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Náuseas y vómitos en lactantes y niños

Por Deborah M. Consolini, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Staff Physician, Diagnostic Referral Division, Jefferson Medical College;Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

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Las náuseas son la sensación de vómito inminente y suelen acompañarse de cambios autonómicos, como aumento de la frecuencia cardíaca y salivación. Por lo general, las náuseas y los vómitos se producen en forma secuencial; sin embargo, pueden aparecer por separado (p. ej., puede haber vómitos sin náuseas precedentes como consecuencia de hipertensión intracraneal).

Los vómitos son desagradables y pueden provocar deshidratación, porque se pierde líquido y la capacidad de rehidratación oral es limitada.

Fisiopatología

Los vómitos son la parte final de una secuencia de eventos coordinados por el centro del vómito localizado en el bulbo raquídeo. El centro del vómito puede ser activado por vías nerviosas aferentes de órganos digestivos (p. ej., faringe, estómago, intestino delgado) y no digestivos (p. ej., corazón, testículos), la zona gatillo quimiorreceptora localizada en el área postrema del piso del cuarto ventrículo (que contiene receptores de dopamina y serotonina) y otros centros del SNC (p. ej., tronco encefálico, sistema vestibular).

Etiología

Las causas de vómitos varían con la edad y son de relativamente benignas a potencialmente fatales (véase el Algunas causas de vómitos en lactantes, niños y adolescentes). El vómito es un mecanismo protector que suministra un medio para expulsar posibles tóxicos; sin embargo, también puede indicar una enfermedad grave (p. ej. obstrucción intestinal). Los vómitos biliosos indican una obstrucción intestinal alta y, en especial en un lactante, exigen evaluación inmediata.

Lactantes

Normalmente, los lactantes regurgitan pequeños volúmenes (en general, < 5 a 10 mL) durante la ingesta o poco después de ésta, a menudo cuando se los hace eructar. Las causas pueden ser la ingesta rápida, la deglución de aire y la sobrealimentación, aunque la regurgitación se produce aun sin estos factores. Los vómitos ocasionales también pueden ser normales, pero los vómitos reiterados no lo son.

Las causas más comunes de vómitos en recién nacidos y lactantes son las siguientes:

  • Gastroenteritis viral aguda

  • Reflujo gastroesofágico

Otras causas importantes en recién nacidos y lactantes son las siguientes:

  • Estenosis pilórica del lactante

  • Obstrucción intestinal (p. ej., íleo meconial, vólvulo, atresia o estenosis intestinal)

  • La intususcepción (típicamente en niños de 3 a 36 meses)

La sepsis y la intolerancia alimentaria son causas menos usuales de vómitos recurrentes. Los trastornos metabólicos (p. ej., trastornos del ciclo de la urea, acidemias orgánicas) son infrecuentes, pero pueden manifestarse por vómitos.

Otras niñas

La causa más común es

  • Gastroenteritis viral aguda

Las infecciones extradigestivas pueden causar algunos episodios de vómitos. Otras causas por considerar son infección grave (p. ej., meningitis, pielonefritis), abdomen agudo (p. ej., apendicitis), aumento de la presión intracraneal por una masa (p. ej., secundaria a traumatismo o tumor) y vómitos cíclicos.

En los adolescentes, las causas de vómitos también incluyen el embarazo, los trastornos alimentarios y las ingestiones tóxicas.

Algunas causas de vómitos en lactantes, niños y adolescentes

Causa*

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Vómitos en lactantes

Gastroenteritis viral

Por lo general, con diarrea

A veces fiebre o contacto con una persona que presenta síntomas similares

Evaluación clínica

A veces inmunoensayos rápidos para antígenos virales (p. ej., rotavirus, adenovirus)

Reflujo gastroesofágico

Irritabilidad recurrente durante o después de las comidas

Posiblemente poco aumento de peso, opistótonos, síntomas respiratorios recurrentes (p. ej., tos, estridor, sibilancias)

Prueba empírica de supresión ácida

A veces estudio de contraste gastrointestinal superior, un barrido de leche, el monitoreo del pH esofágico o el estudio de impedancia, o la endoscopia

Enteritis o colitis bacteriana

Por lo general con diarrea (a menudo con sangre), fiebre, dolor abdominal tipo cólico, distensión

A menudo contacto con una persona que presenta síntomas similares

Evaluación clínica

A veces examen de materia fecal para investigar leucocitos y cultivo

Estenosis pilórica del lactante

Vómitos explosivos recurrentes inmediatamente después de la ingesta en recién nacidos de 2 a 12 semanas, deposiciones infrecuentes

Puede estar emaciado y deshidratado

A veces "oliva" palpable en el cuadrante superior derecho

Ecografía de píloro

Estudio digestivo alto contrastado si no puede realizarse ecografía o ésta es ambigua

Atresias o estenosis congénitas

Distensión abdominal

Vómitos biliosos en las primeras 24–48 horas de vida (con grados menores de estenosis, los vómitos pueden ser diferidos)

A veces, polihidramnios durante el embarazo, síndrome de Down, ictericia

Radiografía de abdomen

Seriada gastroduodenal o colon por enema según los hallazgos

Invaginación (intususcepción)

Dolor abdominal cólico, llanto inconsolable, somnolencia, aproximación de las piernas al tórax

Más tarde, heces sanguinolentas (en "jalea de grosellas")

Por lo general, 3-36 meses de edad, pero puede estar fuera de este rango etario

Ecografía abdominal

Si la ecografía es positiva o no es diagnóstica, un enema de aire o de contraste (a menos que el paciente presente signos de peritonitis o de perforación)

Enfermedad de Hirschsprung

En recién nacidos, retraso en la eliminación de meconio, distensión abdominal, vómitos biliosos

Radiografía de abdomen

Colon por enema

Biopsia rectal

Malrotación con vólvulo

En recién nacidos, vómitos biliosos, distensión y dolor abdominal

Sangre en las heces

Radiografía de abdomen

Enema con contraste o seriada GI superior

Sepsis

Fiebre, letargo, taquicardia, taquipnea

Presión del pulso ensanchada, hipotensión

Recuentos de células y cultivos (sangre, orina, LCR)

Radiografía de tórax si hay síntomas pulmonares

Intolerancia alimentaria

Dolor abdominal, diarrea

Posiblemente erupción eccematosa o urticaria

Dieta de eliminación

A veces, pruebas cutáneas y/o conradioalergosorbentes (RAST)

Trastornos metabólicos

Mala alimentación, retraso del crecimiento, letargo, hepatoesplenomegalia, ictericia

A veces olor inusual, cataratas

Electrolitos, amoníaco, pruebas de funcionalidad hepática, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa sérica, bilirrubina total y directa, hemograma completo, TP/TTP

Pruebas de cribado metabólicas neonatales

Pruebas específicas adicionales en función de los hallazgos

Vómitos en niños y adolescentes

Gastroenteritis viral

Por lo general, con diarrea

A veces fiebre, contacto con una persona que presenta síntomas similares o antecedentes de viaje

Evaluación clínica

A veces los inmunoensayos rápidos para antígenos virales (p. ej., rotavirus, adenovirus)

Enteritis o colitis bacteriana

Por lo general con diarrea (a menudo con sangre), fiebre, dolor abdominal tipo cólico, distensión, tenesmo rectal

A menudo contacto con una persona que presenta síntomas similares o antecedentes de un viaje

Evaluación clínica

A veces, muestra de materia fecal para investigar leucocitos y para cultivo

Infección extradigestiva

Fiebre

A menudo hallazgos de localización (p. ej., cefalea, otalgia, dolor de garganta, adenopatías cervicales, disuria, dolor lumbar, secreción nasal) según la causa

Evaluación clínica

Estudios complementarios requeridos para la presunta causa

Apendicitis

Malestar general y molestias periumbilicales iniciales, seguidos por dolor que se localiza en la cuadrante inferior derecho, vómitos después de la manifestación del dolor, anorexia, fiebre, dolor a la palpación en el punto de McBurney, disminución de los ruidos hidroaéreos

Ecografía (preferida respecto de la TC para limitar la exposición a radiación)

Infección grave

Fiebre, aspecto tóxico, dorsalgia, disuria (pielonefritis)

Rigidez de nuca, fotofobia (meningitis)

Apatía, hipotensión, taquicardia (sepsis)

Los recuentos de células y cultivos (sangre, orina, LCR), como se indica por los resultados

Vómitos cíclicos

≥ 3 episodios de intensas náuseas y vómitos agudos que no remiten y dolor abdominal o cefalea que dura horas a días

Intervalos asintomáticos intercalados que duran semanas o meses

Exclusión de trastornos metabólicos, GI (p. ej., mala rotación) o del SNC (p. ej., tumor cerebral)

Hipertensión intracraneal (causada por tumor o traumatismo)

Cefalea crónica, progresiva; despertares nocturnos; vómitos por la mañana; cefalea que empeora con la tos o la maniobra de Valsalva; cambios en la visión

TC cerebral (sin contraste)

Trastornos alimentarios

Ciclos de atracones y purgas, erosión del esmalte de los dientes, pérdida o ganancia de peso

A veces lesiones cutáneas en la mano por inducción del vómito (signo de Russell)

Evaluación clínica

Embarazo

Amenorrea, vómitos matinales, distensión, hipersensibilidad mamaria a la palpación

Antecedentes de actividad sexual sin protección

Prueba urinaria de embarazo

Ingestiones tóxicas (p. ej., paracetamol, hierro, etanol)

A menudo, antecedentes de ingestión

Distintos hallazgos, dependiendo de la sustancia ingerida

Concentraciones cualitativas y, a veces, cuantitativas de la droga en suero (lo que depende de la sustancia)

Reacciones adversas a medicamentos (p. ej., a los fármacos quimioterapéuticos)

La exposición a un medicamento específico

Evaluación clínica

*Las causas se enumeran en orden de frecuencia.

Muchos adolescentes no admiten la actividad sexual.

Evaluación

La evaluación incluye la determinación de la gravedad (p. ej., deshidratación, trastorno quirúrgico u otro trastorno potencialmente fatal) y el diagnóstico de la causa.

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar cuándo comenzaron los episodios de vómitos, su frecuencia y carácter (en particular, si los vómitos son explosivos, biliosos o de poco volumen y más consistentes con regurgitación). Debe establecerse cualquier patrón de vómito (p. ej., después de la ingesta, sólo con ciertos alimentos, fundamentalmente a la mañana o en episodios cíclicos recurrentes). Los síntomas asociados importantes son diarrea (con sangre o sin ella), fiebre, anorexia y dolor o distensión abdominal. Debe registrarse la frecuencia y consistencia de las deposiciones.

La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de trastornos causales, como debilidad, succión débil y retraso de crecimiento (trastornos metabólicos); retraso en la eliminación de meconio, distensión abdominal y letargo (obstrucción intestinal); cefalea, rigidez de nuca y alteraciones de la visión (trastornos intracraneales); ingesta compulsiva de alimentos o signos de distorsión de la imagen corporal (trastornos alimentarios); amenorrea y tumefacción mamaria (embarazo); exantemas (eccema o urticaria en las alergias alimentarias, petequias en la sepsis o la meningitis); otalgia o dolor de garganta (infección focal extradigestiva); y fiebre con cefalea, dolor cervical o dorsalgia o dolor abdominal (meningitis, pielonefritis o apendicitis).

Los antecedentes personales deben registrar antecedentes de viajes (posible gastroenteritis infecciosa), cualquier traumatismo craneoencefálico reciente y sexo no protegido (embarazo).

Examen físico

Se revisan los signos vitales para detectar indicadores de infección (p. ej., fiebre) y depleción de volumen (p. ej., taquicardia, hipotensión).

Durante el examen general, se registran los signos de compromiso (p. ej., letargo, irritabilidad, llanto inconsolable) y los signos de pérdida de peso (caquexia) o de aumento de éste.

Como el examen abdominal puede provocar molestias, el examen físico debe comenzar por la cabeza. El examen de la cabeza y el cuello debe centrarse en signos de infección (p. ej., membrana timpánica roja, abombada; protrusión de la fontanela anterior; amígdalas eritematosas) y deshidratación (p. ej., mucosas secas, ausencia de lágrimas). Debe flexionarse pasivamente el cuello para detectar resistencia o molestias, que sugieren irritación meníngea.

El examen cardíaco debe investigar taquicardia (p. ej., deshidratación, fiebre, mal estado general). El examen abdominal debe investigar distensión; presencia y calidad de los ruidos hidroaéreos (p. ej., de tono agudo, normales, ausentes); dolor a la palpación y defensa, rigidez o dolor a la descompresión asociados (signos peritoneales), y organomegalia o masa palpable.

Se examinan la piel y los miembros para detectar petequias o púrpura (infección grave) u otros exantemas (posible infección viral o signos de atopia), ictericia (posible trastorno metabólico) y signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia de la piel, retraso en el relleno capilar).

Deben registrarse los parámetros de crecimiento y los signos de progreso madurativo.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos plantean particular preocupación:

  • Vómitos biliosos

  • Letargo o apatía

  • Llanto inconsolable y protrusión de la fontanela en lactantes

  • Rigidez de nuca, fotofobia y fiebre en niños mayores

  • Signos peritoneales o distensión abdominal (abdomen quirúrgico)

  • Vómitos persistentes con crecimiento o desarrollo deficientes

Interpretación de los hallazgos

Los hallazgos iniciales ayudan a determinar la gravedad del diagnóstico y la necesidad de intervención inmediata.

  • Cualquier recién nacido o lactante con vómitos recurrentes o biliosos (amarillos o verdes) o vómitos explosivos puede presentar una obstrución gastrointestinal y es probable que requiera una intervención quirúrgica.

  • En un lactante o un niño pequeño con dolor abdominal cólico, signos de dolor intermitente o apatía y deposiciones ausentes o sanguinolentas debe tenerse en cuenta la intususcepción.

  • En un niño o adolescente con fiebre, rigidez de nuca y fotofobia debe sospecharse la meningitis.

  • En un niño o adolescente con fiebre y dolor abdominal seguidos de vómitos, anorexia y reducción de los ruidos hidroaéreos debe sospecharse una apendicitis.

  • Los antecedentes recientes de traumatismo craneoencefálico o las cefaleas progresivas crónicas con vómitos matutinos y las alteraciones visuales indican hipertensión intracraneal.

Otros hallazgos deben interpretarse fundamentalmente según la edad (véase el Algunas causas de vómitos en lactantes, niños y adolescentes).

En los lactantes, la irritabilidad, la asfixia y los signos respiratorios (p. ej., estridor) pueden ser signos de reflujo gastroesofático. Los antecedentes de escaso desarrollo o las manifestaciones neurológicas sugieren un trastorno metabólico o del SNC. El retraso en la eliminación de meconio, los vómitos de comienzo más tardío o ambos pueden indicar enfermedad de Hirschsprung o estenosis intestinal.

En niños y adolescentes, la fiebre sugiere infección; la combinación de vómitos y diarrea sugiere gastroenteritis aguda. Las lesiones de los dedos y la erosión del esmalte dentario en un adolescente no preocupado por la pérdida de peso o que tiene una imagen corporal distorsionada sugiere un trastorno alimentario. Las náuseas y los vómitos matinales, la amenorrea y posiblemente el aumento de peso indican embarazo. Los episodios de vómitos previos, de breve duración y sin otros síntomas asociados, sugieren vómitos cíclicos.

Estudios complementarios

Los estudios complementarios deben dirigirse a los presuntos trastornos causales (véase el Algunas causas de vómitos en lactantes, niños y adolescentes). En general, se realizan estudios por la imagen para evaluar la patología abdominal o del SNC. Se usan diversas pruebas sanguíneas específicas o cultivos para diagnosticar trastornos metabólicos hereditarios o una infección grave.

Si se sospecha una deshidratación, deben medirse los electrolitos séricos.

Tratamiento

El tratamiento está dirigido al trastorno causal. La rehidratación es importante (ver Deshidratación en niños : Tratamiento).

Los fármacos que suelen administrarse para reducir las náuseas y los vómitos en los adultos se usan menos a menudo en niños, porque no se ha comprobado la utilidad del tratamiento y porque estos fármacos conllevan riesgos potenciales de efectos adversos y de enmascaramiento de un trastorno subyacente. Sin embargo, si las náuseas o los vómitos son graves o no ceden, se pueden utilizar fármacos antieméticos con precaución en niños > 2 años. Los fármacos útiles incluyen

  • Prometazina: Para los niños > 2 años, 0,25 a 1 mg/kg (máximo 25 mg) VO, IM, IV o vía rectal cada 4 a 6 h

  • Proclorperazina: Para niños > 2 años y un peso de 9 a 13 kg, 2,5 mg VO cada 12 a 24 h; para aquellos de 13 a 18 kg, 2,5 mg VO cada 8-12 h; para aquellos de 18 a 39 kg, 2,5 mg VO cada 8 h; para aquellos > 39 kg, de 5 a 10 mg VO cada 6 a 8 h

  • Metoclopramida: 0,1 mg/kg VO o IV cada 6 h (máximo 10 mg/dosis)

  • Ondansetrón: 0,15 mg / kg (máximo 8 mg) IV cada 8 h o, si se utiliza la forma oral, para niños de 2 a 4 años, 2 mg cada 8 h; para aquellos de 4 a 11 años, 4 mg cada 8 h; para aquellos ≥ 12 años, 8 mg cada 8 h

La prometazina es un bloqueante de los receptores H1 (antihistamínicos) que inhibe la respuesta del centro del vómito a los estimulantes periféricos. El efecto adverso más frecuente es la depresión respiratoria y la sedación; el fármaco está contraindicado en niños <2 años. Las dosis terapéuticas de prometazina pueden causar efectos adversos extrapiramidales, que incluyen el tortícolis.

La proclorperazina es un débil bloqueante del receptor de dopamina que deprime la zona gatillo quimiorreceptora. La acatisia y la distonía son los efectos adversos más frecuentes, que ocurren hasta en el 44% de los pacientes.

La metoclopramida es un antagonista del receptor de dopamina que actúa tanto a nivel central como periférico mediante el aumento de la motilidad gástrica y la disminución de los impulsos aferentes a la zona gatillo quimiorreceptora. La acatisia y la distonía ocurren hasta en el 25% de los niños.

El ondansetrón es un bloqueante del receptor de serotonina (5-HT3) que inhibe la iniciación de la reflejo del vómito en la periferia. Una sola dosis de ondansetrón es segura y eficaz en niños que tienen gastroenteritis aguda y no responden a la terapia de rehidratación oral. Al facilitar la terapia de rehidratación oral, este medicamento puede prevenir la necesidad de líquidos por vía intravenosa, o en niños que recibieron líquidos por vía intravenosa, puede ayudar a prevenir la hospitalización. Normalmente, se utiliza sólo una dosis única debido a que las dosis repetidas pueden causar diarrea persistente.

Conceptos clave

  • Por lo general, la causa más frecuente de vómitos es la gastroenteritis viral aguda.

  • La diarrea asociada sugiere una causa digestiva infecciosa.

  • La emesis biliosa, las deposiciones sanguinolentas o la ausencia de deposiciones sugieren una causa obstructiva.

  • Los vómitos persistentes (especialmente en un lactante) requieren evaluación inmediata.

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