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Diabetes en niños y adolescentes

Por Andrew Calabria, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Attending Physician, Division of Endocrinology & Diabetes, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania;The Children's Hospital of Philadelphia

Información:
para pacientes

La diabetes mellitus (DM) comprende la ausencia de secreción de insulina (tipo 1) o la resistencia periférica a la insulina (tipo 2), que causan hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan con la hiperglucemia, la polidipsia, la polifagia, la poliuria y la pérdida de peso. El diagnóstico se basa en la medición de la glucemia. El tratamiento depende del tipo pero incluye fármacos que reducen los niveles de glucosa en sangre, la dieta y el ejercicio.

(Ver también Diabetes mellitus (DM).)

Los tipos de diabetes mellitus (DM) en niños son similares a los de los adultos, pero los problemas psicosociales son diferentes y pueden complicar el tratamiento.

La DM tipo 1 es el tipo más frecuente en los niños, lo que representa dos tercios de los nuevos casos en niños de todos los grupos étnicos. Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes de la infancia, que ocurre en 1 de cada 350 niños de 18 años de edad; la incidencia ha ido recientemente en aumento, sobre todo en niños < 5 años. Si bien el tipo 1 puede producirse a cualquier edad, por lo general se manifiesta entre los 4 años y los 6 años y entre los 10 años y los 14 años.

La DM tipo 2, en otra época poco frecuente en niños, ha ido aumentando en frecuencia en paralelo con el aumento de la obesidad infantil (ver Obesidad : Niños y ver La obesidad en los adolescentes). Por lo general se manifiesta después de la pubertad, con la tasa más alta entre la edad de 15 años y 19 años.

Las formas monogénicas de diabetes, anteriormente denominada del joven de inicio en la madurez, no se consideran de tipo 1 o tipo 2 (aunque a veces se confunden con ellos) y son poco frecuentes (1-4% de los casos).

La prediabetes es el deterioro de la regulación de la glucosa que resulta en niveles de glucosa intermedios que son demasiado altos para ser normales, pero no cumplen los criterios para la diabetes. En los adolescentes con obesidad, la prediabetes puede ser transitoria (con reversión a la normalidad en 2 años en el 60%) o progresar a la diabetes, especialmente en adolescentes que persistentemente aumentan de peso. La prediabetes se asocia con el síndrome metabólico (regulación alterada de la glucosa, dislipidemia, hipertensión, obesidad—ver Síndrome metabólico).

Etiología

Parece que hay un componente familiar a todos los tipos de la DM en los niños, aunque la incidencia y el mecanismo varían.

En la DM tipo 1, el páncreas no produce insulina debido a una destrucción autoinmunitaria de las células β pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos con predisposición genética. Los parientes cercanos tienen un mayor riesgo de DM, con incidencia general del 10 a 13% (30 a 50% en los gemelos monocigóticos). Los niños con DM tipo 1 tienen un mayor riesgo de otros desórdenes autoinmunes, particularmente enfermedad tiroidea y enfermedad celíaca. La susceptibilidad hereditaria a la DM tipo 1 está determinada por múltiples genes (> 60 loci de riesgo han sido identificados). Los genes de susceptibilidad son más frecuentes en algunas poblaciones y explican la mayor prevalencia de DM tipo 1 en ciertos grupos étnicos (p. ej., escandinavos, sardos).

En la DM tipo 2, el páncreas produce insulina, pero hay distintos grados de resistencia a la insulina y la secreción de insulina es insuficiente para satisfacer la mayor demanda causada por la resistencia a la insulina (es decir, hay deficiencia relativa de insulina). El inicio suele coincidir con el pico de resistencia a la insulina fisiológica de la pubertad, lo que puede conducir a síntomas de la hiperglucemia en adolescentes previamente compensados. La causa no es la destrucción autoinmune de las células β sino una compleja interacción entre muchos genes y los factores ambientales, que difieren entre las diferentes poblaciones y pacientes. Los factores de riesgo incluyen

  • Obesidad

  • Herencia de nativo americano, negro, hispano, asiático-americano, y oriundo de las islas del Pacífico

  • Historia familiar positiva (el 60 a 90% tiene un familiar de 1° o 2° grado con DM tipo 2)

Las formas monogénicas de diabetes son causadas por defectos genéticos que se heredan con un patrón autosómico dominante, de modo que los pacientes suelen tener uno o más miembros de la familia afectados. No hay resistencia a la insulina o destrucción autoinmune de células β. La entidad suele aparecer antes de los 25 años.

Fisiopatología

En la DM tipo 1, la falta de insulina causa la hiperglucemia y el deterioro de la utilización de la glucosa en el músculo esquelético. Entonces se degrada el músculo y la grasa para proporcionar energía. La descomposición de las grasas produce cetonas, que causan la acidemia y a veces una acidosis importante con peligro de vida (cetoacidosis diabética [CAD]—ver Cetoacidosis diabética (CAD)).

En la DM tipo 2, por lo general hay suficiente función de la insulina para prevenir la CAD al momento del diagnóstico, pero los niños pueden a veces presentarse con la CAD (hasta 25%) o, con menor frecuencia, con estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH—ver Síndrome hiperosmolar no cetósico (SHNC)), en el que se produce una deshidratación hiperosmolar grave. El EHH ocurre más a menudo durante un período de estrés o infección, con la no adherencia a los regímenes terapéuticos o cuando hay mayor afectación del metabolismo de la glucosa por fármacos (p. ej., corticoides). Otros trastornos metabólicos asociados con resistencia a la insulina incluyen

La aterosclerosis comienza en la infancia y la adolescencia y aumenta notablemente el riesgo de enfermedad cardiovascular (ver Aterosclerosis).

En las formas monogénicas de DM, el defecto subyacente depende del tipo. Los tipos más comunes son causados por defectos en los factores de transcripción que regulan la función de las células β de páncreas (p. ej., factor nuclear hepático 4-alfa [HNF-4-α] y factor nuclear hepático 1-alfa [HNF-1-α]). En estos tipos, la secreción de insulina se ve afectada, pero no está ausente, no hay resistencia a la insulina, y la hiperglucemia empeora con la edad. Otro tipo de DM monogénica es causada por un defecto en el sensor de glucosa, la glucocinasa. Con defectos de la glucocinasa, la secreción de insulina es normal, pero los niveles de glucosa están regulados en un punto de ajuste superior, lo que provoca hiperglucemia en ayunas que empeora mínimamente con la edad.

Perlas y errores

  • A pesar del error común, la CAD puede ocurrir en niños con DM tipo 2.

Signos y síntomas

En la DM tipo 1, las manifestaciones iniciales varían desde hiperglucemia asintomática hasta la CAD que pone en peligro la vida. Sin embargo, más comúnmente, los niños tienen hiperglucemia sintomática sin acidosis, con varios días a semanas de polaquiuria, polidipsia y poliuria. La poliuria puede manifestarse como nocturia, enuresis o incontinencia diurna; en los niños que no controlan esfínteres, los padres pueden notar un aumento en la frecuencia de pañales mojados o pesados. Alrededor de la mitad de los niños tienen pérdida de peso como consecuencia del aumento de catabolismo y también tienen un deterioro del crecimiento. Fatiga, debilidad, erupciones por Candida, visión borrosa (debido al estado hiperosmolar del cristalino y el humor vítreo) o náuseas y vómitos (debido a la cetonemia) también pueden estar presentes inicialmente.

En la DM tipo 2, los niños a menudo están asintomáticos y su enfermedad puede detectarse en una evaluación sistemática. Sin embargo, algunos niños consultan con hiperglucemia sintomática, el EHH, o, a pesar del error común, la CAD.

Complicaciones

La CAD es común entre los pacientes con DM tipo 1 conocida; se desarrolla en aproximadamente 1 a 10% de los pacientes cada año, por lo general debido a que no han recibido su insulina. Otros factores de riesgo de la CAD incluyen episodios previos de CAD, difíciles circunstancias sociales, depresión u otros trastornos psiquiátricos, enfermedades intercurrentes, y el uso de una bomba de insulina (a causa de un catéter retorcido o desalojado, mala absorción de insulina debida a la inflamación del sitio de infusión, o el mal funcionamiento de la bomba). Los médicos pueden ayudar a minimizar el efecto de los factores de riesgo mediante la educación, el asesoramiento y apoyo.

Los problemas psicosociales son muy frecuentes entre los niños con diabetes y sus familias. Hasta la mitad de los niños desarrollan depresión, ansiedad u otros problemas psicológicos (ver Generalidades sobre los trastornos mentales en niños y adolescentes). Los trastornos de la alimentación (ver Introducción a los trastornos de la conducta alimentaria) son un grave problema en los adolescentes, que a veces también omiten dosis de insulina en un esfuerzo por controlar el peso. Los problemas psicosociales también pueden dar lugar a un mal control de la glucemia al afectar la capacidad de los niños para el cumplimiento de sus regímenes dietéticos o farmacológicos. Los trabajadores sociales y profesionales de la salud mental (como parte de un equipo multidisciplinario) pueden ayudar a identificar y mitigar las causas psicosociales de un mal control de la glucemia.

Las complicaciones vasculares pocas veces son clínicamente evidentes en la infancia. Sin embargo, los cambios patológicos tempranos y anomalías funcionales pueden estar presentes unos pocos años después de la aparición de la enfermedad. Las complicaciones microvasculares incluyen la nefropatía diabética, la retinopatía y la neuropatía (ver Diabetes mellitus (DM) : Complicaciones). Las complicaciones macrovasculares son la enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica y accidente cerebrovascular. Aunque la neuropatía es más común entre los niños que han tenido diabetes durante un período largo (≥ 5 años) y mal control (Hb glicosilada [HbA1c]> 10%), puede ocurrir en niños pequeños que han tenido diabetes durante un breve duración y buen control.

Diagnóstico

  • Glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L)

  • Concentración de glucosa aleatoria > 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L)

  • Hb glucosilada (HbA1c) ≥ 6,5%

  • En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa

Diagnóstico de la diabetes

El diagnóstico de la DM y la prediabetes es similar al de los adultos, por lo general se utiliza las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayunas o al azar o los niveles de HbA1c, y depende de la presencia o ausencia de síntomas (ver Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa). La diabetes puede ser diagnosticada con la presencia de los síntomas clásicos de la diabetes y las mediciones de glucosa en la sangre (glucosa aleatoria en plasma ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L) o glucosa plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dL (≥ 7 mmol/L); el ayuno se define como la no ingesta calórica durante 8 h).

Una prueba de tolerancia oral a la glucosa no es necesaria y no se debe hacer si la diabetes puede ser diagnosticada por otros criterios. Cuando sea necesario, la prueba debe hacerse utilizando 1,75 g/kg (máximo 75 g) de glucosa disuelta en agua. La prueba puede ser útil en los niños sin síntomas, o con síntomas leves o atípicos y puede ser útil en los casos sospechosos de DM tipo 2 o monogénica. El criterio de la HbA1c es generalmente más útil para el diagnóstico de la DM tipo 2, y la hiperglucemia debe ser confirmada.

Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la glucosa

Estudio

Normal

Alteración de la regulación de la glucosa

Diabetes

Glucosa plasmática en ayunas (mg/dL [mmol/L])

< 100 (< 5,6)

100–125 (5,6–6,9)

≥ 126 (≥ 7)

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (mg/dL [mmol/L])

< 140 (< 7,7)

140–199 (7,7–11)

≥ 200 (≥ 11,1)

HbA1c (%)

< 5,7

5,7–6,4

≥ 6,5

GPA = glucosa plasmática en ayunas; HbA1c = Hb glucosilada; PTOG = prueba de tolerancia oral a la glucosa, glucemia a las 2 horas.

Evaluación y pruebas iniciales

Para los pacientes en los que se sospecha una diabetes, pero que no parecen enfermos, la prueba inicial debe incluir un panel metabólico básico, que incluya electrolitos y glucosa, y análisis de orina. Para los pacientes enfermos, las pruebas también incluyen gases en sangre venosa y arterial, pruebas de función hepática y los niveles de Ca, Mg, P y Hto.

El diagnóstico del tipo de diabetes

Se deben realizar pruebas adicionales para confirmar el tipo de diabetes, que incluyen

  • Concentraciones de péptido C e insulina (si aún no está tratado con insulina)

  • Concentraciones de HbA1c (si no se han hecho aún)

  • Pruebas de autoanticuerpos contra proteínas de la célula de los islotes pancreáticos

Los autoanticuerpos incluyen contra ácido glutámico descarboxilasa, insulina, proteína asociada con el insulinoma y transportador de cinc ZnT8. Más del 90% de los pacientes con diagnóstico reciente de DM tipo 1 tiene ≥ 1 de estos autoanticuerpos, mientras que la ausencia de anticuerpos sugiere fuertemente la DM tipo 2. Sin embargo, alrededor del 10 al 20% de los niños con fenotipo de DM tipo 2 tienen autoanticuerpos y son reclasificados como DM tipo 1, ya que estos niños son más propensos a requerir terapia con insulina y están en mayor riesgo de desarrollar otras enfermedades autoinmunes.

Es importante reconocer la diabetes monogénica porque el tratamiento se diferencia de la DM tipo 1 y la DM tipo 2. El diagnóstico debe ser considerado en los niños con una fuerte historia familiar de diabetes, pero que carecen de las características típicas de la DM tipo 2; o sea, que tienen solamente hiperglucemia en ayunas leve (entre 100 y 150 mg/dL) o posprandial, son jóvenes y no obesos y no tienen autoanticuerpos o signos de resistencia a la insulina (p. ej., acantosis nigricans). Existen pruebas genéticas para confirmar el diagnóstico de diabetes monogenética. Esta prueba es importante porque algunos tipos de DM monogénica pueden progresar con la edad.

Pruebas para complicaciones y otros trastornos

Los pacientes con DM tipo 1 deben ser evaluados para otras enfermedades autoinmunes mediante la medición de anticuerpos de la enfermedad celíaca (ver Enfermedad celíaca : Diagnóstico), anticuerpos contra tirotrofina, tiroxina, y tiroides (ver Generalidades de la función tiroidea : Pruebas de laboratorio para evaluar la función tiroidea).

En los pacientes con DM tipo 2 se deben realizar pruebas de función hepática, perfil lipídico en ayunas y un cociente de microalbuminuria:creatinina en orina en el momento del diagnóstico, ya que esos niños (a diferencia de las personas con DM tipo 1, que desarrollan complicaciones durante muchos años) a menudo tienen comorbilidades, como hígado graso, hiperlipidemia e hipertensión, al momento del diagnóstico. En los niños con hallazgos clínicos sugestivos de complicaciones también se deben evaluar:

  • Obesidad: prueba para la esteatohepatitis no alcohólica

  • Somnolencia o ronquidos diurnos: prueba para la apnea obstructiva del sueño

  • Hirsutismo, acné o irregularidades menstruales: prueba para síndrome del ovario poliquístico

Tratamiento

  • Dieta y ejercicio

  • En la DM tipo 1, insulina

  • Para la DM tipo 2, metformina y a veces insulina

La educación intensiva y el tratamiento en la infancia y la adolescencia pueden ayudar a lograr los objetivos del tratamiento, que son normalizar los niveles de glucosa en la sangre y reducir al mínimo el número de episodios de hipoglucemia y prevenir o retrasar la aparición y progresión de las complicaciones.

Modificaciones en el estilo de vida

Las modificaciones en el estilo de vida que benefician a todos los pacientes incluyen

  • Comer con regularidad y en cantidades constantes

  • Limitar la ingesta de hidratos de carbono refinados y grasas saturadas

  • Aumentar la actividad física

En general, el término dieta debe evitarse en favor de régimen de comidas o elección de alimentos saludables. La atención se centra en el fomento de las dietas saludables para el corazón con bajo contenido de colesterol y grasas saturadas.

En la DM tipo 1, la popularidad de los regímenes de bolo basal y el uso de conteo de carbohidratos (los padres estiman la cantidad de carbohidratos en una próxima comida y usan esa cantidad para calcular la dosis de insulina preprandial) ha cambiado las estrategias del plan de comidas. En este enfoque flexible, no se especifica de manera rígida la ingesta de alimentos. En lugar de ello, los planes de comidas se basan en los patrones de alimentación habituales del niño en lugar de en una dieta teóricamente óptima a la que el niño es poco probable que se adhiera, y la dosis de insulina se corresponde a la ingesta de hidratos de carbono real. La proporción insulina:hidratos de carbono es individualizada pero varía con la edad. Una buena regla general para la edad es

  • Desde el nacimiento hasta los 5 años: 1 unidad de insulina por 30 g de hidratos de carbono

  • 6 a 12 años: 1 unidad de insulina por 15 g de hidratos de carbono

  • Adolescencia: 1 unidad de insulina por 8 a 10 g de hidratos de carbono

En la DM tipo 2, los pacientes deben ser alentados a bajar de peso y aumentar así la sensibilidad a la insulina. Una buena regla general para determinar la cantidad de calorías que necesita un niño de 3 a 13 años es de 1.000 calorías + (100 × edad del niño en años). Los pasos sencillos para mejorar la dieta y controlar el consumo de calorías incluyen

  • La eliminación de las bebidas que contienen azúcar

  • Desalentar saltarse las comidas

  • Evitar los entremeses durante todo el día

  • Controlar el tamaño de las porciones

  • Cambiar a los alimentos bajos en grasa

  • Aumentar la ingesta de fibras comiendo más frutas y verduras

Regímenes de insulina para la diabetes tipo 1

La insulina es la piedra angular del tratamiento de la DM tipo 1. Las fórmulas de insulina disponibles son similares a las utilizadas en adultos (ver Comienzo de acción, pico y duración de la acción de los preparados de insulina humana*). La insulina se debe dar antes de una comida, excepto en los niños pequeños, cuyo consumo en cualquier comida dada es difícil de predecir. Los requisitos de dosificación varían según la edad, el nivel de actividad, el estado puberal, y la duración de tiempo desde el diagnóstico inicial. A las pocas semanas del diagnóstico inicial, muchos pacientes tienen una disminución temporal en sus requerimientos de insulina debido a la función residual de las células β (fase de luna de miel). Esta fase de luna de miel puede durar desde unos pocos meses hasta 2 años, después de lo cual los requerimientos de insulina típicamente varían de 0,7 a 1 unidad/kg/día. Durante la pubertad, los pacientes requieren dosis más altas (hasta 1,5 unidades/kg/día) para contrarrestar la resistencia a la insulina causada por el aumento de los niveles hormonales de la pubertad.

Los tipos de regímenes de insulina incluyen

  • Régimen del bolo basal

  • Régimen de las inyecciones diarias múltiples

  • Régimen de la insulina premezclada

Normalmente se prefiere el régimen del bolo basal. En este régimen, los niños reciben una dosis diaria basal de insulina que luego se complementa con dosis de insulina de acción corta antes de cada comida basada en la ingesta de hidratos de carbono prevista y en los niveles de glucosa medidos. La dosis basal se puede dar como una inyección una vez/día (a veces cada 12 h para los niños más pequeños) de una insulina de acción prolongada (glargina o detemir) o como una infusión continua de insulina de acción rápida (por lo general asparto o lispro) utilizando una bomba de insulina, que entrega insulina continuamente a través de un catéter colocado debajo de la piel. Los bolos suplementarios se dan como inyecciones separadas de insulina de acción rápida o mediante el uso de la bomba de insulina. Las inyecciones de glargina o detemir se dan típicamente en la cena o antes de acostarse y no deben ser mezcladas con insulina de acción corta. La dosis basal ayuda a mantener los niveles de glucosa en sangre en el rango entre las comidas y por la noche. El uso de una bomba de insulina para administrar la dosis basal permite la máxima flexibilidad; la bomba se puede programar para administrar diferentes velocidades en diferentes momentos a lo largo del día y la noche. Un régimen de bolo basal puede no ser una opción si la supervisión adecuada no está disponible, sobre todo si un adulto no está disponible para dar inyecciones durante el día en la escuela o guardería.

Un régimen de múltiples dosis de insulina se puede utilizar si un régimen de bolo basal no es una opción (p. ej., porque la familia necesita un régimen más simple, el niño o los padres tienen una fobia a las agujas, las inyecciones de la hora del almuerzo no se pueden dar en la escuela o guardería). En este régimen, los niños suelen recibir insulina protamina neutra Hagedorn (NPH) antes de comer el desayuno y la cena y antes de acostarse y reciben insulina de acción rápida antes de comer el desayuno y la cena. Debido a que la insulina NPH y de acción rápida pueden ser mezcladas, este régimen ofrece menos inyecciones que el régimen de bolo basal y puede ser preferido por los niños más pequeños. Sin embargo, este régimen ofrece menos flexibilidad y requiere un horario diario establecido para las comidas y los bocados.

Los regímenes de insulina premezcladas utilizan preparaciones de 70/30 (70% de insulina asparto protamina/30% de insulina corriente) o 75/25 (75% de insulina lispro protamina/25% de insulina lispro). Los regímenes premezcladas no son una buena opción, pero son más simples y pueden mejorar la adherencia, ya que requieren un menor número de inyecciones. Los niños reciben dosis establecidas dos veces al día, con dos tercios de la dosis diaria total administrada en el desayuno y un tercio en la cena. Sin embargo, los regímenes premezclados proporcionan mucha menos flexibilidad con respecto al tiempo y la cantidad de las comidas y son menos precisos que otros regímenes a causa de las proporciones fijas.

Los médicos deben usar los programas de tratamiento infantil más intensivos y su familia pueden cumplir con el fin de maximizar el control glucémico y reducir así el riesgo de complicaciones vasculares a largo plazo.

Los niveles objetivo de glucosa y HbA 1c en la diabetes tipo 1

Los objetivos de glucosa en plasma (ver La niveles objetivo de glucosa y HbA1c) se establecen para equilibrar la necesidad de normalizar los niveles de glucosa con el riesgo de hipoglucemia. Los pacientes más allá de la fase de luna de miel deben tratar de tener ≥ 50% de los niveles de glucosa en sangre en el rango normal (70 a 180 mg/ dL [3,9 a 10 mmol / L]) y < 10% por debajo del rango.

Los objetivos1c de HbA1c eran previamente más altos para los niños más pequeños (< 8,5%), pero recientemente, un objetivo de < 7,5% fue recomendado para todos los pacientes < 18 años para reducir el riesgo de daño por la hiperglucemia prolongada en la infancia. Sin embargo, muchos de los niños y adolescentes no cumplen con este objetivo. Una mayor frecuencia de automonitorización de los niveles de glucosa en sangre se asocia con mejores niveles de HbA1c ya que los pacientes son más capaces de ajustar la insulina para las comidas, tienen una capacidad mejorada para corregir los valores hiperglucémicos, y son potencialmente capaces de detectar hipoglucemia antes, lo que impide la sobrecorrección (es decir, la ingesta excesiva de carbohidratos como tratamiento para la hipoglucemia, lo que resulta en hiperglucemia).

Los objetivos del tratamiento deben individualizarse en base a la edad del paciente, la duración de la diabetes, las enfermedades concomitantes, y las circunstancias psicosociales. El riesgo de hipoglucemia en los niños que no tienen conciencia de la hipoglucemia o carecen de la madurez para reconocer los síntomas de la hipoglucemia puede limitar los intentos agresivos para lograr los objetivos del tratamiento.

La niveles objetivo de glucosa y HbA1c

Pruebas sanguíneas

Objetivo ideal

Objetivo óptimo

Objetivo subóptimo

Objetivo de alto riesgo

Automonitorización de la glucemia en ayunas (mg/dL [mmol/L])

Ayuno matinal

65–100 (3,6–5,6)

70–145 (4–8)

> 145 (> 8)

> 162 (> 9)

Posprandial

80–126 (4,5–7,0)

90–180 (5–10)

180–250 (10–14)

> 250 (> 14)

A la hora de acostarse

80–100 (4,0–5,6)

120–180 (6,7–10)

<75 o > 162 (< 4,2 o> 9)

< 80 o > 200 (< 4,4 o > 11)

Durante la noche

65–100 (3,6–5,6)

80–162 (4,5–9)

< 75 o> 162 (< 4,2 o > 9)

< 80 o > 200 (< 4,4 o > 11)

HbA1C (%)

< 6,5

< 7,5

7,5–9,0

> 9,0

HbA1c = hemoglobina glucosilada.

Adaptado de Rewers MJ, Pillay K, de Beaufort C, et al: Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 15 (Suplemento 20): S102-S114, 2014.

Tratamiento de las complicaciones de la diabetes tipo 1

La hipoglucemia (ver Hipoglucemia) es una complicación crítica, pero común en los niños tratados con un régimen intensivo de insulina. La mayoría de los niños tienen varios eventos hipoglucémicos leves por semana y realizan el autotratamiento con 15 g de carbohidratos de acción rápida (p. ej., 114 gramos de jugo, comprimidos de glucosa, caramelos, galletas graham o gel de glucosa).

La hipoglucemia grave, definida como un episodio que requiere la ayuda de otra persona para dar los hidratos de carbono o glucagón, ocurre en aproximadamente el 30% de niños cada año, y la mayoría han tenido un episodio para los 18 años. Se pueden intentar hidratos de carbono orales, pero por lo general se utiliza glucagón 1 mg IM si los síntomas neuroglucopénicos (p. ej., cambios de comportamiento, confusión, dificultad para pensar) evitan comer o beber. Si no se trata, la hipoglucemia grave puede causar convulsiones o incluso coma o la muerte. Los dispositivos de monitorización de glucosa continua en tiempo real pueden ayudar a los niños que no tienen conciencia de la hipoglucemia porque suena una alarma cuando la glucosa está por debajo de un rango especificado o cuando la glucosa disminuye a un ritmo rápido (ver Diabetes en niños y adolescentes : Monitorización de las concentraciones de glucosa y HbA 1c).

La cetonuria/cetonemia más a menudo es causada por enfermedades intercurrentes, pero también puede ser el resultado de no recibir suficiente insulina o de dosis faltantes y puede ser una advertencia de la inminencia de la CAD. Debido a que la detección temprana de cetonas es crucial para prevenir la progresión a la CAD y minimizar la necesidad de servicio de urgencias o ingreso en el hospital, se les debe enseñar a los niños y las familias a comprobar si hay cetonas en la orina o sangre capilar utilizando tiras de prueba de cetona. Las pruebas de cetonas en la sangre puede ser preferibles en los niños más pequeños, los que tienen CAD recurrente y los usuarios de bomba de insulina o si una muestra de orina es difícil de obtener. La prueba de cetonas debe hacerse cada vez que el niño se enferma (con independencia del nivel de azúcar en la sangre) o cuando el azúcar en la sangre es alto (típicamente> 240 mg/dL [13.3 mmol/L]). La presencia de concentraciones de cetonas en la orina moderadas o grandes o de concentraciones de cetona en sangre > 1,5 mmol/L puede sugerir la CAD, especialmente si los niños también tienen dolor abdominal, vómitos, somnolencia o respiración rápida. Las concentraciones bajas de cetonas en la orina o las concentraciones de cetona en sangre de 0,6 a 1,5 mmol/L también deben abordarse.

Cuando las cetonas están presentes, los niños reciben insulina de acción corta adicional, generalmente el 10 a 20% de la dosis diaria total, cada 2 a 3 h hasta que desaparecen las cetonas. Además, se debe administrar líquido adicional para prevenir la deshidratación. Este programa de medición de cetonas y administración de fluido adicional e insulina durante la enfermedad o hiperglucemia se llama tratamiento para los días de enfermedad. Los padres deben ser instruidos para llamar a su prestador de atención médica o concurrir a la sala de emergencia si aumentan las cetonas o no se eliminan después de 4 a 6 h, o si el estado clínico empeora (p. ej., dificultad respiratoria, vómitos continuos, cambio en el estado mental).

Tratamiento de la diabetes tipo 2

Al igual que en la DM tipo 1, las modificaciones de estilo de vida, con una mejor nutrición y una mayor actividad física, son importantes.

La insulina se inicia en los niños que se presentan con DM más grave (HbA1c > 9% o con CAD); se puede utilizar insulina glargina, detemir o premezclada. Si la acidosis no está presente, por lo general se inicia al mismo tiempo la metformina. Los requerimientos de insulina pueden disminuir rápidamente durante las primeras semanas de tratamiento a medida que aumenta la secreción endógena de insulina; la insulina a menudo puede ser interrumpida varias semanas después de recuperar el control metabólico aceptable.

La metformina es un sensibilizador a la insulina y es el único medicamento antidiabético oral aprobado para pacientes < 18 años. Otros medicamentos orales utilizados en los adultos pueden beneficiar a algunos adolescentes, pero son más caros, y hay evidencia limitada para su uso en la juventud. La metformina se debe iniciar con una dosis baja y se ingiere con alimentos para prevenir las náuseas y el dolor abdominal. Una dosis típica de inicio es de 500 mg una vez/día durante 1 semana, la cual se incrementa semanalmente en 500 mg durante 3 a 6 semanas hasta alcanzar la dosis objetivo máxima de 1.000 mg VO 2 veces al día. El objetivo terapéutico es alcanzar una HbA1c < 6,5%. Si esto no se puede lograr con metformina sola, debe iniciarse la insulina. Desafortunadamente, alrededor de la mitad de los adolescentes con DM tipo 2 en última instancia no responden a la monoterapia con metformina y requieren insulina.

Tratamiento de la diabetes monogénica

El tratamiento de la diabetes monogénica es individualizado y depende del subtipo. El subtipo glucocinasa generalmente no requiere tratamiento, porque los niños no están en riesgo de complicaciones a largo plazo. La mayoría de los pacientes con los tipos de HNF-4-α y HNF-1-α son sensibles a las sulfonilureas, pero algunos requieren en última instancia insulina. Otros hipoglucemiantes orales, tales como metformina generalmente no son eficaces.

Monitorización de las concentraciones de glucosa y HbA 1c

La monitorización de rutina involucra

  • Múltiples controles diarios de glucosa por punción en el dedo

  • Mediciones de HbA1c cada 3 meses

En la DM tipo 1, los niveles de glucosa en la sangre se medirán con una muestra por punción digital antes de todas las comidas y antes de un bocado antes de acostarse. Los niveles también deben ser revisados durante la noche (alrededor de 2 a 3 am) si la hipoglucemia nocturna es una preocupación (p. ej., a causa de la hipoglucemia o ejercicio vigoroso durante el día, o cuando se aumenta una dosis de insulina). Puesto que el ejercicio puede disminuir los niveles de glucosa durante un máximo de 24 h, los niveles se deben revisar con mayor frecuencia en los días en que los niños realizan ejercico o son más activos. Para evitar la hipoglucemia, los niños pueden aumentar la ingesta de hidratos de carbono o bajar la dosificación de insulina cuando se anticipan mayor actividad. El tratamiento de los días de enfermedad se debe utilizar con hiperglucemia o enfermedad.

Los padres deben mantener registros diarios detallados de todos los factores que pueden afectar el control glucémico, que incluyen los niveles de glucosa en la sangre; el tiempo y la cantidad de dosis de insulina, la ingesta de hidratos de carbono, y la actividad física; y cualquier otro factor relevante (p. ej., la enfermedad, el último bocado, la dosis de insulina omitida).

Los sistemas demonitorización continua de la glucosa utilizan un sensor subcutáneo para medir los niveles de glucosa del fluido intersticial cada 1-5 min. Los sistemas de monitorización continua de glucosa se calibran con los niveles de glucosa en la sangre por punción digital y transmiten los resultados de forma inalámbrica a un dispositivo de control y visualización que puede ser construido en una bomba de insulina o ser un dispositivo autónomo. Mediante la identificación de los momentos de la hiperglucemia consistente y los momentos de mayor riesgo de hipoglucemia, los sistemas de monitorización continua de glucosa pueden ayudar a los pacientes con DM tipo 1 a llegar de manera más segura a los objetivos glucémicos. Todos los dispositivos permiten establecer objetivos; las alarmas alertarán al usuario si los niveles de glucosa están por encima o por debajo del objetivo, y algunos sistemas de monitorización continua de glucosa integrados con una bomba también puede suspender el ritmo basal por un máximo de 2 h cuando el nivel de glucosa cae por debajo de un umbral establecido. Aunque los dispositivos de monitorización continua de glucosa se pueden utilizar con cualquier régimen, son típicamente usados por los usuarios de la bomba de insulina.

En la DM tipo 2, los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos regularmente, pero por lo general con menos frecuencia que en la DM tipo 1. La frecuencia de la automonitorización de la glucosa en la sangre (AGS) debe ser individualizada sobre la base del ayuno del paciente y los niveles de glucosa posprandiales, el grado de control glucémico considerado alcanzable, y los recursos disponibles. La frecuencia de la monitorización debe aumentar si no se están cumpliendo los objetivos de control glucémico, durante la enfermedad, o cuando se sienten síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia. Una vez que se alcanzan los objetivos, los exámenes caseros se limitan a unas pocas mediciones de glucemia en ayunas y posprandial por semana.

La concentración de1cHbA1c se debe medir cada 3 meses en la DM tipo 1 y la DM tipo 2 si se está utilizando insulina o el control metabólico es subóptimo. De lo contrario, en la DM tipo 2, las concentraciones se pueden medir dos veces al año, aunque cada 3 meses es óptimo.

Pruebas de cribado en busca de complicaciones

Los pacientes son examinados periódicamente por complicaciones en función del tipo de diabetes (ver Pruebas de cribado en busca de complicaciones de la diabetes). Si se detectan complicaciones, las pruebas posteriores se realizan con mayor frecuencia.

Pruebas de cribado en busca de complicaciones de la diabetes

Complicaciones

Comenzar los estudios de detección

Frecuencia de los estudios de detección

Método

Diabetes tipo I

Enfermedad celíaca

Después del diagnóstico

1–2 años

Anticuerpos celíacos

Dislipidemia

Tras el diagnóstico (una vez estabilizada la diabetes) en todos los niños > 10 años o si hay antecedentes familiares positivos de enfermedad cardiovascular precoz o hipercolesterolemia

5 años

Concentraciones de LDL, HDL y triglicéridos

Nefropatía

Edad 10 años, cuando llega la pubertad, o después de 5 años de la diabetes

1 año

Proporción urinaria de albúmina:creatinina, medición de la PA

Neuropatía

*Tras el diagnóstico en todos los pacientes ≥ 8 años

En las visitas regulares, por lo menos anualmente

La evaluación clínica a partir de la anamnesis (p. ej., de entumecimiento, dolor persistente, parestesias) y el examen físico (p. ej., los reflejos aquilianos, la palestesia y la sensibilidad de tacto leve)

Retinopatía

Evaluación de línea de base: dentro del primer año;

Evaluaciones posteriores: edad 10 años, cuando llega la pubertad, o después de 5 años de la diabetes

1 año

Examen con pupila dilatada efectuado por un oftalmólogo u otro individuo con entrenamiento o un observador experimentado

Enfermedad de tiroides

Tras el diagnóstico

1–2 años

Concentraciones de TSH y T4, anticuerpos antitiroideos

Diabetes tipo 2

Dislipidemia

Tras el diagnóstico

1–2 años

Igual que el tipo 1

Nefropatía

Tras el diagnóstico

1 año

Igual que el tipo 1

Neuropatía

Tras el diagnóstico

En las visitas regulares, por lo menos anualmente*

Igual que el tipo 1

Retinopatía

Tras el diagnóstico

1 año

Igual que el tipo 1

*No hay indicaciones firmes sobre el calendario y la metodología del examen de detección de los niños para neuropatía.

HDL = lipoproteína de alta densidad; LDL = lipoproteína de baja densidad; T4 = tiroxina; TSH = tirotrofina.

Las complicaciones detectadas en el examen o el estudio de detección se tratan primero con las intervenciones de estilo de vida: aumento de ejercicio, cambios en la dieta (en particular, limitar la ingesta de grasa saturada), y abandono del hábito de fumar (si corresponde). Los niños con microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina de 30 a 300 mg/g) en muestras repetidas o con lecturas de PA persistentemente elevadas (percentilos > 90 a 95 para la edad o > 130/80 mmHg para adolescentes) que no responden a las intervenciones de estilo de vida típicamente requieren terapia antihipertensiva, con mayor frecuencia el uso de un inhibidor de la ECA. Para los niños con dislipidemia, si el colesterol LDL sigue siendo > 160 mg/dL (o > 130 mg/dL más uno o más factores de riesgo cardiovascular) a pesar de las intervenciones de estilo de vida, se deben considerar las estatinas en los niños > 10 años, a pesar de que no se ha establecido la seguridad a largo plazo.

Conceptos clave

  • La DM tipo 1 es causada por un ataque autoinmune de las β-células del páncreas, que causa falta total de insulina; y representa dos tercios de los nuevos casos en niños y puede ocurrir a cualquier edad.

  • La DM tipo 2 es causada por resistencia a la insulina y deficiencia relativa de insulina debido a una compleja interacción entre muchos factores genéticos y ambientales (en particular la obesidad); que va en aumento en frecuencia en niños y ocurre después de la pubertad.

  • La mayoría de los niños tienen hiperglucemia sintomática sin acidosis, con varios días o semanas de polaquiuria, polidipsia y poliuria; los niños con DM tipo 1 y rara vez la DM tipo 2 puede presentarse con la CAD.

  • Todos los niños con DM tipo 1 requieren tratamiento con insulina; el control intensivo de la glucemia ayuda a prevenir las complicaciones a largo plazo, pero aumenta el riesgo de episodios hipoglucémicos.

  • Los niños con DM tipo 2 son tratados inicialmente con metformina o insulina; aunque la mayoría de los niños que requieren insulina al momento del diagnóstico pueden hacer una transición exitosa a la monoterapia con metformina, cerca de la mitad el tiempo requieren tratamiento con insulina.

  • Los problemas psicosociales pueden conducir a un mal control glucémico a través de la falta de adherencia a los regímenes dietéticos y medicamentos.

  • Las dosis de insulina se ajustan en base a la monitorización frecuente de la glucosa y los niveles de ingesta de hidratos de carbono y de actividad previstos.

  • Los niños están en riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares de la DM, que deben ser investigadas con las pruebas de detección regulares.

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