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Trastornos depresivos en niños y adolescentes

Por Josephine Elia, MD, Professor of Psychiatry and Human Behavior, Professor of Pediatrics, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University, Nemours Alfred I. duPont Hospital for Children

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para pacientes

(Ver también Trastornos depresivos.)

Los trastornos depresivos se caracterizan por tristeza o irritabilidad que es lo bastante grave o persistente para interferir con el funcionamiento o provocar una angustia considerable. El diagnóstico se alcanza por la anamnesis y el examen físico. El tratamiento es con antidepresivos, terapia de apoyo y cognitivo-conductual, o ambos.

Los trastornos depresivos en niños y adolescentes incluyen

  • Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

  • Trastorno depresivo mayor

  • Trastorno depresivo persistente (distimia)

El término depresión se utiliza a menudo vagamente para describir un estado de ánimo bajo o de desánimo que es consecuencia de decepciones (p. ej., enfermedad grave) o pérdidas (p. ej., la muerte de un ser querido). Sin embargo, este tipo de estados de ánimo bajos, a diferencia de la depresión, se producen en oleadas que suelen estar ligadas a pensamientos o recuerdos del evento desencadenante, se resuelven cuando las circunstancias o eventos mejoran, pueden ser intercaladas con períodos de emoción positiva y humor, y no van acompañadas de penetrantes sentimientos de inutilidad y auto-odio. El estado de ánimo bajo dura habitualmente días en lugar de semanas o meses, y los pensamientos suicidas y la pérdida prolongada de la funcionalidad son mucho menos probables. Tales estados de ánimo bajos se llaman más apropiadamente desmoralización o tristeza. Sin embargo, los eventos y los factores de estrés que causan la desmoralización y el dolor también pueden precipitar un episodio depresivo mayor.

Se desconoce la etiología de la depresión en niños y adolescentes, pero es similar a la de los adultos (ver Trastornos depresivos : Etiología); se considera que se debe a las interacciones de factores de riesgo genéticamente determinados con estrés ambiental (en particular, privación y pérdida en etapas tempranas de la vida).

Signos y síntomas

Las manifestaciones básicas son similares a las de los adultos, pero se relacionan con preocupaciones típicas de los niños, como tareas escolares y juego. A veces, los niños son incapaces de explicar sus sentimientos o estados de ánimo internos. Debe considerarse depresión cuando niños con buen desempeño previo bajan su rendimiento académico, se retraen de la sociedad o cometen actos delictivos.

En algunos niños con un trastorno depresivo mayor, el estado de ánimo predominante es irritabilidad más que tristeza (una diferencia importante entre las formas infantiles y adultas). La irritabilidad asociada con depresión infantil puede manifestarse por hiperactividad y comportamiento antisocial, agresivo.

En niños con discapacidad intelectual, los trastornos depresivos u otros trastornos del estado de ánimo pueden manifestarse por síntomas somáticos y alteraciones conductuales.

Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo implica irritabilidad persistente y frecuentes episodios de comportamiento que es muy fuera de control, con inicio a los 6 años a 10 años. Muchos niños también tienen otros trastornos, particularmente trastorno desafiante oposicional (ver trastorno desafiante por oposición), trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o un trastorno de ansiedad. El diagnóstico no se aplica después de 18 años de edad. Como adultos, los pacientes pueden desarrollar depresión unipolar (en lugar de bipolar) o un trastorno de ansiedad.

Las manifestaciones incluyen la presencia de los siguientes durante ≥ 12 meses (sin ningún período de ≥ 3 meses sin todos ellos):

  • Estallidos de mal genio recurrentes graves (p. ej., rabia verbal o agresión física hacia las personas o la propiedad) que son manifiestamente desproporcionados en relación con la situación y que se producen ≥ 3 veces/semana, en promedio

  • Estallidos de mal genio que sean incompatibles con el nivel de desarrollo

  • Un mal humor irritable presente todos los días durante la mayor parte del día y observado por otros (p. ej., los padres, los profesores, los compañeros)

Los estallidos y el estado de ánimo enojado deben ocurrir en 2 de 3 circunstancias (en el hogar o en la escuela, con sus compañeros).

Trastorno depresivo mayor

El trastorno depresivo mayor es un episodio depresivo característico que dura ≥ 2 semanas. Se observa hasta en el 2% de los niños y el 5% de los adolescentes. El trastorno de depresión mayor puede aparecer por primera vez a cualquier edad pero es más frecuente después de la pubertad. Sin tratamiento, la depresión mayor puede remitir en 6-12 meses. El riesgo de recurrencia es mayor en los pacientes que tienen episodios graves, que son más jóvenes, o que han tenido múltiples episodios. La persistencia de los síntomas depresivos leves incluso durante la remisión es un fuerte predictor de recurrencia.

Para el diagnóstico, ≥ 1 de los siguientes deben estar presentes durante la mayor parte del día casi todos los días durante el mismo período de 2 semanas:

  • Sentirse triste o que otros observen que está triste (p. ej., entre lágrimas) o irritable

  • Pérdida de interés o de placer en casi todas las actividades (a menudo, expresada como profundo aburrimiento)

Además, deben estar presentes ≥ 4 de los siguientes:

  • Disminución de peso (en los niños, la falta de lograr el aumento de peso esperado) o disminuir o aumentar el apetito

  • Insomnio o hipersomnia

  • Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no auto-reporte)

  • Cansancio o pérdida de energía

  • Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse y tomar decisiones

  • Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte) o ideación o planes suicidas

  • Sentimientos de inutilidad (es decir, al sentirse rechazados y no queridos) o de culpa excesivos o inapropiados

En los adolescentes, la depresión mayor es un factor de riesgo de fracaso académico, abuso de sustancias y comportamiento suicida (ver Comportamiento suicida en niños y adolescentes). Mientras están deprimidos, los niños y los adolescentes tienden a atrasarse académicamente y pierden relaciones importantes con compañeros.

Trastorno depresivo persistente (distimia)

La distimia es un estado de ánimo deprimido e irritable persistente que dura casi todo el día por más días que los que no durante ≥ 1 año más ≥ 2 de las siguientes opciones:

  • Apetito escaso o excesivo

  • Insomnio o hipersomnia

  • Baja energía o fatiga

  • Baja autoestima

  • Escasa concentración

  • Sentimientos de desesperanza

Un episodio depresivo mayor puede ocurrir antes del inicio o durante el primer año (es decir, antes de que se cumpla el criterio de duración para el trastorno depresivo persistente).

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico se basa en los signos y síntomas, que incluye los criterios considerados antes. Se requiere una revisión cuidadosa de los antecedentes y pruebas de laboratorio apropiadas para descartar otros trastornos (p. ej., mononucleosis infecciosa, trastornos tiroideos, abuso de sustancias). La anamnesis debe incluir factores causales, como violencia doméstica, abuso y explotación sexual y efectos adversos de fármacos. Se deben formular preguntas acerca de comportamiento suicida.

Deben considerarse otros trastornos mentales que pueden aumentar el riesgo o modificar la evolución de los síntomas depresivos (p. ej., ansiedad, trastornos bipolares). Algunos niños que finalmente presentan un trastorno bipolar o esquizofrenia pueden debutar con depresión mayor.

Tras el diagnóstico de depresión, debe evaluarse el contexto familiar y social para identificar factores de estrés que puedan haber precipitado la depresión.

Tratamiento

  • Medidas concurrentes dirigidas a la familia y la escuela

  • En adolescentes, por lo general antidepresivos más psicoterapia

  • En preadolescentes, psicoterapia seguida, si es necesario, de antidepresivos

Las medidas apropiadas dirigidas a la familia y la escuela deben acompañar el tratamiento directo del niño para mejorar el funcionamiento continuado y establecer acuerdos educacionales apropiados. A veces se requiere hospitalización breve, en especial cuando se detecta comportamiento suicida.

En los adolescentes (así como en los adultos), una combinación de psicoterapia y antidepresivos suele ser mucho mejor que una u otra modalidad sola. En los preadolescentes, la situación es mucho menos clara. La mayoría de los médicos optan por psicoterapia en niños más pequeños; sin embargo, estos pueden recibir fármacos (puede usarse fluoxetina en niños 8 años), en especial cuando la depresión es grave o no hay respuesta a la psicoterapia.

Por lo general, la primera elección es un ISRS (ver Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad y otros desórdenes) cuando está indicado un antidepresivo. Debe controlarse de manera estricta a los niños para detectar la aparición de efectos colaterales conductuales (p. ej., desinhibición, activación conductual; véase pie del Fármacos para el tratamiento a largo plazo de la ansiedad y otros desórdenes). La investigación basada en adultos ha sugerido que los antidepresivos que actúan tanto sobre el sistema serotoninérgico como sobre el sistema adrenérgico/dopaminérgico pueden ser algo más eficaces; sin embargo, estos fármacos (p. ej., duloxetina, venlafaxina, mirtazapina; ciertos tricíclicos, en particular clomipramina) también tienden a presentar más efectos adversos. Estos fármacos pueden tener especial utilidad en los casos resistentes al tratamiento. Asimismo, se pueden indicar antidepresivos no serotoninérgicos, como bupropión y desipramina, con un ISRS para aumentar la eficacia.

Al igual que en los adultos, son frecuentes las recaídas y las recurrencias. Los niños y los adolescentes deben permanecer en tratamiento durante no menos de 1 año tras la remisión de los síntomas. La mayoría de los expertos recomiendan tratamiento indefinido en los niños que han tenido 2 episodios de depresión mayor.

El riesgo de suicidio y los antidepresivos

El riesgo de suicidio y el tratamiento con antidepresivos han sido un tema de debate y de investigación1. En 2004, la FDA de los Estados Unidos hizo un metaanálisis de 23 ensayos realizados previamente de 9 antidepresivos diferentes2. Aunque ningún paciente completó el suicidio en estos ensayos, se observó un pequeño pero estadísticamente significativo aumento de la ideación suicida en niños y adolescentes que toman un antidepresivo (alrededor de 4% frente a alrededor del 2%), lo que lleva a una advertencia de recuadro negro en todas las clases de antidepresivos (p. ej., , antidepresivos tricíclicos, ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenallina como venlafaxina, antidepresivos tricíclicos como la mirtazapina).

En 2006, un metaanálisis3 (del Reino Unido) de los niños y adolescentes que reciben tratamiento para la depresión encontró que en comparación con los pacientes que tomaron un placebo, aquellos que tomaron antidepresivos tuvieron un pequeño aumento en el auto-daño o acontecimientos relacionados con el suicidio (4,8% frente a 3,0% de los tratados con placebo). Sin embargo, si la diferencia fue estadísticamente significativa o no variaba en función del tipo de análisis (análisis de efectos fijos o análisis de efectos aleatorios). Hubo una tendencia no significativa hacia un aumento de la ideación suicida (1,2% vs 0,8%), autolesiones (3,3% vs 2,6%), y los intentos de suicidio (1,9% vs 1,2%). No parece que haya habido algunas diferencias en el riesgo entre los distintos medicamentos; sin embargo, no se han realizado estudios directos de cabeza a cabeza, y es difícil de controlar para la gravedad de la depresión y otros factores de riesgo de confusión.

Los estudios observacionales y epidemiológicos4 no han encontrado ningún aumento en la tasa de intentos de suicidio o suicidio consumado en pacientes que toman antidepresivos. Además, a pesar de una disminución de las recetas de antidepresivos, la tasa de suicidios ha aumentado.

En general, aunque los antidepresivos tienen una eficacia limitada en niños y adolescentes, los beneficios parecen ser mayores que los riesgos. El mejor enfoque parece ser la combinación de tratamiento farmacológico con la psicoterapia y la minimización del riesgo al monitorizar de cerca el tratamiento.

Independientemente de si se usan drogas, el suicidio es siempre una preocupación en un niño o adolescente con depresión. Deben efectuarse los siguientes estudios complementarios para reducir el riesgo:

  • Los padres y los profesionales de salud mental deben discutir en profundidad los problemas.

  • El niño o adolescente debe ser supervisado en un nivel apropiado.

  • Debe incluirse psicoterapia, con citas programadas de manera regular, en el plan de tratamiento.

  • 1Hetrick SE, McKenzie JE, Merry SN : Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 11 de noviembre 2012.

  • 2US FDA: Review and evaluation of clinical data: Relationship between psychotropic drugs and pediatric suicidalit. 2004. Acceso el 3/24/14.

  • 3Dubicka B, Hadley S, Roberts C:Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: Meta-analysis. Br J Psychiatry Noviembre 189: 393-398, 2006.

  • 4 Adegbite-Adeniyi C, et al: An update on antidepressant use and suicidality in pediatric depression. Expert Opin Pharmacother 13(15):2119–2130, 2012.