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Reflujo gastroesofágico en lactantes

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Por William J. Cochran, MD, Clinical Professor, Department of Pediatrics;Associate, Department of Pediatrics GI and Nutrition, Temple University School of Medicine;Geisinger Clinic, Danville, PA

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El reflujo gastroesofágico (RGE) es el movimiento del contenido gástrico hacia el esófago. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es el reflujo que causa complicaciones como irritabilidad, problemas respiratorios y crecimiento deficiente. El diagnóstico se realiza a menudo clínicamente, incluso mediante la prueba del cambio en la dieta, pero algunos lactantes requieren una seriada GI superior, el uso de sondas de pH e impedancia esofágicos, y a veces la endoscopia. El RGE sólo requiere tranquilizar. El tratamiento de la ERGE comienza con la modificación de la alimentación y el posicionamiento; algunos niños requieren medicamentos supresores de ácido tales como ranitidina o lansoprazol. La cirugía antirreflujo pocas veces es necesaria.

El REG ocurre en casi todos los recién nacidos, y se manifiesta como eructos húmedos después de la alimentación. La incidencia de RGE aumenta entre los 2 meses y 6 meses de edad (probablemente debido a un mayor volumen de líquido en cada comida) y luego comienza a disminuir después de los 7 meses. El RGE se resuelve en aproximadamente el 85% de los niños para los 12 meses y en el 95% en 18 meses. La ERGE es mucho menos frecuente.

Etiología

La causa más común de la ERGE en los lactantes es similar a la de los niños mayores y los adultos (ver Reflujo gastroesofágico (RGE))―el esfínter esofágico inferior (EEI) falla para prevenir el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. La presión del esfínter esofágico inferior puede disminuir transitoriamente de manera espontánea (relajación inapropiada), que es la causa más frecuente de reflujo, o después de la exposición al humo del cigarrillo y la cafeína (en las bebidas o la leche materna). El esófago está normalmente a una presión negativa, mientras que el estómago está a una presión positiva. La presión en el esfínter esofágico inferior tiene que exceder del gradiente de presión para prevenir el reflujo. Los factores que aumentan este gradiente o disminuyen la presión en el esfínter esofágico inferior predisponen al reflujo. El gradiente de presión puede aumentar en los lactantes que están sobrealimentados (la alimentación excesiva provoca una presión gástrica mayor) y en los niños que tienen enfermedad pulmonar crónica (la baja presión intratorácica aumenta el gradiente a través del esfínter esofágico inferior) y por el posicionamiento (p. ej., la posición de sentado aumenta la presión gástrica).

Otras causas incluyen alergias a los alimentos, más comúnmente alergia a la leche. Una causa menos frecuente es la gastroparesia (retraso en el vaciamiento del estómago), en la cual el alimento permanece en el estómago durante un periodo de tiempo más largo, lo que mantiene una presión alta gástrica que predispone al reflujo. Con poca frecuencia, un lactante puede tener emesis recurrente que imita la ERGE debido a una enfermedad metabólica (p. ej., defectos del ciclo de la urea, galactosemia, intolerancia a la fructosa) o una anormalidad anatómica como la estenosis (ver Estenosis hipertrófica de píloro) o la mala rotación (ver Malrotación intestinal) del píloro.

Complicaciones

Las complicaciones se deben principalmente a la irritación causada por el ácido del estómago y al déficit calórico causado por la regurgitación frecuente de alimentos.

El ácido del estómago puede irritar el esófago, la laringe y, si se produce la aspiración, las vías respiratorias. La irritación esofágica puede disminuir la ingesta de alimentos cuando los lactantes aprenden a evitar el reflujo por comer menos. La irritación esofágica importante (esofagitis—ver Esofagitis eosinófila) puede causar pérdida crónica leve de sangre y estenosis esofágica. La irritación laríngea y la irritación de las vías respiratorias pueden causar síntomas respiratorios. La aspiración puede provocar neumonía recurrente.

Signos y síntomas

La regurgitación frecuente es el síntoma principal. Los cuidadores a menudo se refieren a esta regurgitación como vómitos, pero no lo son, ya que no se deben a las contracciones peristálticas. Las regurgitaciones aparecen sin esfuerzo y no son particularmente contundentes.

Los lactantes con ERGE pueden estar irritables o presentar síntomas respiratorios tales como tos crónica recurrente o sibilancias (ver Sibilancias y asma en lactantes y niños pequeños) y a veces estridor (ver Estridor). Con mucho menos frecuencia, los lactantes tienen apnea intermitente o episodios de opistótonos y giro de la cabeza hacia un lado (síndrome de Sandifer). Los lactantes pueden no aumentar de peso adecuadamente o, con menos frecuencia, pierden peso.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Típicamente seriada GI superior

  • A veces, medición de pH esofágico o endoscopia

Los lactantes que experimentan regurgitaciones sin esfuerzo, que están creciendo con normalidad, y que no tienen otros síntomas (a veces denominados "regurgitadores felices") tienen RGE y no requieren evaluación adicional.

Debido a que la regurgitación es tan común, muchos niños con trastornos graves también tienen antecedentes de regurgitación. Las señales de advertencia de que los niños tengan algo más que la ERGE incluyen emesis contundente, vómitos con sangre o bilis, fiebre, falta de aumento de peso, sangre en las heces, diarrea persistente, y un desarrollo anormal o síntomas neurológicos. Los lactantes con estos hallazgos requieren una rápida evaluación como se analiza en otras secciones de The Manual. Los vómitos biliosos en un lactante son una emergencia médica, ya que puede ser un síntoma de mala rotación del intestino y de vólvulo del intestino medio. La irritabilidad tiene muchas causas, que incluyen infecciones graves y trastornos neurológicos, que deben ser descartadas antes de concluir que la irritabilidad es causada por la ERGE.

Los lactantes que tienen síntomas compatibles con ERGE sin complicaciones graves pueden recibir una prueba terapéutica de la terapia médica para la ERGE; la mejora o eliminación de los síntomas sugiere que la ERGE es el diagnóstico y que no es necesario realizar otras pruebas complementarias. Los lactantes también pueden recibir una fórmula completamente hidrolizada (hipoalergénica) durante 7 a 10 días para ver si los síntomas son causados por una alergia alimentaria.

Los lactantes que no responden a una prueba terapéutica, o que presentan signos de complicaciones de la ERGE, pueden requerir una evaluación adicional. Normalmente, una seriada GI superior es la primera prueba; puede ayudar a diagnosticar el reflujo y también identificar cualquier trastorno GI anatómico que causa la regurgitación. El hallazgo de reflujo de bario en el esófago medio o superior es mucho más importante que ver reflujo sólo en el esófago distal. Para los lactantes con regurgitación horas después de comer, que pueden tener gastroparesia, un centellograma de la evacuación gástrica de líquidos, que utiliza un líquido radiomarcado, es una alternativa a una seriada GI superior.

Si el diagnóstico no está claro o todavía existen dudas de si el reflujo es en realidad la causa de síntomas como tos o sibilancias, un gastroenterólogo pediátrico puede hacer pruebas con sondas de pH o impedancia esofágicos (ver Estudios relacionados con ácido y reflujo). Los cuidadores registran la aparición de síntomas (de forma manual o mediante el uso de un marcador de eventos en la sonda); los síntomas están correlacionados con eventos de reflujo detectados por la sonda. Una sonda de pH también puede evaluar la eficacia de la terapia de supresión de ácido. Una sonda de impedancia tiene la capacidad de detectar el reflujo no ácido, así como el reflujo ácido.

La endoscopia digestiva alta y la biopsia a veces se realizan para ayudar a diagnosticar una infección o alergia a los alimentos, y detectar y cuantificar el grado de esofagitis. Se puede realizar una laringotraqueobroncoscopia para detectar la inflamación de la laringe, nódulos de las cuerdas vocales, y la evidencia de macrófagos cargados de lípidos en los aspirados bronquiales en pacientes con síntomas respiratorios significativos.

Tratamiento

  • Modificación de la alimentación

  • Envenenamiento

  • En ocasiones, terapia inhibidora de la secreción ácida

  • En raras ocasiones la cirugía

Para los lactantes con RGE, el único tratamiento necesario es tranquilizar a los cuidadores de que los síntomas son normales y van a ser superados. Los lactantes con ERGE requieren tratamiento, que por lo general comienza con medidas conservadoras.

Modificación de la alimentación

Como primer paso, la mayoría de los médicos recomiendan la alimentación espesante, que se puede hacer mediante la adición de 1/2 a 1 cucharada de cereal de arroz/30 mL de fórmula. La fórmula espesada parece reducir el reflujo, particularmente cuando el niño se mantiene en una posición vertical durante 20 a 30 min después de la alimentación. La fórmula espesada no puede fluir a través de la tetina correctamente, por lo que el orificio de la tetina puede tener que ser de corte transversal para permitir el flujo adecuado.

Proporcionar comidas más frecuentes y más pequeñas ayuda a mantener reducida la presión en el estómago y minimiza la cantidad de reflujo. Sin embargo, es importante mantener una cantidad total apropiada de fórmula/período de 24 h para asegurar un crecimiento adecuado. Además, hacer eructar al lactante después de cada 30 a 60 mL puede ayudar a disminuir la presión gástrica al expulsar el aire que el lactante está tragando.

Una fórmula hipoalergénica se puede dar a los niños que pueden tener una alergia a los alimentos. La fórmula hipoalergénica incluso puede ser útil para los niños que no tienen una alergia a los alimentos, al mejorar el vaciamiento gástrico. Todos los niños deben mantenerse alejados de la cafeína y el humo del tabaco.

Envenenamiento

Después de la alimentación, los lactante se mantienen en una posición vertical, una posición de sentado durante 20 a 30 min (la posición de sentado, como en un asiento infantil, aumenta la presión gástrica y no es útil). Para dormir, la cabecera de la cuna se puede elevar a unos 15 cm (6 pulgadas); si se eleva la cabecera de la cuna, los niños deben estar asegurados en un cabestrillo montado sobre el colchón o cuña para evitar que se muevan o se deslicen hacia abajo hasta una posición horizontal en el extremo inferior de la cuna.

Tratamiento farmacológico

Tres clases de fármacos pueden usarse en los lactantes que no responden a la modificación de alimentación y el posicionamiento:

  • Bloqueantes de la histamina-2 (H2)

  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

  • Medicamentos promotilidad

Por lo general, se inicia el tratamiento con un bloqueante H2 como ranitidina 2 mg/g VO 2 o 3 veces al día. Si el lactante responde, el fármaco se continúa durante varios meses y luego se reduce gradualmente hasta suspenderlo (si es posible). Si los bebés no responden a los bloqueantes H2, un se puede considerar un inhibidor de la bomba de protones como lansoprazol, aunque hay pocos datos sobre su uso en lactantes. Los inhibidores de la bomba de protones son más eficaces en la supresión de ácido gástrico que los bloqueantes H2 y se dan una sola vez al día. Para los lactantes con ERGE y un síntoma agudo como irritabilidad, se puede utilizar un antiácido líquido.

Los lactantes que tienen gastroparesia pueden beneficiarse de un medicamento promotilidad además de la terapia de supresión de ácido. La eritromicina es una de las drogas promotilidad más utilizadas para esta situación. La metoclopromida era utilizada anteriormente, pero no parece tan eficaz y puede tener efectos adversos significativos. Más recientemente, se ha utilizado también amoxicilina/ácido clavulánico por sus propiedades promotilidad.

Cirugía

Los lactantes con complicaciones graves o potencialmente mortales del reflujo que no responden al tratamiento médico pueden ser considerados para el tratamiento quirúrgico. El principal tipo de cirugía antirreflujo es la fundoplicatura. Durante este procedimiento, la parte superior del estómago se envuelve alrededor del esófago distal para ayudar a apretar el esfínter esofágico inferior. La fundoplicatura puede ser muy eficaz en la resolución de reflujo, pero tiene varias complicaciones. Puede causar dolor cuando los lactantes vomitan (p. ej., durante la gastroenteritis aguda), y si la envoltura es demasiado apretada, los lactantes pueden tener disfagia. Si ocurre disfagia, la envoltura puede dilatarse por vía endoscópica. Algunas de las causas anatómicas de reflujo también puede tener que corregirse quirúrgicamente.

Conceptos clave

  • La mayoría del reflujo en los lactantes no causa otros síntomas o complicaciones y se resuelve espontáneamente para los 12 a 18 meses de edad.

  • La ERGE se diagnostica cuando el reflujo causa complicaciones tales como esofagitis, síntomas respiratorios (p. ej., tos, estridor, sibilancias, apnea) o deterioro del crecimiento.

  • Prescribir un ensayo terapéutico de modificaciones de la alimentación y posicionamiento si los síntomas de ERGE son leves.

  • Considerar la posibilidad de probar con una seriada GI superior, centellograma de evacuación gástrica, sondas esofágicas, o endoscopia para los niños con síntomas de ERGE más graves o para quienes una prueba terapéutica no es útil.

  • La supresión ácida con un bloqueante H2 o un inhibidor de la bomba de protones pueden ayudar a los niños con ERGE significativo.

  • La mayoría de los lactantes con ERGE responden a la terapia médica, pero algunos requieren tratamiento quirúrgico.