfono o por visita, momento en el que se revisan los resultados del cultivo preliminar. Si la situación social de la familia sugiere que el seguimiento dentro de 24 h es problemático, los niños deben ser ingresados en el hospital y observados. Si los niños son enviados a casa, cualquier deterioro de la situación clínica o empeoramiento de la fiebre, un hemocultivo positivo que no se considera un contaminante, o un cultivo de orina positivo en un lactante que se mantiene febril justifica la hospitalización inmediata con repetición de los cultivos y antibioticoterapia empírica específica de la edad tal como se describe anteriormente.

Los niños febriles entre 3 meses y 36 meses que tienen un origen aparente de la fiebre en el examen y que no parecen enfermos o tóxicos pueden ser tratados en base a este diagnóstico clínico. Los niños que tienen mal aspecto deben ser evaluados completamente para una infección bacteriana grave con recuento de leucocitos, cultivos de sangre, orina, y, ante la sospecha de meningitis, de LCR. Aquellos con taquipnea o un recuento de leucocitos > 20.000/μL deben tener una radiografía de tórax. Estos niños deben recibir tratamiento antibiótico parenteral (por lo general con el uso de ceftriaxona) dirigidos a los posibles agentes patógenos en este grupo de edad (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae tipo b), y ser admitidos en el hospital mientras están pendientes los resultados de los cultivos.

Los niños de este grupo de edad que tienen buen aspecto y que tienen una temperatura > 39 °C sin ninguna fuente identificable en el examen (fiebre sin foco) y que no están totalmente inmunizados tienen un riesgo de bacteriemia oculta hasta el 5% (igual al riesgo antes de que entraran en uso las vacunas conjugadas contra el neumococo y H. influenzae). Estos niños deben tener un hemograma completo con recuento diferencial, hemocultivo, y análisis de orina y urocultivo. Una radiografía de tórax se debe hacer si el recuento de glóbulos blancos es ≥ 20.000/μL. Los niños que tienen un recuento leucocitario ≥ 15.000/μL deben recibir antibióticos parenterales mientras se están pendientes los resultados de los hemocultivos y urocultivos. Se prefiere la ceftriaxona (50 mg/kg IM) debido a su amplio espectro antimicrobiano y la duración de acción prolongada. Los niños que recibieron antibióticos parenterales deben tener seguimiento dentro de las 24 horas por teléfono o mediante visita de retorno, momento en que se revisan los resultados del cultivo preliminar. Si la situación social sugiere que el seguimiento dentro de las 24 h es problemático, los niños deben ser ingresados en el hospital. Los niños que no reciben tratamiento con antibióticos se deben traer para la reevaluación si todavía están febriles ( 38° C) después de 48 horas (o antes si se vuelven más enfermos o si desarrollan nuevos síntomas o signos).

Para los niños que tienen buen aspecto y tienen una temperatura > 39 ° C y fiebre sin foco y que están completamente inmunizados, el riesgo de bacteriemia es < 0,5%. En este nivel de bajo riesgo, la mayoría de las pruebas de laboratorio y el tratamiento antibiótico empírico no están indicados ni son rentables. Sin embargo, la infección urinaria puede ser una fuente oculta de la infección en los niños totalmente inmunizados en este grupo de edad. Las niñas < 24 meses, los niños circuncidados < 6 meses, y los niños no circuncidados < 12 meses deben tener un análisis de orina y urocultivo (obtenidos por cateterismo, no de una bolsa externa) y se deben tratar adecuadamente si se detecta una infección urinaria. Para otros niños completamente inmunizados, los análisis de orina se hace sólo cuando tienen síntomas o signos de infección urinaria, tienen antecedentes de infección urinaria o anomalías urogenitales o cuando la fiebre ha durado > 48 horas. Para todos los niños, los cuidadores tienen instrucciones de regresar de inmediato si la fiebre se hace más alta, el niño se ve enfermo, o si se desarrollan nuevos síntomas o signos.

En los niños febriles > 36 meses la evaluación depende de la anamnesis y el examen. En este grupo de edad, la respuesta de un niño a las enfermedades graves está suficientemente desarrollada para ser reconocida clínicamente (p. ej., la rigidez de nuca es un hallazgo fiable de irritación meníngea), de modo que no están indicadas las pruebas empíricas (p. ej., el examen de detección de recuentos de leucocitos, urocultivos y hemocultivos).

Para la fiebre aguda recurrente o periódica, las pruebas de laboratorio y de imágenes deben dirigirse a las causas probables basadas en los hallazgos de la anamnesis y el examen físico. Debe ser considerado el síndrome de fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenopatía en los niños pequeños que tienen fiebre alta periódica a intervalos de alrededor de 3 a 5 semanas con aftas, faringitis o adenitis. Entre los episodios e incluso durante los episodios, los niños parecen sanos. El diagnóstico requiere 6 meses de episodios estereotipados, cultivos de garganta negativos durante los episodios, y la exclusión de otras causas (p. ej., infecciones virales específicas). En los pacientes con ataques de fiebre, artralgia, lesiones en la piel, úlceras en la boca y diarrea, los niveles de IgD deben medirse para buscar el síndrome hiperinmunoglobulinemia D. Las características de laboratorio del síndrome hiperinmunoglobulinemia D incluyen la proteína C-reactiva (CRP) y ESR elevadas, una IgD (y a menudo IgA) muy elevada. Las pruebas genéticas están disponibles para los síndromes hereditarios de fiebre periódica que incluyen la fiebre mediterránea familiar, el síndrome periódico asociado al receptor TNF y el síndrome de hiperinmunoglobulinemia D.

Para la fiebre crónica (fiebre de origen desconocido), las pruebas de laboratorio y de imagen debe orientarse hacia las causas probables de fiebre en base a la edad del paciente y los hallazgos de la anamnesis y la exploración física. El pedido indiscriminado de las pruebas de laboratorio es poco probable que sea útil y puede ser perjudicial (es decir, debido a los efectos adversos de las pruebas de confirmación innecesarias de falsos positivos). El ritmo de la evaluación está dictado por el aspecto del niño. El ritmo debe ser rápido si el niño parece estar mal, pero puede ser más lento si el niño parece estar bien.

En todas los niños con fiebre de origen desconocido deben realizarse

  • Hemograma completo con recuento diferencial

  • VSG y PCR

  • Hemocultivos

  • Análisis de orina y urocultivo

  • Radiografía de tórax

  • Electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, albúmina y enzimas hepáticas

  • Serología para HIV

  • Prueba PPD

Los resultados de estos estudios en relación con los hallazgos de la anamnesis y el examen físico pueden focalizar en más pruebas diagnósticas.

La anemia puede ser un indicio de paludismo, endocarditis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, LES o tuberculosis. La trombocitosis es un reactante de fase aguda inespecífico. El recuento de leucocitos total y el diferencial generalmente son menos útiles, aunque los niños con un recuento absoluto de neutrófilos > 10.000 tienen un mayor riesgo de infección bacteriana grave. Si linfocitos atípicos están presentes, una infección viral es probable. Los leucocitos inmaduros obligan a evaluar una leucemia. La eosinofilia puede ser un indicio de trastornos parasitarios, micóticos, neoplásicos, alérgicos, o por inmunodeficiencia.

La VSG y la PCR son reactantes de fase aguda no específicos que son indicadores generales de la inflamación; una VSG o PCR elevada hace menos probable la fiebre facticia. Una VSG o una CRP normal pueden ralentizar el ritmo de la evaluación. Sin embargo, la VSG o PCR pueden ser normales en causas no inflamatorias de fiebre de origen desconocido (ver Algunas causas de fiebre de origen desconocido).

Los hemocultivos se deben hacer en todos los pacientes con fiebre de origen desconocido al menos una vez y con mayor frecuencia si la sospecha de una infección bacteriana grave es alta. Se deben hacer tres hemocultivos en 24 horas en pacientes con cualquier manifestación de endocarditis infecciosa. Un hemocultivo positivo, en particular para S. aureus, debe levantar la sospecha de infección ósea o visceral oculta o endocarditis y conducir a la realización de un centellograma óseo o una ecocardiografía.

El análisis de orina y el urocultivo son importantes porque la infección urinaria es una de las causas más frecuentes de fiebre de origen desconocido en los niños. Los pacientes con fiebre de origen desconocido deben tener una radiografía de tórax para verificar si hay infiltrados y linfadenopatía, incluso si el examen pulmonar es normal. En todos los pacientes, se determinan los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y las enzimas hepáticas para controlar la afectación renal o hepática. Se hacen pruebas serológicas de HIV y PPD porque la infección primaria por HIV o la tuberculosis pueden manifestarse como fiebre de origen desconocido.

Se realizan otras pruebas selectivamente según los hallazgos:

  • Pruebas en materia fecal

  • Examen de la médula ósea

  • Pruebas serológicas para detectar infecciones específicas

  • Pruebas para los trastornos del tejido conectivo y de inmunodeficiencia

  • Estudios de diagnóstico por la imagen

Los coprocultivos o el examen de huevos y parásitos pueden justificarse en pacientes con heces blandas o viajes recientes. La enteritis por Salmonella puede con poca frecuencia manifestarse como fiebre de origen desconocido sin diarrea.

El examen de médula ósea en los niños es más útil en el diagnóstico de cáncer (especialmente leucemia) u otros trastornos hematológicos (p. ej., enfermedad hemofagocítico) y puede ser justificado en niños con hepatoesplenomegalia, linfadenopatía o citopenias inexplicables.

Las pruebas serológicas que pueden estar justificadas, según los casos, incluyen pero no se limitan a la infección por el virus de Epstein-Barr, infección por citomegalovirus, toxoplasmosis, bartonelosis (enfermedad por arañazo de gato), sífilis, y ciertos hongos o infecciones parasitarias.

Una prueba de anticuerpos antinucleares (ANA) se debe realizar en niños > 5 años con fuertes antecedentes familiares de enfermedad reumatológica. Una prueba de ANA positiva sugiere un trastorno del tejido conectivo subyacente, particularmente LES. Los niveles de inmunoglobulinas (IgG, IgA e IgM) se deben medir en los niños con una evaluación inicial negativa. Los niveles bajos pueden indicar una inmunodeficiencia. Los niveles elevados pueden ocurrir en la infección crónica o un trastorno autoinmune.

La obtención de imágenes de los senos nasales, la mastoides y el tracto gastrointestinal se debe hacer en un principio sólo cuando los niños tienen síntomas o signos relacionados con esas áreas, pero puede justificarse en niños en los que la fiebre de origen desconocido permanece sin diagnosticar después de la prueba inicial. Los niños con VSG o CRP elevada, anorexia y pérdida de peso deben tener estudios para excluir la enfermedad inflamatoria intestinal, sobre todo si también tienen molestias abdominales con o sin anemia. Sin embargo, las imágenes del tracto gastrointestinal se deben hacer finalmente en los niños cuyas fiebres persisten sin otra explicación y puede ser causada por trastornos como el absceso del psoas o la enfermedad por arañazo de gato. La ecografía, la TC y la RM pueden ser útiles para evaluar el abdomen y pueden detectar abscesos, tumores y linfadenopatía. Las imágenes del SNC en general no son útiles en la evaluación de los niños con fiebre de origen desconocido. La punción lumbar puede estar justificada en niños con dolor de cabeza persistente, signos neurológicos, o una derivación ventriculoperitoneal permanente. Otras técnicas de imagen, que incluyen gammagrafía ósea o un centellograma con leucocitos marcados, pueden ser útiles para los niños seleccionados cuyas fiebres persisten sin otra explicación cuando existe sospecha de una fuente que pudiera ser detectada por estas pruebas. El examen oftalmológico por lámpara de hendidura es útil en algunos pacientes con fiebre de origen desconocido para buscar uveítis (p. ej., como ocurre en la artritis idiopática juvenil o la infiltración leucémica. La biopsia (p. ej., los ganglios linfáticos o el hígado) debe reservarse para niños con evidencia de la participación de los órganos específicos.

El tratamiento empírico con fármacos antiinflamatorios o antibióticos no debe utilizarse como medidas de diagnóstico, excepto cuando se sospecha artritis reumatoidea juvenil; en estos casos, una prueba de AINE es la terapia de primera línea recomendada. La respuesta a los fármacos antiinflamatorios o antibióticos no ayuda a distinguir las causas infecciosas de las no infecciosas. También, los antibióticos pueden causar cultivos falsos negativos y enmascarar o retrasar el diagnóstico de infecciones importantes (p. ej., meningitis, infección parameníngea, endocarditis, osteomielitis).

Tratamiento

El tratamiento está dirigido al trastorno de base.

La fiebre en un niño por lo demás sano no requiere necesariamente tratamiento. Aunque los antipiréticos pueden brindar alivio, no modifican la evolución de una infección. De hecho, la fiebre forma parte de la respuesta inflamatoria a la infección y puede ayudar al niño a combatirla. Sin embargo, la mayoría de los médicos usan antipiréticos para ayudar a aliviar las molestrias y reducir el estrés fisiológico de los niños que tienen trastornos cardiopulmonares, neurológicos o antecedentes de convulsiones febriles.

Los fármacos antipiréticos usados habitualmente son

  • Paracetamol

  • Ibuprofeno

Se tiende a preferir el paracetamol, porque el ibuprofeno reduce el efecto protector de las prostaglandinas en el estómago y, si se administra en forma crónica, puede provocar gastritis. Sin embargo, estudios epidemiológicos recientes han encontrado una asociación entre el uso de paracetamol y la prevalencia de asma en niños y adultos; por lo que algunos médicos sugieren que los niños con asma o fuertes antecedentes familiares de asma deben evitar el uso de paracetamol. La dosificación del paracetamol es de 10 a 15 mg/kg VO, IV o por vía rectal cada 4-6 horas. La dosificación del ibuprofeno es de 10 mg/kg VO cada 6 horas. Se prefiere el uso de un antipirético a la vez. Algunos médicos alternan los 2 fármacos para tratar la fiebre alta (p. ej., paracetamol a las 6 AM, 12 PM y 6 PM e ibuprofeno a las 9 AM, 3 PM y 9 PM); no se recomienda este método porque los encargados de cuidar al niño pueden confundirse y superar inadvertidamente la dosis diaria recomendada. Debe evitarse la aspirina en los niños porque aumenta el riesgo de síndrome de Reye (Síndrome de Reye) en presencia de ciertas enfermedades virales, como gripe y varicela.

Los métodos no farmacológicos para aliviar la fiebre consisten en colocar al niño en un baño tibio o templado, utilizar compresas frías y desvestirlo. Debe advertirse a los cuidadores que no utilicen un baño de agua fría, que es desagradable y que, al provocar temblores, puede elevar, paradójicamente, la temperatura corporal. En tanto que la temperatura del agua sea ligeramente inferior a la del niño, un baño induce alivio transitorio.

Medidas que deben evitarse

Debe desaconsejarse la limpieza del cuerpo con un paño con alcohol isopropílico, ya que el alcohol puede absorberse a través de la piel y causar toxicidad. Hay numerosos remedios caseros, que varían de los inocuos (p. ej., colocar cebollas o papas en los calcetines) a los molestos (p. ej., colocar monedas sobre la piel, ventosas).

Conceptos clave

  • La mayoría de los casos de fiebre aguda se debe a infecciones virales.

  • Las causas y la evaluación de la fiebre aguda difieren según la edad del niño.

  • Un número bajo pero real de los niños < 24 meses con fiebre sin signos de localización (sobre todo los que están inmunizados de forma incompleta) puede tener bacterias patógenas en su torrente sanguíneo (bacteriemia oculta) y estar temprano en el curso de una infección potencialmente mortal.

  • La dentición no provoca fiebre importante.

  • Los antipiréticos no modifican la evolución, pero pueden hacer que los niños se sientan mejor.

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