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Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH, TDA)

Por Stephen Brian Sulkes, MD, Professor of Pediatrics, Division of Neurodevelopmental and Behavioral Pediatrics, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un síndrome de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Hay 3 tipos de TDAH según predomine la falta de atención, la hiperactividad/impulsividad o una combinación de ambas. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. Por lo general, el tratamiento incluye farmacoterapia con fármacos estimulantes, terapia conductista e intervenciones educacionales.

El TDAH se ha clasificado como un trastorno del desarrollo, aunque algunos expertos lo consideran cada vez más un trastorno de conducta disruptiva. Se estima que afecta al 5-15% de los niños en edad escolar. Sin embargo, muchos expertos opinan que se sobrediagnostica TDAH, en gran medida por aplicación inexacta de los criterios. Según la cuarta edición revisada del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-IV-TR), existen 3 tipos:

  • Con predominio del déficit de atención

  • Con predominio de hiperactividad-impulsividad

  • Combinado

El tipo con predominio de hiperactividad-impulsividad es de 2 a 9 veces más frecuente en los varones; el tipo con predominio de déficit de atención se observa con igual frecuencia en ambos sexos. El TDAH tiende a agruparse en familias.

El TDAH no tiene una causa única y específica conocida. Las posibles causas son factores genéticos, bioquímicos, sensitivomotores, fisiológicos y conductuales. Algunos factores de riesgo son peso de nacimiento < 1.500 g, traumatismo craneoencefálico y exposición a plomo, así como exposición prenatal a alcohol, tabaco y cocaína. Menos del 5% de los niños con TDAH tiene otros signos y síntomas de daño neurológico. Cada vez más evidencia implica alteraciones de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico, con menor actividad o estimulación de la parte superior del tronco encefálico y los haces fronto-mesencefálicos.

Signos y síntomas

A menudo, comienza antes de los 4 años de edad y siempre antes de los 7 años. La edad pico para el diagnóstico es entre 8 y 10 años; sin embargo, a veces no se diagnostica hasta después de la adolescencia en pacientes que presentan el tipo con predominio de déficit de atención.

Los signos y síntomas centrales de TDAH son

  • Falta de atención

  • Hiperactividad

  • Impulsividad

Estos síntomas (véase Criterios sintomáticos de TDAH según el DSM-IV-TR*) deben ser más pronunciados que los previstos para el nivel de desarrollo del niño; es frecuente la alteración de la función académica o social.

La falta de atención tiende a aparecer cuando el niño realiza tareas que requieren vigilancia, tiempo de reacción rápido, búsqueda visual y perceptiva y escucha sistemática y sostenida. La falta de atención y la impulsividad impiden el desarrollo de habilidades académicas y de estrategias de pensamiento y razonamiento, la motivación para ir a la escuela y la adaptación a las demandas sociales. Los niños que presentan TDAH con predominio de déficit de atención tienen a aprender con la práctica y tienen dificultad en situaciones de aprendizaje pasivo que requieren rendimiento continuo y finalización de tareas. En términos generales, alrededor del 20 al 60% de los niños con TDAH tiene trastornos de aprendizaje, pero se observa cierta disfunción escolar en la mayoría de los niños con este cuadro.

Los antecedentes conductuales pueden revelar escasa tolerancia a la frustración, oposición, berrinches, agresión, malas aptitudes sociales y relaciones con compañeros, alteraciones del sueño, ansiedad, disforia, depresión y fluctuaciones anímicas.

Si bien no hay ningún hallazgo específico en la exploración física ni en las pruebas de laboratorio asociado con TDAH, los signos pueden incluir

  • Incoordinación motora o torpeza

  • Signos neurológicos "blandos", no localizados

  • Disfunciones perceptivo-motoras

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

El diagnóstico es clínico y se basa en evaluaciones médicas, del desarrollo, educacionales y psicológicas. Recientemente, la American Academy of Pediatrics ha ampliado sus recomendaciones para el tratamiento del TDAH en el rango de edad preescolar (Véase ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents).

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR incluyen 9 signos y síntomas de falta de atención, 6 de hiperactividad y 3 de impulsividad (véase Criterios sintomáticos de TDAH según el DSM-IV-TR*); el diagnóstico utilizando estos criterios exige que los signos y síntomas aparezcan en no menos de 2 situaciones (p. ej., el hogar y la escuela) y estén presentes antes de los 7 años. El diagnóstico del tipo con predominio de déficit de atención exige por lo menos 6 de los 9 signos y síntomas posibles de falta de atención. El diagnóstico del tipo hiperactivo-impulsivo exige por lo menos 6 de los 9 signos y síntomas posibles de hiperactividad e impulsividad. El diagnóstico del tipo combinado exige por lo menos 6 signos y síntomas cada uno de falta de atención e hiperactividad-impulsividad.

La diferenciación entre TDAH y otros cuadros puede ser difícil. Debe evitarse el sobrediagnóstico, y es preciso identificar con exactitud otros trastornos. Muchos signos de TDAH expresados durante los años preescolares también podrían indicar problemas de comunicación que pueden aparecer en otros trastornos del desarrollo (p. ej., trastornos del espectro autista [generalizados del desarrollo]) o en ciertos trastornos de aprendizaje, ansiedad, depresión o conductuales (p. ej., trastorno de conducta). Los médicos deben considerar si el niño es distraído por factores externos (es decir, factores ambientales) o internos (es decir, pensamientos, ansiedades, preocupaciones). Sin embargo, durante etapas más tardías de la infancia, los signos de TDAH se tornan más definidos desde el punto de vista cualitativo; los niños con los tipos hiperactivo-impulsivo o combinado suelen presentar movimiento continuo de los miembros inferiores, ausencia de persistencia motora (p. ej., movimiento sin objetivo y movimientos constantes de las manos), habla impulsiva y una aparente falta de conciencia de su entorno. Los niños con el tipo predominantemente de falta de atención pueden no tener signos físicos.

La evaluación médica se centra en identificar cuadros potencialmente tratables que pueden contribuir a los síntomas y signos o agravarlos. La evaluación del desarrollo se centra en determinar el comienzo y la evolución de los signos y síntomas. La evaluación educacional se centra en documentar los signos y síntomas centrales; puede implicar la revisión de registros educacionales y el empleo de escalas de valoración o listas de verificación. Sin embargo, las escalas de valoración y las listas de verificación solas a menudo no permiten distinguir el TDAH de otros trastornos del desarrollo y conductuales.

Criterios sintomáticos de TDAH según el DSM-IV-TR*

Clase de síntoma

Síntomas específicos

Déficit de atención

No presta atención a los detalles

Tiene dificultad para mantener la atención en la escuela

No parece escuchar cuando se le habla

No sigue las instrucciones ni finaliza las tareas

Tiene dificultad para organizar tareas y actividades

Evita, no le gusta o rehúsa intervenir en tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido

A menudo pierde cosas

Se distrae fácilmente

Es olvidadizo

Hiperactividad

Mueve continuamente las manos o los pies, o se retuerce

Abandona a menudo su asiento en la clase o en otros lugares

Corre o trepa en exceso

Tiene dificultad para jugar tranquilamente

Siempre está haciendo algo o actúa como si tuviera un motor

Habla en exceso

Impulsividad

Responde antes de que se completen las preguntas

Tiene dificultad para aguardar su turno

Interrumpe a los demás o se entromete en sus actividades

*El diagnóstico según los criterios del DSM-IV-TR exige que debe haber criterios sintomáticos en por lo menos 2 situaciones y que deben estar presentes antes de los 7 años de edad. El diagnóstico también requiere lo siguiente:

  • 6 de los 9 síntomas posibles de falta de atención para el tipo con predominio de déficit de atención

  • 6 de los 9 síntomas posibles de hiperactividad e impulsividad para el tipo hiperactivo-impulsivo

  • 6 síntomas cada uno de falta de atención e hiperactividad-impulsividad para el tipo combinado

ADHD = trastorno por déficit de atención/hiperactividad; DSM-IV-TR =Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición revisada.

Pronóstico

Las aulas y las actividades académicas tradicionales suelen exacerbar los signos y síntomas en los niños con TDAH no tratado o inadecuadamente tratado. Los problemas de adaptación social y emocional pueden ser persistentes. La escasa aceptación por los compañeros y la soledad tienden a aumentar con la edad y con la manifestación evidente de los síntomas. Puede ocurrir un abuso de sustancias si el TDAH no se identifica y se trata de forma adecuada, ya que muchos adolescentes y adultos con TDAH se automedican tanto con sustancias legales (p. ej., la cafeína) e ilegales (p. ej., la cocaína).

Si bien los signos y síntomas de hiperactividad tienden a disminuir con la edad, los adolescentes y adultos pueden presentar dificultades residuales. Los factores predictivos de mal pronóstico en la adolescencia y la adultez son los siguientes:

  • Escasa inteligencia coexistente

  • Agresividad

  • Problemas sociales e interpersonales

  • Psicopatología parental

En la adolescencia y la adultez, los problemas se manifiestan predominantemente por fracaso académico, escasa autoestima y dificultad para aprender una conducta social adecuada. Los adolescentes y adultos que presentan predominantemente TDAH impulsivo pueden tener mayor incidencia de trastornos de los rasgos de personalidad y conducta antisocial; muchos siguen mostrando impulsividad, inquietud y malas aptitudes sociales. Las personas con TDAH parecen ajustarse mejor al trabajo que a las situaciones académicas y domésticas, sobre todo si pueden encontrar trabajos cuya realización no requiera una atención intensa.

Tratamiento

  • Terapia conductista

  • Farmacoterapia, en general con estimulantes, como metilfenidato o dextroanfetamina

Estudios aleatorizados, controlados, muestran que la terapia conductual sola es menos eficaz que el tratamiento con fármacos estimulantes solo en los niños de edad escolar, pero se recomienda la terapia conductual o combinada en los niños más pequeños. Si bien la farmacoterapia no corrige las diferencias neurofisiológicas de base de los pacientes con TDAH, los fármacos son eficaces para aliviar los síntomas y permiten la participación en actividades antes inaccesibles por la escasa atención e impulsividad. Los fármacos suelen interrumpir el ciclo de conducta inapropiada, lo que potencia las intervenciones conductuales y académicas, la motivación y la autoestina. El tratamiento de los adultos sigue principios similares, pero la selección y la dosificación de los fármacos son individualizadas según otros cuadros médicos.

Fármacos

Los preparados estimulantes que incluyen el metilfenidato y la dextroanfetamina son los más utilizados. La respuesta es muy variable, y la dosificación depende de la gravedad de la conducta y la capacidad del niño para tolerar el fármaco. La dosificación se ajusta en frecuencia y cantidad hasta alcanzar la respuesta óptima.

Por lo general, el metilfenidato se inicia a razón de 0,3 mg/kg VO 1 vez al día (forma de liberación inmediata) y se aumenta la frecuencia semanalmente, en general hasta alrededor de 3 veces al día o cada 4 h. Si la respuesta es inadecuada pero el fármaco es tolerado, puede aumentarse la dosis. La mayoría de los niños llegan a un equilibrio óptimo entre beneficios y efectos adversos con dosis individuales de 0,3 a 0,6 mg/kg.

La dextroanfetamina suele iniciarse (a menudo en combinación con anfetamina racémica) en dosis de 0,15 a 0,2 mg/kg VO 1 vez al día, que después es posible aumentar a 2 o 3 veces al día, o cada 4 horas. En general, son eficaces dosis individuales de 0,15 a 0,4 mg/kg. La titulación de la dosis debe equilibrar la eficacia y los efectos adversos. Por lo general, las dosis de dextroanfetamina son alrededor de dos tercios de las de metilfenidato.

Una vez que se alcanza una dosis óptima de metilfenidato o dextroanfetamina, suele sutituirse por una dosis equivalente del mismo fármaco en una forma de liberación sostenida para evitar la administración en la escuela. Los preparados de acción prolongada son comprimidos con matriz de cera de liberación lenta, cápsulas bifásicas que contienen el equivalente de 2 dosis y píldoras de liberación osmótica y parches transdérmicos que ofrecen 12 horas de cobertura. Ya están disponibles preparaciones líquidas tanto de acción corta y de acción prolongada. Las preparaciones dextro puras (p. ej., dextrometilfenidato) se utilizan a menudo para reducir al mínimo los efectos adversos, tales como la ansiedad; las dosis son típicamente la mitad de las de las preparaciones mixtas. Las preparaciones de profármacos también se utilizan a veces debido a su liberación más suave, mayor duración de acción, menos efectos adversos, y menor potencial de abuso. A menudo, el aprendizaje mejora con dosis bajas, pero la mejoría de la conducta suele requerir dosis más altas.

Los esquemas de dosificación de fármacos estimulantes pueden ajustarse para cubrir días y horarios específicos (p. ej., durante las horas de escuela, mientras se realiza la tarea para el hogar). Puede intentarse suprimir la medicación los fines de semanas, los feriados o durante las vacaciones de verano. Se recomiendan períodos de placebo (durante 5-10 días escolares para garantizar la fiabilidad de las observaciones) a fin de determinar si los fármacos todavía son necesarios.

Los efectos adversos comunes de los fármacos estimulantes son

  • Alteraciones del sueño (p. ej., insomnio)

  • Depresión

  • Cefalea

  • Dolor de estómago

  • Supresión del apetito

  • Aumento de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial

Algunos estudios han mostrado enlentecimiento del crecimiento a lo largo de 2 años de medicación con fármacos estimulantes, pero los resultados no han sido constantes y se ignora si éste persiste durante períodos de tratamiento más prolongados. Algunos pacientes sensibles a los efectos estimulantes de los fármacos parecen demasiados centrados o apagados; en estos casos, puede ser útil reducir la dosificación del fármaco estimulante o probar uno diferente.

También se usa la atomoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de la noradrenalina. El fármaco es eficaz, pero los datos respecto de su eficacia en comparación con los estimulantes son variables. Muchos niños presentan náuseas, sedación, irritabilidad y berrinches; rara vez, se observa hepatotoxicidad e ideación suicida. Una dosis inicial típica es de 0,5 mg/kg VO 1 vez al día, titulada semanalmente a 1,2-1,4 mg/kg 1 vez al día. La semivida prolongada permite la dosificación 1 vez al día, pero requiere administración continua para ser eficaz. La dosificación diaria máxima recomendada es de 100 mg.

En ocasiones, se indican antidepresivos como el bupropión, α-2 agonistas como clonidina y guanfacina y otros fármacos psicoactivos en casos de ineficacia de los fármacos estimulantes o de efectos colaterales inaceptables, pero son menos eficaces y no son recomendados como de primera línea. Ya no está disponible la pemolina. A veces, estos fármacos se utilizan en combinación con estimulantes para lograr efectos sinérgicos; es esencial el control estricto para detectar efectos adversos.

Intervención conductual

El asesoramiento, incluida terapia cognitiva-conductista (p. ej., fijación de objetivos, autocontrol, adopción de modelos, juego de roles), suele ser eficaz y ayuda a los niños a comprender el TDAH. Son esenciales la estructura y las rutinas.

La conducta en el aula suele mejorar con un control ambiental del ruido y la estimulación visual, la duración adecuada de las tareas, la novedad, la orientación y la proximidad del maestro.

Cuando persisten las dificultades en el hogar, debe recomendarse a los padres que busquen asistencia profesional adicional y capacitación en técnicas de intervención conductual. Agregar incentivos y recompensas simbólicas refuerza la intervención conductual y suele ser eficaz. Los niños con TDAH en quienes predominan la hiperactividad y el escaso control de los impulsos suelen mejorar en el hogar cuando se establecen estructuras, técnicas de crianza consistentes y límites bien definidos.

Las dietas de eliminación, los tratamientos con megavitaminas, el uso de antioxidantes u otros compuestos y las intervenciones nutricionales y bioquímicas han tenido efectos menos uniformes. La biorretroalimentación puede ser útil en algunos casos, pero no se recomienda de manera sistemática, ya que no hay evidencia de beneficio sostenido.

Conceptos clave

  • El TDAH implica la falta de atención, hiperactividad/ impulsividad, o una combinación; que normalmente aparece antes de los 7 años, incluso en niños en edad preescolar.

  • La causa es desconocida, pero hay numerosos factores de riesgo sospechosos.

  • Diagnosticar mediante criterios clínicos, y estar alerta para otros trastornos que pueden manifestarse inicialmente de manera similar (p. ej., los trastornos del espectro autista, ciertos trastornos del aprendizaje o del comportamiento, ansiedad o depresión).

  • Las manifestaciones tienden a disminuir con la edad, pero los adolescentes y adultos pueden tener dificultades residuales.

  • Tratar con drogas estimulantes y terapia cognitivo-conductual; la terapia conductual sola puede ser apropiada para los niños en edad preescolar.

Recursos en este artículo