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Retraso del crecimiento (RC)

Por Elizabeth J. Palumbo, MD, Private Practice, The Pediatric Group, Fairfax, VA

Información:
para pacientes

El retraso del crecimiento consiste en un peso que se mantiene consistentemente por debajo del tercero al quinto percentil para la edad y el sexo, descenso progresivo del peso por debajo del tercero al quinto percentil, o una disminución de la clasificación de percentil de 2 parámetros de crecimiento importantes en un período breve. La causa puede ser una enfermedad médica identificada o puede estar relacionada con factores ambientales. Ambos tipos se relacionan con nutrición inadecuada. El tratamiento se dirige a restablecer la nutrición adecuada.

Etiología

La base fisiológica del retraso del crecimiento de cualquier etiología es la nutrición inadecuada y se divide en

  • Retraso del crecimiento orgánico

  • Retraso del crecimiento no orgánico

Retraso del crecimiento orgánico

El retraso de crecimiento se debe a un trastorno agudo o crónico que interfiere con la ingestión o la absorción de nutrientes, el metabolismo o la excreción, o que aumenta los requerimientos de energía (véase el Algunas causas de retraso de crecimiento orgánico). La causa puede ser una enfermedad de cualquier aparato y sistema.

Algunas causas de retraso de crecimiento orgánico

Mecanismo

Trastorno

Menor ingesta de nutrientes

Fisura labial o palatina

Trastorno del SNC (p. ej., parálisis cerebral)

Reflujo gastroesofágico

Parásitos

Estenosis pilórica

Rumiación

Malabsorción

Enfermedad celíaca

Fibrosis quística

Deficiencia de disacaridasas (p. ej., lactasa)

Enfermedad intestinal inflamatoria

Intestino corto

Alteración del metabolismo

Alteraciones cromosómicas (p. ej., síndrome de Down, síndrome de Turner)

Intolerancia a la fructosa

Deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil transferasa (galactosemia clásica)

Metabolopatías congénitas

Mayor excreción

Diabetes mellitus

Proteinuria

Aumento de los requerimientos de energía

Displasia broncopulmonar

Fibrosis quística

Insuficiencia cardíaca

Hipertiroidismo

Infección

Retraso del crecimiento no orgánico

Hasta el 80% de los niños con retraso del crecimiento no presentan un trastorno evidente (orgánico) que inhiba el crecimiento; el retraso del crecimiento se debe a problemas del entorno (p. ej., falta de alimentos) o falta de estímulos.

La falta de alimentos puede deberse a

  • Pobreza

  • Falta de conocimiento de las técnicas de alimentación

  • Leche maternizada mal preparada (p. ej., dilución excesiva para que dure más debido a dificultades económicas)

  • Aporte insuficiente de leche materna (p. ej., debido a estés, agotamiento o mala nutrición de la madre)

El retraso del crecimiento no orgánico suele ser un complejo de interacciones desorganizadas entre un niño y su cuidador. En algunos casos, la base psicológica del retraso del crecimiento no orgánico es similar a la del hospitalismo, un síndrome observado en lactantes que presentan depresión por privación de estímulos. El niño no estimulado se deprime, se vuelve apático y, por último, anoréxico. La estimulación puede faltar porque, a su vez, el cuidador:

  • Está deprimido o apático

  • Tiene escasas aptitudes parentales

  • Presenta ansiedad por su rol de cuidador o éste no lo gratifica

  • Siente hostilidad hacia el niño

  • Responde a factores de estrés externos o subjetivos (p. ej., demandas de otros niños en familias grandes o caóticas, disfunción conyugal, una pérdida significativa, dificultades económicas)

La mala calidad de los cuidados no explica totalmente todos los casos de retraso del crecimiento no orgánico. El temperamento, las capacidades y las respuestas del niño ayudan a conformar los patrones de crianza del cuidador. Los casos comunes incluyen desajustes entre padres e hijos, en los que las demandas del niño, aunque no sean patológicas, no pueden ser satisfechas de manera adecuada por los padres, quienes, sin embargo, podrían desempeñarse bien con un niño que tuviera distintas necesidades o, incluso, con el mismo niño en circunstancias diferentes.

Retraso del crecimiento mixto

En el retraso del crecimiento mixto, puede haber una superposición de causas orgánicas y no orgánicas; los niños con trastornos orgánicos también tienen ambientes alterados o interacciones parentales disfuncionales. De modo similar, aquellos con desnutrición grave causada por retraso del crecimiento no orgánico pueden presentar problemas médicos orgánicos.

Diagnóstico

  • Control de peso frecuente

  • Anamnesis médica, familiar y social completa

  • Anamnesis alimentaria

  • Pruebas de laboratorio

Las manifestaciones de un retraso del crecimiento orgánico pueden comenzar a cualquier edad, lo que depende del trastorno de base. La mayoría de los niños con retraso del crecimiento no orgánico manifiestan retraso del crecimiento antes del año de edad, y muchos, a los 6 meses. Se debe registrar la edad en función del peso, la altura y el perímetro cefálico en los estándares de crecimiento y tablas de crecimiento, tales como los recomendados por la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). (Para niños de 0 a 2 años, consulte WHO Growth Charts; para niños de 2 años y mayores, consulte CDC Growth Charts.) Hasta que los lactantes prematuros lleguen a los 2 años, la edad debe corregirse por edad gestacional.

El peso es el indicador más sensible de estado nutricional. Cuando la falta de crecimiento se debe a una ingesta calórica inadecuada, el peso disminuye por debajo del percentil basal antes que la altura. Por lo general, la reducción del crecimiento lineal indica desnutrición grave y prolongada. Una disminución simultánea de la altura y el peso sugiere un trastorno primario del crecimiento. Como la desnutrición calórico-proteica respeta preferencialmente el encéfalo (ver Desnutrición calórico-proteica), la reducción del crecimiento del perímetro cefálico es tardía e indica desnutrición muy grave o de larga evolución. Los niños que tienen bajo peso pueden ser más pequeños y más bajos que sus pares y pueden presentar irritabilidad o llanto, letargo o sueño, y el estreñimiento. El retraso en el crecimiento se asocia con retrasos físicos (p. ej., sentarse, caminar), retrasos sociales (p. ej., interacción, aprendizaje), y, si ocurre en niños mayores, retraso de la pubertad.

Por lo general, cuando se observa un retraso de crecimiento, se realiza una anamnesis (incluidos los antecedentes dietéticos; Datos esenciales de la anamnesis del retraso del crecimiento), se brinda asesoramiento dietético y se controla con frecuencia el peso del niño. Habitualmente, se hospitaliza al niño que no aumenta de peso en forma satisfactoria pese a la evaluación e intervención ambulatorias, de manera de poder efectuar todas las observaciones necesarias y realizar de inmediato las pruebas diagnósticas necesarias. Si no se halla evidencia en la anamnesis ni en el examen físico de una etiología de base del retraso del crecimiento, ninguna manifestación clínica ni prueba aislada permite distinguir de manera fiable el retraso del crecimiento orgánico del no orgánico. Como el retraso del crecimiento no orgánico no es un diagnóstico de exclusión, el médico debe buscar simultáneamente un problema físico subyacente y características del niño-familia que avalen una etiología psicosocial. Lo óptimo es que la evaluación sea multidisciplinaria, con un médico, un enfermero, un asistente social, un nutricionista, un especialista en desarrollo infantil y, a menudo, un psiquiatra o un psicólogo. Los profesionales sanitarios deben observar las conductas alimentarias del niño y de los padres, ya sea que el contexto sea hospitalario o ambulatorio.

Es esencial comprometer a los padres como coinvestigadores. Esto ayuda a reforzar su autoestima y evita los sentimientos de culpa en los padres, que ya pueden sentirse frustrados o culpables debido a que se sienten incapaces para criar a su hijo. Debe recomendarse a la familia que visite con la mayor frecuencia y el mayor tiempo posibles al niño. Los profesionales deben hacerlos sentir bienvenidos, apoyar sus intentos de alimentar al niño y suministrar juguetes e ideas que promuevan el juego y otras interacciones entre padres e hijos. Deben evitar cualquier comentario que implique inadecuación, irresponsabilidad u otro error de los padres como causa del retraso del crecimiento. Sin embargo, es preciso evaluar su adecuación y sentido de responsabilidad. Debe comunicarse el presunto abandono o maltrato a los servicios sociales, pero en muchos casos es más apropiada la derivación a servicios preventivos que tienen por objetivo satisfacer las necesidades de la familia de apoyo y educación (p. ej., provisión adicional de alimentos, asistencia pediátrica más accesible, clases sobre crianza de los hijos).

Durante la hospitalización, se observan cuidadosamente la interacción del niño con las personas del medio y las conductas de autoestimulación (p. ej., balancearse, dar golpes con la cabeza). Se ha observado que algunos niños con retraso del crecimiento no orgánico están hiperalertas y recelosos del contacto cercano con personas y prefieren interacciones con objetos inanimados, si es que establecen algún tipo de interacción. Si bien el retraso del crecimiento no orgánico es más compatible con problemas de abandono o negligencia que con maltrato, este último debe investigarse mediante un examen cuidadoso del niño (ver Maltrato infantil). Es preciso realizar una prueba de detección sistemática del nivel de desarrollo que, si está indicado, es seguida de una evaluación más compleja. En los niños hospitalizados que comienzan a aumentar de peso bien con una técnica de alimentación, preparación de la fórmula, y cantidad de calorías adecuadas, es más probable que se trate de una falta de crecimiento no orgánica.

Datos esenciales de la anamnesis del retraso del crecimiento

Ítem

Comentarios

Gráfico de crecimiento

Deben examinarse las mediciones, incluidas las tomadas en el momento del nacimiento, si es posible, para determinar la tendencia de la velocidad de crecimiento. Dadas las amplias variaciones normales, el diagnóstico de retraso del crecimiento no debe basarse en una sola determinación, excepto cuando la desnutrición es evidente.

Anamnesis dietética (3 días)

Se debe obtener una anamnesis dietética detallada, que incluya esquema de alimentación y técnicas de preparación y administración de la fórmula o adecuación del aporte de leche materna. Lo antes posible, debe observarse a los padres mientras alimentan al lactante para evaluar su técnica y la energía de succión de éste. Un lactante que se cansa rápidamente durante la alimentación puede tener una enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente. Forzar al lactante a eructar o mecerlo demasiado rápido durante la alimentación pueden provocar una regurgitación excesiva o incluso vómitos. Un padre desinteresado puede estar deprimido o apático, lo que sugiere un medio psicosocial con falta de estimulación e interacción con el lactante.

Evaluación del patrón de excretas del niño

Una producción anormal de orina, materia fecal o vómitos excesivos sugieren una investigación para detectar una enfermedad renal subyacente, síndrome de malabsorción, estenosis pilórica o reflujo gastroesofágico.

Antecedentes médicos y anamnesis del parto

Es importante cualquier evidencia de retraso del crecimiento intrauterino o prematurez con retraso del crecimiento que no haya sido compensado, retraso madurativo, infecciones inusuales, prolongadas o crónicas (p. ej., tuberculosis, parasitarias, HIV); enfermedad neurológica, cardíaca, pulmonar o renal, enfermedad u hospitalización, y posible intolerancia alimentaria.

Antecedentes familiares

Se incluye información sobre patrones de crecimiento familiar, en especial de padres y hermanos; enfermedades que se sabe que afectan el crecimiento (p. ej., fibrosis quística) y una enfermedad física o psiquiátrica reciente de alguno de los padres que determine incapacidad de proporcionar estimulación y crianza constantes.

Antecedentes sociales

Se presta atención a la composición familiar, el nivel socioeconómico, embarazo deseado o no y aceptación del niño, y los factores de estrés (p. ej., cambio de trabajo, mudanzas de la familia, separación, divorcio, muertes, otras pérdidas).

Estudios complementarios

Por lo general, no es productivo realizar demasiadas pruebas de laboratorio. Si una anamnesis y un examen físico completos no indican una causa particular, la mayoría de los expertos recomiendan limitar las pruebas de detección sistemática a

  • Hemograma completo con fórmula leucocítica

  • Eritrosedimentación

  • Nitrógeno ureico en sangre, concentración sérica de creatinina y electrolitos

  • Análisis de orina (incluida capacidad de concentración y acidificación) y cultivo

  • Investigación de pH, sustancias reductoras, olor, color, consistencia y contenido de grasas de la materia fecal

Según la prevalencia de trastornos específicos en la comunidad, puede justificarse el estudio de la concentración de plomo en sangre, HIV o tuberculosis.

Otros estudios que a veces resultan apropiados son la evaluación de la concentración de tiroxina si el aumento de la talla está más afectado que el aumento de peso, o si se afectan el aumento de talla y peso simultáneamente (en cuyo caso se debe sospechar también una deficiencia de hormona de crecimiento), y una prueba del sudor si el niño tiene antecedentes de enfermedad recurrente de las vías respiratorias superiores o inferiores, un sabor salado cuando se lo besa, apetito voraz, deposiciones abundantes y malolientes, hepatomegalia o antecedentes familiares de fibrosis quística. La investigación de enfermedades infecciosas debe reservarse para los niños con evidencia de infección (p. ej., fiebre, vómitos, tos, diarrea); sin embargo, un cultivo de orina puede ser útil ya que algunos niños con retraso del crecimiento debido a infección urinaria no presentan otros síntomas o signos. La investigación radiológica debe reservarse para aquellos con evidencia de patología anatómica o funcional (p. ej., estenosis de píloro, reflujo gastroesofágico). Sin embargo, si se sospecha una causa endocrina, en algunos casos se determina la edad ósea.

Pronóstico

El pronóstico del retraso del crecimiento orgánico depende de la causa. En el retraso del crecimiento no orgánico, la mayoría de los niños > 1 de edad alcanzan un peso estable por encima del tercer percentil. Los niños que presentan retraso del crecimiento antes del año de edad tienen alto riesgo de retraso cognitivo, en especial en los campos de aptitudes verbales y matemáticas. Los niños en los que el diagnóstico se realiza antes de los 6 meses de edad, cuando la velocidad de crecimiento cerebral posnatal es máxima, son los de riesgo más alto. Alrededor del 50% de los niños tienen problemas de conducta generales, identificados por maestros o profesionales de salud mental. Una proporción similar presenta problemas específicos relacionados con la alimentación (p. ej., caprichosa, lenta) o la evacuación, en general aquellos con otros trastornos de conducta o de personalidad.

Tratamiento

  • Nutrición suficiente

  • Tratamiento del trastorno de base

  • Apoyo social a largo plazo

El tratamiento está dirigido a aportar suficientes recursos sanitarios y ambientales para promover el crecimiento satisfactorio. Por lo general, se requiere una dieta nutritiva que contenga calorías adecuadas para la compensación del crecimiento (alrededor del 150% del requerimiento calórico normal), y apoyo médico y social individualizado. La capacidad de aumentar de peso en el hospital no siempre diferencia a los lactantes con retraso del crecimiento no orgánico de aquellos con retraso del crecimiento orgánico: todos los niños crecen cuando reciben nutrición suficiente. Sin embargo, algunos niños con retraso del crecimiento no orgánico bajan de peso en el hospital, lo que destaca la complejidad de este cuadro.

En los niños con retraso del crecimiento orgánico o mixto, debe tratarse rápidamente el trastorno de base. En los casos de retraso del crecimiento no orgánico aparente o mixto, el tratamiento incluye la educación y el apoyo emocional para corregir los problemas que interfieren con la relación entre padres e hijos. Como a menudo es necesario el apoyo social o el tratamiento psiquiátrico a largo plazo, el equipo de evaluación sólo puede ser capaz de definir las necesidades de la famila, suministrar instrucción y apoyo iniciales e instituir las derivaciones apropiadas a organismos comunitarios. Los padres deben comprender por qué se realizan las derivaciones y, si existen opciones, deben participar en las decisiones relativas a los organismos que intervendrán. Si el niño está hospitalizado en un centro de alta complejidad, debe consultarse al médico que efectuó la derivación respecto de los organismos locales y el nivel de experiencia existente en la comunidad.

Lo ideal es llevar a cabo un debate grupal de planificación antes del alta en el que intervenga el personal del hospital, representantes de los organismos comunitarios encargados de los servicios de seguimiento y el médico de atención primaria del niño. Deben definirse claramente las áreas y líneas de responsabilidad, preferiblemente por escrito, y distribuirlas a todos los involucrados. Debe invitarse a los padres a una sesión de resumen tras el debate, de manera que puedan conocer al personal de los organismos comunitarios, formular preguntas y organizar citas de seguimiento.

En algunos casos, el niño debe ser colocado en guarda sustituta. Si se espera que con el tiempo el niño regrese con los padres biológicos, estos deben recibir capacitación en aptitudes de crianza y asesoramiento psicológico. Debe controlarse de manera meticulosa el progreso de su hijo. El regreso con los padres biológicos debe basarse en la capacidad demostrada por los padres para cuidar al niño en forma apropiada, no sólo en el transcurso del tiempo.

Conceptos clave

  • Debe sospecharse retraso del crecimiento en niños con una caída significativa en el rango percentil de los parámetros de crecimiento o un rango consistentemente bajo (p. ej., por debajo de 3 al 5 percentil).

  • El retraso del crecimiento orgánico se debe a un trastorno médico (p. ej., mala absorción, error innato del metabolismo).

  • El retraso del crecimiento no orgánico se debe a problemas psicosociales (p. ej., negligencia, pobreza).

  • Además de tomar una anamnesis clínica, social y dietética completa, los proveedores de salud deben observar el modo en que los padres/cuidadores alimentan al niño.

  • Puede ser necesaria la hospitalización para evaluar al niño, para observar la respuesta del niño a la alimentación adecuada, y para la participación de un equipo de alimentación si es necesario.

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