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Trastornos por comportamientos perturbadores

Por Josephine Elia, MD, Professor of Psychiatry and Human Behavior, Professor of Pediatrics, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University, Nemours Alfred I. duPont Hospital for Children

Información:
para pacientes

Los trastornos por comportamientos perturbadores se denominan así porque los niños afectados tienden a alterar a las personas que los rodean, como familiares, personal de la escuela y compañeros.

El trastorno por comportamientos disruptivos más frecuente es el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (ver Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH, TDA)).

trastorno desafiante por oposición

El trastorno desafiante por oposición (TDO) es un patrón recurrente o persistente de conducta negativa, desafiante o incluso hostil dirigida a figuras de autoridad. El diagnóstico se realiza por anamnesis. El tratamiento consiste en psicoterapia individual con terapia familiar o del cuidador. En ocasiones, pueden usarse fármacos para reducir la irritabilidad.

Las estimaciones de prevalencia de TDO varían ampliamente porque los criterios diagnósticos son muy subjetivos; la prevalencia en niños y adolescentes puede ser hasta del 15%. Antes de la pubertad, los varones afectados superan mucho a las niñas; después de la pubertad, la diferencia se hace menor.

Si bien en ocasiones el TDO se considera una versión leve del trastorno de conducta, las similitudes entre los 2 trastornos son sólo superficiales. El signo distintivo del TDO es un estilo interpersonal caracterizado por irritabilidad y desafío. En cambio, los niños con un trastorno de conducta parecen carecer de conciencia y violan reiteradamente los derechos de los demás (p. ej., acosándolos, amenazándolos o lesionándolos, siendo crueles con animales), a veces sin ninguna evidencia de irritabilidad.

Se desconoce la etiología del TDO, pero es probable que sea más frecuente en niños de familias en las cuales los adultos participan en discusiones enérgicas sus conflictos interpersonales. Este diagnóstico no debe considerarse un trastorno circunscripto, sino más bien una indicación de problemas subyacentes que pueden requerir mayor investigación y tratamiento.

Signos y síntomas

Por lo general, los niños con TDO tienden a presentar las siguientes manifestaciones:

  • Pierden la calma con facilidad y de manera reiterada

  • Discuten con adultos

  • Desafían a los adultos

  • Se niegan a obedecer reglas

  • Molestan deliberadamente a las personas

  • Culpan a otros de sus propios errores o mala conducta

  • Se molestan y se enojan con facilidad

  • Son maliciosos o vengativos

Muchos niños afectados también carecen de aptitudes sociales.

Diagnóstico

Se diagnostica TDO si los niños han tenido 4 de los síntomas mencionados durante por lo menos 6 meses. Asimismo, los síntomas deben ser graves y disruptivos.

El TDO debe ser distinguido de los siguientes cuadros, que pueden causar síntomas similares:

  • Comportamientos de oposición leves o moderados: son periódicos en casi todos los niños y adolescentes.

  • Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) no tratado: a menudo, los síntomas de tipo TDO se resuelven al tratar de manera adecuada el TDAH.

  • Trastorno del estado de ánimo: la irritabilidad causada por depresión se puede distinguir del TDO por la presencia de anhedonía y síntomas neurovegetativos (p. ej., alteración del sueño y el apetito); es fácil que estos síntomas pasen inadvertidos en los niños.

  • Trastornos de ansiedad y TOC: En estos trastornos, las conductas de oposición ocurren cuando los niños tienen ansiedad abrumadora o cuando se les impide llevar a cabo sus rituales.

Tratamiento

  • Tratamiento de modificación de la conducta

  • En ocasiones, fármacos

Se deben identificar y corregir los problemas subyacentes (p. ej. disfunción familiar) y los trastornos coexistentes (p. ej., TDAH). Sin embargo, aun sin medidas correctivas o tratamiento, la mayoría de los niños con TDO mejoran gradualmente con el tiempo.

Al principio, el tratamiento de elección es un programa de modificación de la conducta basado en recompensas destinado a hacer que las conductas del niño sean más adecuadas desde el punto de vista social. Muchos niños pueden beneficiarse con terapia grupal, que desarrolla las aptitudes sociales.

En ocasiones, los fármacos usados para tratar trastornos depresivos o de ansiedad (ver Tratamiento) pueden ser beneficiosos.

trastorno de Conducta

El trastorno de conducta es un patrón de conducta recurrente o persistente que viola los derechos de otros o viola normas o reglas sociales apropiadas para la edad. El diagnóstico se basa en la anamnesis. El tratamiento de los trastornos concomitantes y la psicoterapia pueden ser útiles; sin embargo, muchos niños requieren supervisión considerable.

La prevalencia de cierto nivel de trastorno de conducta es de alrededor del 10%. Por lo general, comienza durante etapas tardías de la infancia o tempranas de la adolescencia, y el trastorno es mucho más frecuente en varones que en niñas.

Es probable que la etiología sea un interjuego complejo de factores genéticos y ambientales. Los padres de adolescentes con trastorno de conducta suelen tener antecedentes de abuso de sustancias y comportamientos antisociales, y con frecuencia se les ha diagnosticado TDAH, trastornos del estado de ánimo, esquizofrenia o trastorno de la personalidad antisocial. Sin embargo, el trastorno de conducta puede afectar a niños de familias sanas, de alto nivel funcional.

Signos y síntomas

Los niños o los adolescentes con trastorno de conducta carecen de sensibilidad hacia los sentimientos y el bienestar de los demás y, en ocasiones, perciben erróneamente la conducta de otros como una amenaza. Pueden actuar de manera agresiva acosando o amenazando, blandiendo o usando un arma, cometiendo actos de crueldad física o forzando a alguien a mantener relaciones sexuales, y no tienen sentimientos de remordimiento o son muy leves. En ocasiones, su agresión y crueldad se dirige a los animales. Estos niños y adolescentes pueden destruir propiedad, mentir y robar. Tienen escasa tolerancia a la frustración, suelen ser temerarios y violan reglas y prohibiciones parentales (p. ej., huyendo del hogar, faltando con frecuencia a la escuela).

Los comportamientos aberrantes difieren entre los sexos: los varones tienden a pelear, robar y adoptar conductas vandálicas; es probable que las niñas mientan, huyan del hogar y se prostituyan. Probablemente, ambos sexos usan y abusan de drogas ilícitas y tengan dificultades escolares. La ideación suicida es frecuente, y los intentos de suicidio deben tomarse en serio.

Diagnóstico

El trastorno de conducta se diagnostica en niños y adolescentes que han demostrado 3 de los siguientes comportamientos en los 12 meses previos más por lo menos 1 en los 6 meses previos:

  • Agresión hacia personas y animales

  • Destrucción de la propiedad

  • Falsedad, mentiras o robos

  • Violaciones graves de las reglas parentales

Los síntomas o comportamientos deben ser lo suficientemente significativos para alterar el funcionamiento en las relaciones, la escuela o en el trabajo.

Pronóstico

Por lo general, los comportamientos disruptivos desaparecen durante etapas tempranas de la adultez, pero persisten en alrededor de un tercio de los casos. Muchos de estos casos cumplen los criterios de trastorno de la personalidad antisocial (ver Trastornos de la personalidad : Trastorno de la personalidad antisocial). El comienzo temprano se asocia con peor pronóstico. Algunos niños y adolescentes presentan después trastornos del estado de ánimo o de ansiedad, trastornos con síntomas somáticos o relacionados, trastornos relacionados con sustancias o trastornos psicóticos de inicio adulto temprano. Los niños y adolescentes con trastorno de conducta tienden a tener tasas más altas de trastornos físicos o de otros trastornos mentales.

Tratamiento

  • Fármacos para tratar trastornos concomitantes

  • Psicoterapia

  • En ocasiones, institucionalización en un centro residencial

El tratamiento de los trastornos concomitantes con fármacos y psicoterapia puede mejorar la autoestina y el autocontrol, y finalmente mejorar el control del trastorno de conducta. Los fármacos pueden ser estimulantes, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos, en especial, uso a corto plazo de risperidona.

La moralización y advertir sobre las consecuencias resultan ineficaces y deben evitarse. La psicoterapia individual, incluida terapia cognitiva y modificación de la conducta, puede ser útil. A menudo, los niños y adolescentes con alteraciones graves deben ser institucionalizados en centros residenciales, donde pueda manejarse apropiadamente su conducta, lo que los separa del entorno que puede contribuir a su conducta aberrante.