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Tos en los niños

Por Deborah M. Consolini, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Staff Physician, Diagnostic Referral Division, Jefferson Medical College;Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

Información:
para pacientes

La tos es un reflejo que ayuda a despejar las vías respiratorias de secreciones, las protege de la aspiración de cuerpos extraños y puede ser un síntoma de enfermedad. Es uno de los motivos más frecuentes por el que los padres llevan a sus hijos a la consulta médica.

Etiología

Las causas de tos difieren según si los síntomas son agudos (< 4 semanas) o crónicos (véase Algunas causas de tos en niños).

En la tos aguda, la causa más frecuente es

  • Infección viral de las vías respiratorias superiores

En la tos crónica, las causas más frecuentes son

  • Asma (la más frecuente)

  • Reflujo gastroesofágico

  • Secreción mucosa retronasal

La aspiración de cuerpos extraños y enfermedades como la fibrosis quística y la discinesia ciliar primaria son menos frecuentes, aunque todas pueden provocar tos persistente.

Algunas causas de tos en niños

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Agudos

Traqueítis bacteriana (rara)

Pródromo similar a una infección de las vías respiratorias superiores, estridor, tos perruna, fiebre alta, dificultad respiratoria, aspecto tóxico, secreciones purulentas

Radiografías de cuello de frente y perfil

Posiblemente broncoscopia

Bronquiolitis

Rinorrea, taquipnea, sibilancias, estertores, retracción costal, aleteo nasal, posible vómito postusígeno

En lactantes de hasta 24 meses; más frecuente entre los 3-6 meses

Evaluación clínica

A veces, radiografía de tórax

A veces, hisopado nasal para ensayos virales rápidos o cultivo viral

Laringitis

Pródromo similar a una infección de las vías respiratorias superiores, tos perruna (que empeora por la noche), estridor, aleteo nasal, retracción costal, taquipnea

Evaluación clínica

A veces radiografías de cuello de frente y perfil

Tóxicos pulmonares ambientales

Exposición a humo de tabaco, perfume o agentes de polución ambiental

Evaluación clínica

Epiglotitis (rara)

Comienzo brusco, fiebre alta, irritabilidad, marcada ansiedad, estridor, dificultad respiratoria, aspecto tóxico

Si el paciente está estable y la sospecha clínica es baja, radiografía de cuello de perfil

De lo contrario, examen en quirófano mediante laringoscopia directa

Cuerpos extraños

Tos y/o asfixia de comienzo súbito

Sin fiebre inicialmente

Sin pródromo de una infección de las vías respiratorias superiores

Radiografías de tórax (proyecciones inspiratoria y espiratoria)

A veces, broncoscopia

Neumonía (viral, bacteriana)

Viral: pródromo de infección de las vías respiratorias superiores, fiebre, sibilancias, tos entrecortada o paroxística, posible dolorimiento muscular o dolor torácico pleurítico

Posible aumento del trabajo respiratorio, estertores difusos, roncus o sibilancias

Bacteriana: fiebre, mal aspecto, dolor torácico, disnea, posible dolor de estómago o vómitos

Signos de consolidación focal que incluyen estertores localizados, roncus, ruidos respiratorios disminuidos, egofonía y matidez a la percusión

Radiografía de tórax

Infección de las vías respiratorias superiores

Rinorrea, mucosa nasal roja y edematizada, posible fiebre y dolor de garganta, adenopatías cervicales tipo perdigones (numerosos ganglios pequeños no dolorosos a la palpación)

Evaluación clínica

Crónica*

Lesiones de las vías respiratorias (traqueomalacia, FTE)

Traqueomalacia: estridor o tos perruna congénitos, posible dificultad respiratoria

FTE: antecedentes de polihidramnios (si se acompaña de atresia esofática), tos o dificultad respiratoria con la alimentación, neumonía recurrente

Traqueomalacia: fluoroscopia de las vías respiratorias o broncoscopia

FTE: intentar introducir una sonda hasta el estómago (ayuda a diagnosticar FTE con atresia esofágica)

Radiografía de tórax

Estudio de deglución del contraste, que incluye esofagografía

Broncoscopia y endoscopia

Asma

Episodios intermitentes de tos con el ejercicio, alérgenos, cambios de clima o infecciones de las vías respiratorias superiores

Tos nocturna

Antecedentes familiares de asma

Antecedente de eccema o rinitis alérgica

Evaluación clínica

Prueba de fármacos antiasmáticos

Pruebas de funcionalidad respiratoria

Neumonía atípica (micoplasma, Chlamydia)

Enfermedad de comienzo gradual

Cefalea, malestar general, dolorimiento muscular

Posible otalgia, rinitis y dolor de garganta

Posibles sibilancias y estertores

Tos entrecortada persistente

Radiografía de tórax

Pruebas de PCR

Los defectos de nacimiento de los pulmones (p. ej., malformación adenomatoide congénita)

Varios episodios de neumonía en la misma parte de los pulmones

Radiografía de tórax

A veces, RM O TC

Fibrosis quística

Antecedentes de íleo meconial, neumonía recurrente o sibilancias, retraso de la maduración, deposiciones fétidas, hipocratismo digital o cianosis de los lechos ungueales

Prueba de cloruro en sudor

Diagnóstico molecular con análisis directo de mutaciones

Cuerpo extraño

Antecedentes de tos y asfixia de comienzo agudo, seguidos por un período de tos persistente

Posible aparición de fiebre

Sin pródromo de una infección de las vías respiratorias superiores

Presencia de objetos o juguetes pequeños cerca del niño

Radiografía de tórax (proyecciones inspiratoria y espiratoria)

Broncoscopia

Reflujo gastroesofágico

Lactantes y deambuladores: antecedentes de vómitos después de las comidas, irritabilidad con la alimentación, rigidez y opistótonos (síndrome de Sandifer), retraso de la maduración, sibilancias o neumonía recurrente

Niños mayores y adolescentes: dolor torácico o pirosis después de las comidas y al acostarse, tos nocturna, sibilancias, ronquera, halitosis, acidez, náuseas, dolor abdominal, regurgitación

Lactantes: evaluación clínica

A veces, estudio digestivo alto para determinar la anatomía

Prueba con antihistamínico H2 o un inhibidor de la bomba de protones

Posible estudio con sonda de pH o impedancia esofágica

Niños mayores: evaluación clínica

Prueba con antihistamínicos H2 o inhibidores de la bomba de protones

Posible endoscopia

Tos ferina o parapertussis

Fase catarral de 1–2 semanas de síntomas de infección de las vías respiratorias superiores leves, progresión a tos paroxística, dificultad para alimentarse, episodios de apnea en lactantes, estridor inspiratorio en niños mayores, vómitos postusivos

Muestra intranasal para cultivo bacteriano y PCR

Rinitis alérgica con goteo retronasal

Cefalea, prurito ocular, dolor de garganta, cornetes nasales pálidos, aspecto en empedrado de la pared posterior de la bucofaringe, antecedentes de alergias, tos nocturna

Prueba con antihistamínicos y/o corticosteroides intranasales

Posible ensayo de un inhibidor de leucotrienos

Posinfección de las vías respiratorias

Antecedentes de infección respiratoria seguidos de tos entrecortada, persistente

Evaluación clínica

Discinesia ciliar primaria

Antecedente de infecciones respiratorias superiores (otitis media, sinusitis) e inferiores (neumonía) repetidas

Radiografía de tórax

Radiografía o TC de senos paranasales

TC de tórax

Examen microscópico de tejido vivo (típicamente de la mucosa de los senos paranasales o las vías aéreas) para investigar alteraciones de las cilias

Tos psicógena

Tos perruna persistente, posiblemente más importante durante las clases y ausente durante el juego y la noche

Ausencia de fiebre y otros síntomas

Evaluación clínica

Tuberculosis (TBC)

Antecedentes o riesgo de exposición

Inmunosupresión

A veces, fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, linfadenopatía, pérdida de peso

PPD

Cultivo de esputo (o cultivo de aspirado gástrico matutino para los niños < 5 años)

Ensayo de liberación de interferón-gamma (especialmente si hay antecedentes de vacunación con BCG)

Radiografía de tórax

*Todos los pacientes requieren una radiografía de tórax cuando consultan por primera vez por tos crónica.

MIF = microinmunofluorescente; FTE = fístula traqueoesofágica.

Evaluación

Anamnesis

Los antecedentes de la enfermedad actual deben indagar la duración y calidad de la tos (perruna, entrecortada [en staccato], paroxística), y el comienzo (súbito o gradual). El médico debe interrogar sobre síntomas asociados. Algunos de estos síntomas son ubicuos (p. ej., secreción nasal, dolor de garganta, fiebre); otros pueden sugerir una causa específica: cefalea, picazón en los ojos y dolor de garganta (goteo nasal posterior); sibilancias y tos con el esfuerzo (asma); sudores nocturnos (tuberculosis); y vómitos, irritabilidad u opistótonos después de las comidas en los lactantes (reflujo gastroesofágico). En los niños de 6 meses a 6 años, debe interrogarse a los padres acerca de la posible aspiración de cuerpos extraños, como hermanos mayores o visitas con juguetes pequeños, acceso a objetos pequeños y consumo de alimentos pequeños, lisos (p. ej., cacahuetes o maníes, uvas).

La revisión por aparatos y sistemas debe registrar síntomas de posibles causas, como dolor abdominal (algunas neumonías bacterianas), pérdida de peso o mal aumento de peso y deposiciones fétidas (fibrosis quística), y dolorimiento muscular (posible asociación con enfermedad viral o neumonía atípica, pero en general no asociado con neumonía bacteriana).

Los antecedentes personales deben buscar infecciones respiratorias recientes, neumonías reiteradas, antecedentes de alergias conocidas o asma, factores de riesgo de tuberculosis (p. ej., contacto con una persona con diagnóstico o presunción de tuberculosis, exposición a cárceles, infección por HIV, viaje a países con infección endémica o inmigración desde estos) y exposición a irritantes respiratorios.

Examen físico

eben determinarse los signos vitales, incluidos frecuencia respiratoria, temperatura y saturación de O2. Es necesario observar signos de dificultad respiratoria (p. ej., aleteo nasal, retracción costal intercostales, cianosis, quejido, estridor, ansiedad marcada).

El examen de la cabeza y el cuello debe centrarse en la presencia y cantidad de secreción nasal y el estado de los cornetes nasales (pálidos, edematosos o inflamados). Debe controlarse la faringe para detectar secreción mucosa retronasal .

Deben inspeccionarse y palparse las regiones cervical y supraclavicular para detectar linfadenopatías.

El examen pulmonar investiga la presencia de estridor, sibilancias, estertores, roncus, disminución del murmullo vesicular y signos de consolidación (p. ej., egofonía, cambio E a A , matidez a la percusión).

El examen abdominal se centra en la presencia de dolor abdominal, en especial en los cuadrantes superiores (que indica posible neumonía de lóbulo inferior izquierdo o derecho).

El examen de los miembros debe investigar hipocratismo digital o cianosis de los lechos ungueales (fibrosis quística).

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos plantean particular preocupación:

  • Cianosis o hipoxia en la oximetría de pulso

  • Estridor

  • Enfermedad respiratoria

  • Aspecto tóxico

  • Examen pulmonar anormal

Interpretación de los hallazgos

Los hallazgos clínicos suelen indicar una causa específica (vease Algunas causas de tos en niños); la distinción entre tos aguda y crónica es de particular utilidad aunque es importante señalar que muchos trastornos que producen tos crónica comienzan de forma aguda y los pacientes pueden presentarse antes de que hayan transcurrido 4 semanas.

Otras características de la tos son útiles pero menos específicas. La tos perruna sugiere laringitis o traqueítis; también puede ser característica de tos psicógena o una tos posinfección de las vías respiratorias. La tos entrecortada es compatible con neumonía viral o atípica. La tos paroxística es característica de ciertas neumonías virales (adenovirus). En la tuberculosis o la fibrosis quística, puede observarse retraso de crecimiento o pérdida de peso. La tos nocturna puede indicar secreción mucosa retronasal o asma. La tos al comienzo del sueño y a la mañana al despertarse suele indicar sinusitis; la tos en el medio de la noche es más compatible con asma. En los niños pequeños con tos súbita que no presentan fiebre ni síntomas de infección de las vías respiratorias superiores, el examinador siempre debe estar atento a la posibilidad de aspiración de un cuerpo extraño.

Estudios complementarios

Se deben realizar oximetría de pulso y radiografías de tórax en los niños con signos de alarma. Todos los niños con tos crónica requieren una radiografía de tórax.

Los niños con estridor, babeo, fiebre y ansiedad marcada deben ser evaluados para detectar epiglotitis, generalmente en el quirófano por un otorrinolaringólogo preparado para colocar de inmediato un tubo endotraqueal o de traqueostomía. Si se sospecha la aspiración de un cuerpo extraño, deben realizarse radiografías de tórax con proyecciones inspiratoria y espiratoria.

En los niños con factores de riesgo de tuberculosis o pérdida de peso, debe solicitarse radiografía de tórax y una prueba de PPD para investigar tuberculosis.

Debe efectuarse radiografía de tórax y test del sudor para fibrosis quística en los niños con episodios repetidos de neumonía, crecimiento deficiente o deposiciones fétidas.

La tos aguda en niños con síntomas de infección de las vías respiratorias superiores y sin signos de alarma suele ser causada por una infección viral, y rara vez están indicados estudios complementarios. En muchos otros niños sin signos de alarma, se arriba a un diagnóstico presuntivo después de la anamnesis y el examen físico. En estos casos, no se requieren estudios complementarios; sin embargo, si se ha instituido un tratamiento empírico y no ha resultado eficaz, pueden ser necesarios estudios complementarios. Por ejemplo, si se sospcha sinusitis alérgica y el tratamiento con un antihistamínico no alivia los síntoma, puede requerirse una TC craneoencefálica para una evaluación más exhaustiva. La presunción de reflujo gastroesofágico tratado en forma no exitosa con un antihistamínico H2 o un inhibidor de la bomba de protones puede requerir una evaluación de pH, impedancia o una endoscopia.

Tratamiento

El tratamiento es el del trastorno de base. Por ejemplo, deben administrarse antibióticos en la neumonía bacteriana; broncodilatadores y antiinflamatorios en el asma. Los niños con infecciones virales deben recibir tratamiento de sostén, incluidos O2 y/o broncodilatadores según sea necesario.

Hay poca evidencia que avale el uso de antitusivos y mucolíticos. La tos es un mecanismo importante para eliminar secreciones de las vías respiratorias y puede ayudar en la recuperación de infecciones respiratorias. En los niños, no se recomienda usar fármacos inespecíficos para suprimir la tos.

Conceptos clave

  • A menudo, el diagnóstico clínico es adecuado.

  • Se requiere estar muy atento a la posibilidad de aspiración de un cuerpo extraño si los niños tienen entre 6 meses y 6 años de edad.

  • En la mayoría de los casos, no hay pruebas sobre el efecto de antitusivos y expectorantes.

  • Obtener radiografías de tórax si los pacientes tienen signos de alarma o tos crónica.

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