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Trastornos por estrés agudo y postraumático (TEA y TEPT) en niños y adolescentes

Por Josephine Elia, MD, Professor of Psychiatry and Human Behavior, Professor of Pediatrics, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University, Nemours Alfred I. duPont Hospital for Children

Información:
para pacientes

Trastorno de estrés agudo (ASD-ver Trastorno por estrés agudo) y el trastorno de estrés postraumático (TEPT-ver TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO) son reacciones a eventos traumáticos (ver Generalidades de los trastornos relacionados con traumas y factores de estrés). Las reacciones implican pensamientos intrusivos o sueños, evitación de recordatorios del evento, y los efectos negativos sobre el estado de ánimo, la cognición, la excitación y la reactividad. El trastorno de estrés agudo generalmente comienza inmediatamente después del trauma y tiene una duración de 3 días a 1 mes. El TEPT puede ser una continuación de TEA o puede manifestarse hasta 6 meses después del trauma y tiene una duración de > 1 mes. El diagnóstico se realiza por criterios clínicos. El tratamiento consiste en terapia conductista y a veces con ISRS o fármacos antiadrenérgicos.

Como la vulnerabilidad y el temperamento son diferentes, no todos los niños expuestos a un evento traumático grave presentan un trastorno por estrés. Los eventos traumáticos que suelen asociarse con estos trastornos son agresiones, agresiones sexuales, accidentes automovilísticos, ataques de perros y lesiones (en especial, quemaduras). En niños pequeños, la violencia doméstica es la causa más frecuente de TEPT.

Los niños no tienen que experimentar directamente el evento traumático; pueden desarrollar un trastorno de estrés si son testigos de un evento traumático que le ha sucedido a otros o se enteran de uno que le ocurrió a un familiar cercano.

Signos y síntomas

Los síntomas del trastorno de estrés agudo y el trastorno de estrés postraumático son similares y generalmente implican una combinación de los siguientes:

  • Síntomas de intrusión: Recuerdos recurrentes, involuntarios, y angustiosos o sueños del evento traumático (en niños < 6 años, puede que no sea claro si sus sueños angustiantes están relacionados con el evento); reacciones disociativas, (típicamente escenas retrospectivas en las que los pacientes vuelven a experimentar el trauma, aunque los niños pequeños con frecuencia pueden recrear el evento en el juego); y la angustia a estímulos internos o externos que se asemejan a algún aspecto del trauma (p. ej., ver a un perro o alguien que se parece a un perpetrador)

  • Síntomas de evitación: evitación persistente de recuerdos, sentimientos o recordatorios externos del trauma

  • Cognición o estado de ánimo alterado: Incapacidad para recordar importantes aspectos del evento traumático, pensamiento distorsionado sobre las causas o consecuencias del trauma (p. ej., de que ellos son los culpables o podrían haber evitado el evento por ciertas acciones), una disminución de las emociones positivas y un aumento de las emociones negativas (miedo, culpa, tristeza, vergüenza, confusión), la falta general de interés, aislamiento social, una sensación subjetiva de entumecimiento de los sentimientos y una expectativa reducida del futuro (p. ej., pensar "No voy a vivir para ver los 20")

  • Excitación o reactividad alterada: temblores, respuesta de sobresalto exagerada, dificultad para relajarse, dificultad para concentrarse, sueño interrumpido (a veces con pesadillas frecuentes), y comportamiento agresivo o imprudente

  • Síntomas disociativos: sentirse separado del cuerpo de uno como si estuviera en un sueño y la sensación de que el mundo es irreal

Por lo general, los niños con TEA se encuentran aturdidos y parecen disociados del entorno cotidiano.

Los niños con TEPT tienen recuerdos intrusivos que los lleva a revivir el evento traumático. La clase más dramática de recuerdo son las reviviscencias, que pueden ser espontáneas, pero la mayoría de las veces son desencadenadas por algo asociado con el trauma original. Por ejemplo, ver un perro puede desencadenar una reviviscencia en un niño que sufrió un ataque de un perro. Durante una reviviscencia, el niño puede estar aterrorizado y no estar consciente de su entorno actual, mientras busca desesperadamente una manera de ocultarse o escapar; puede perder transitoriamente el contacto con la realidad y creer que se encuentra en grave peligro. Algunos niños tienen pesadillas. Cuando vuelven a experimentar el evento de otras maneras (p. ej., en pensamientos, imágenes mentales o recuerdos), los niños permanecen conscientes de su entorno actual, aunque aun así pueden estar muy angustiados.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico de TEA y TEPT se basa en los antecedentes de exposición a un trauma gravemente atemorizante y aterrador, seguido de sentimientos de volver a experimentar el hecho, entumecimiento emocional e hiperexcitación. Estos síntomas deben ser lo bastante graves para causar alteración o angustia.

Los síntomas que duran > 3 días y < 1 mes se consideran trastorno de estrés agudo. Los pacientes deben tener un número de manifestaciones en distintas áreas de síntomas; criterios específicos para la TEA y el TEPT en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Quinta edición (DSM-5) difieren ligeramente.

Pronóstico

El pronóstico es mucho mejor para los niños con TEA que el de aquellos con TEPT, pero ambos se benefician con tratamiento temprano. Los factores de riesgo incluyen la gravedad del traumatismo, las lesiones físicas asociadas, la resistencia subyacente y el temperamento de los niños y los miembros de la familia, el nivel socioeconómico, la adversidad en la niñez, la disfunción familiar, la condición de minoría, y la historia psiquiátrica familiar. El apoyo familiar y social antes y después del trauma atempera el resultado final.

Tratamiento

  • ISRS y, a veces, fármacos antiadrenérgicos

  • En ocasiones, psicoterapia

  • Terapia conductista

A menudo, los ISRS ayudan a reducir el entumecimiento emocional y la sensación de volver a experimentar los síntomas, pero son menos eficaces para la hiperexcitación. Los fármacos antiadrenérgicos (p. ej., clonidina, guanfacina, prazosina) pueden ayudar a aliviar los síntomas de hiperexcitación, pero los datos de aval son preliminares.

La psicoterapia de apoyo puede ayudar a los niños que tienen problemas de adaptación asociados con trauma, ya que pueden quedar desfigurados por quemaduras. Es posible recurrir a terapia conductista para desensibilizar sistemáticamente a los niños de situaciones que hacen que vuelvan a experimentar el evento. Sin duda, la terapia conductista es eficaz para reducir la angustia y la alteración en niños y adolescentes con TEPT.