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Hipernatremia neonatal

Por Nicholas Jospe, MD, Professor of Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

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(Ver también Hipernatremia).

La hipernatremia es una concentración sérica de Na > 150 mEq/L, habitualmente causada por deshidratación. Los signos son letargo y convulsiones. El tratamiento es la hidratación prudente con solución salina por vía IV.

Etiología

Se produce hipernatremia cuando

  • Se pierde más agua que sodio (deshidratación hipernatrémica)

  • La ingesta de Na supera las sus pérdidas (intoxicación por sal)

  • Ambas

La mayoría de las veces, la pérdida de agua superior a la de Na es causada por diarreas, vómitos o fiebre alta. Asimismo, puede deberse a una mala alimentación en los primeros días de vida (p. ej., cuando tanto la madre como el recién nacido están adaptándose a la lactancia) y puede ocurrir en recién nacidos de muy bajo peso de 24 a 28 semanas de gestación. En recién nacidos de muy bajo peso, las pérdidas insensibles de agua a través de un estrato córneo inmaduro, permeable al agua, se combinan con función renal inmadura y menor capacidad de producir orina concentrada, lo que favorece la pérdida de agua libre. Los calefactores radiantes y las luces de fototerapia también aumentan significativamente la pérdida insensible de agua; los recién nacidos de muy bajo peso expuestos pueden requerir hasta 250 mL/kg por día de agua por vía IV en los primeros días, después de lo cual se desarrolla el estrato córneo y disminuye la pérdida insensible de agua. Una causa rara es la diabetes insípida central o nefrógena. Los recién nacidos con hipernatremia y deshidratación suelen estar más deshidratados de lo que indica el examen físico, porque la mayor osmolalidad ayuda a mantener el espacio de líquido extracelular (y, por consiguiente, la volemia).

Con suma frecuencia, la sobrecarga de solutos se debe a que se agrega demasiada sal al preparar la leche para lactante en forma casera o a que se administran soluciones hiperosmolares. El plasma fresco congelado y la albúmina humana contienen Na y pueden contribuir a la hipernatremia cuando se administran en forma reiterada a recién nacidos muy prematuros.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas son letargo, inquietud, hiperreflexia, espasticidad y convulsiones. La piel puede mostrar textura pastosa más que turgencia disminuida. La hemorragia intracraneal, la trombosis de senos venosos y la necrosis tubular aguda son complicaciones importantes.

Diagnóstico

  • Concentración sérica de Na

Se sospecha el diagnóstico por los signos y síntomas, y es confirmado por determinación de la concentración sérica de Na.

Otros hallazgos de laboratorio pueden incluir un aumento del nitrógeno ureico en sangre, un modesto incremento de la glucosa sérica y, si el K sérico es bajo, una depresión de la concentración sérica de Ca.

Tratamiento

  • Solución salina al 0,9% por vía IV; después, solución salina hipotónica (solución salina al 0,3 o 0,45%)

En los recién nacidos con deshidratación grave, debe reponerse primero la volemia, en general con solución salina al 0,9% en alícuotas de 20 mL/kg por vía IV. Después, el tratamiento se realiza con dextrosa al 5% en agua/solución salina al 0,3-0,45% por vía IV en volúmenes iguales al déficit hídrico calculado (ver Deshidratación en niños : Tratamiento), administrado en 2-3 días para evitar un descenso rápido de la osmolalidad sérica, que causaría un desplazamiento rápido de agua hacia las células con la posibilidad de provocar edema cerebral. Deben administrarse en forma concurrente líquidos de mantenimiento. El objetivo del tratamiento es reducir el Na sérico en alrededor de 10 mEq/L por día. Es necesario controlar regularmente el peso corporal, los electrolitos séricos, y el volumen y la densidad urinarios, de manera de poder ajustar el tratamiento hídrico en forma adecuada. Una vez que se corrobora una diuresis adecuada, se agrega K para aportar los requerimientos de mantenimiento o reponer pérdidas urinarias.

La hipernatremia extrema (Na > 200 mEq/L) causada por intoxicación por sal debe tratarse con diálisis peritoneal, en especial si la intoxicación causa un aumento rápido del Na sérico.

Prevención

La prevención requiere prestar atención al volumen y la composición de pérdidas de líquidos no habituales y de las soluciones usadas para mantener la homeostasis. En los recién nacidos y los lactantes pequeños, que no pueden expresar la sed con eficacia ni reponer las pérdidas en forma voluntaria, el riesgo de deshidratación es máximo. La composición de la alimentación siempre que se utilice una mezcla (p. ej., algunas fórmulas para lactantes y preparados concentrados para alimentación por sonda) requiere particular atención, en especial cuando la posibilidad de deshidratación es alta, por ejemplo durante episodios de diarrea, escasa ingesta de líquidos, vómitos o fiebre alta.