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Generalidades de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes

Por Josephine Elia, MD, Professor of Psychiatry and Human Behavior, Professor of Pediatrics, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University, Nemours Alfred I. duPont Hospital for Children

Información:
para pacientes

Los trastornos de ansiedad se caracterizan por temor, preocupación o terror que altera mucho la capacidad de funcionar normalmente y que es desproporcionado para las circunsntacias. La ansiedad puede causar síntomas físicos. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en terapia conductista y fármacos, en general, ISRS.

Cierto grado de ansiedad es un aspecto normal del desarrollo, como en los siguientes casos:

  • La mayoría de los niños pequeños se muestran temerosos cuando son separados de sus madres, sobre todo en entornos no familiares.

  • El temor a la oscuridad, los monstruos, los bichos y las arañas es frecuente en niños de 3 a 4 años.

  • La reacción inicial de los niños tímidos a situaciones nuevas puede ser de temor o retraimiento.

  • El temor a las lesiones y la muerte es más frecuente en niños mayores.

  • Los niños mayores y los adolescentes suelen mostrarse ansiosos cuando deben presentar el informe de un libro delante de sus compañeros de clase.

Estas dificultades no deben ser consideradas evidencia de un trastorno. Sin embargo, si las manifestaciones de ansiedad se vuelven tan exageradas que alteran mucho el funcionamiento o causan intensa angustia y/o evitación, corresponde considerar un trastorno de ansiedad.

Los trastornos de ansiedad a menudo surgen durante la infancia y la adolescencia. En algún momento de la infancia, alrededor del 10-15% de los niños presenta un trastorno de ansiedad (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social, trastornos de ansiedad por separación, trastorno obsesivo-compulsivo, fobia específica, trastorno de angustia, trastorno por estrés agudo y postraumático). Los niños con un trastorno de ansiedad tienen un mayor riesgo de trastornos depresivos y de ansiedad más adelante en la vida.

Los trastornos de ansiedad incluyen el trastorno de ansiedad generalizada (ver Trastornos de ansiedad generalizada en niños y adolescentes), el trastorno de ansiedad social (ver Trastorno de ansiedad social en niños y adolescentes), el trastorno de ansiedad por separación (ver trastorno de ansiedad por separación), el trastorno de pánico (ver Trastorno bipolar en niños y adolescentes) y la agorafobia (ver Agorafobia en niños y adolescentes).

Etiología

La evidencia sugiere que los trastornos de ansiedad involucran una disfunción en las partes del sistema límbico y el hipocampo que regulan las emociones y la respuesta al miedo. Los estudios de la herencia indican un papel para los factores genéticos y ambientales. No se han identificado genes específicos; muchas variantes genéticas están probablemente involucradas.

Los padres ansiosos tienden a tener hijos ansiosos y pueden hacer que los problemas de los hijos sean peores de lo que podrían ser. Aun niños normales tienen dificultad para mantener la tranquilidad y la compostura en presencia de un padre ansioso, y los niños genéticamente predispuestos a la ansiedad tienen una dificultad aún mayor. Hasta en el 30% de los casos, resulta útil tratar la ansiedad de los padres junto con la del niño (ver Aspectos generales de los trastornos de ansiedad para el tratamiento de la ansiedad en adultos).

Signos y síntomas

Quizá la manifestación más frecuente sea el rechazo escolar. La expresión “rechazo escolar” ha reemplazado en gran medida al término “fobia escolar”. El temor real a la escuela es sumamente raro. Es probable que la mayoría de los niños que se niegan a ir a la escuela presenten ansiedad por separación, trastorno de ansiedad social, angustia o una combinación. Algunos tienen una fobia específica. Asimismo, debe considerarse la posibilidad de que el niño esté siendo acosado.

Algunos niños se refieren directamente a su ansiedad y la describen en términos de preocupaciones: p. ej., "Me preocupa que nunca vuelva a verte" (ansiedad por separación) o "Me preocupa que los niños se rían de mí" (trastorno de ansiedad social). Sin embargo, la mayoría de los niños expresan sus molestias en términos de síntomas somáticos: “No puedo ir a la escuela porque me duele el estómago”. A menudo, estos niños están diciendo la verdad, porque la ansiedad suele acompañarse de malestar gástrico, náuseas y cefaleas. Varios estudios de seguimiento de largo plazo confirman que muchos niños con quejas somáticas, especialmente dolor abdominal, tienen un trastorno de ansiedad subyacente.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Por lo general, una anamnesis psicosocial completa puede confirmarlo.

En los niños, los síntomas físicos que a veces causa la ansiedad pueden complicar la evaluación. En muchos casos, se realiza una cantidad considerable de estudios complementarios antes de que los médicos consideren un trastorno de ansiedad.

Pronóstico

El pronóstico depende de la gravedad, la disponibilidad de tratamiento competente y la resiliencia del niño. Muchos niños luchan con los síntomas de ansiedad hasta la adultez. Sin embargo, con tratamiento temprano, muchos de ellos aprenden cómo controlar su ansiedad.

Tratamiento

  • Terapia conductual (terapia cognitivo-conductual basada en exposición)

  • Intervenciones padre-hijo y familiares

  • Fármacos, por lo general los ISRS para el tratamiento y algunas veces las benzodiazepinas a largo plazo para aliviar los síntomas agudos

En los niños, los trastornos de ansiedad se tratan con terapia conductista (aplicando principios de exposición y prevención de la respuesta), a veces junto con farmacoterapia.

En la terapia cognitivo-conductual basada en exposición, los niños son expuestos de manera sistemática y en forma graduada a la situación que provoca ansiedad. Ayudando a los niños a permanecer en la situación que provoca ansiedad (prevención de la respuesta), los terapeutas les permiten desensibilizarse gradualmente y sentir menos ansiedad. La terapia conductista es muy eficaz cuando un terapeuta experto en desarrollo infantil individualiza estos principios.

En casos leves, la terapia conductista sola suele ser suficiente, pero puede requerirse farmacoterapia cuando los casos son más graves o hay acceso limitado a un terapeuta conductista infantil. Por lo general, la primera elección consiste en ISRS para el tratamiento a largo plazo (ver Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad y otros desórdenes). Las benzodiazepinas son mejores para la ansiedad aguda (p. ej., debido a un procedimiento médico), pero no se prefieren para el tratamiento a largo plazo. Las benzodiazepinas con una vida media corta (p. ej., lorazepam 0,05 mg/kg hasta un máximo de 2 mg en una dosis única) son la mejor opción.

Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad y otros desórdenes

Fármaco

Usos

Dosis de inicio*

Rango de dosis

Comentarios/Precauciones

Citalopram

TOC

10 mg

10–40 mg/día

Escitalopram

Depresión mayor

5 mg

5–20 mg/día

Fluoxetina

TOC, TAG, ansiedad por separación, ansiedad social, depresión mayor en niños > 7 años

10 mg

10–40 mg/día

Vida media larga

Fluvoxamina

TAG, ansiedad por separación, ansiedad social, TOC en niños > 8 años

25 mg (titulada según sea necesario)§

50-200 mg/día

Paroxetina

TOC en niños > 6 años

10 mg

10–40 mg/día

Aumento de peso

Sertralina

TOC, TAG, ansiedad por separación, ansiedad social

25 mg

25-200 mg/día

Venlafaxina

TAG

37,5 mg

37,5 a 225 mg/día

*La dosis inicial es aumentada sólo si es necesario. Los rangos de dosis son aproximados. La variabilidad interindividual en la respuesta terapéutica y en los efectos adversos es considerable. Este cuadro no reemplaza la información de prescripción completa.

Los efectos adversos conductuales (p. ej., desinhibición, agitación) son comunes, pero suelen ser de leves a moderados. Por lo general, reducir la dosis del fármaco o indicar uno diferente elimina o disminuye estos efectos. Rara vez, estos efectos son graves (p. ej., agresividad, suicidalidad). Los efectos adversos conductuales son idiosincrásicos y pueden aparecer con cualquier antidepresivo en algún momento del tratamiento. En consecuencia, los niños y adolescentes que toman estos fármacos deben ser controlados en forma estricta.

La fluoxetina y paroxetina son potentes inhibidores de las enzimas hepáticas que metabolizan muchos otros medicamentos (p. ej., β-bloqueantes, clonidina, lidocaína).

§Cuando la dosis de fluvoxamina es más de 50 mg/día, debe ser dividida en 2 dosis/día, con una dosis mayor administrada a la hora de acostarse.

TAG = trastorno de ansiedad generalizada; TOC = trastorno obsesivo compulsivo.

La mayoría de los niños toleran sin dificultad los ISRS. En ocasiones, puede haber malestar gástrico, diarrea, insomnio o aumento de peso. Algunos niños presentan efectos adversos conductuales (p. ej., agitación, deshinhibición—ver Trastornos depresivos en niños y adolescentes).

Recursos en este artículo