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Bronquiolitis

Por John T. McBride, MD, Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacology, Rootstown;Akron Children’s Hospital

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La bronquiolitis es una infección viral aguda de las vías respiratorias inferiores que afecta a niños < 24 meses y se caracteriza por dificultad respiratoria, sibilancias y estertores crepitantes. El diagnóstico se sospecha por la anamnesis, incluida la presentación durante una epidemia identificada; la causa principal, el virus sincitial respiratorio, puede detectarse mediante una prueba rápida. El tratamiento es de sostén, con O2 e hidratación. Por lo general, el pronóstico es excelente, pero algunos pacientes presentan apnea o insuficiencia respiratoria.

A menudo, la bronquiolitis aparece en epidemias y afecta, en su mayoría, a niños < 24 meses, con una incidencia máxima en lactantes < 6 meses. La incidencia anual en el primer año de vida es de alrededor de 11 casos/100 niños. En el hemisferio norte templado, la mayoría de los casos se producen entre noviembre y abril, con una incidencia máxima entre enero y febrero.

Etiología

La mayoría de los casos son causados por

Los virus de la gripe A y B, virus parainfluenza 1 y 2, metaneumovirus y adenovirus son causas menos frecuentes. Los rinovirus, los enterovirus, el virus del sarampión y el germen Mycoplasma pneumoniae son causas infrecuentes.

Fisiopatología

El virus se propaga desde las vías respiratorias superiores a los bronquios de mediano y pequeño calibre y a los bronquiolos, y provoca necrosis epitelial y desencadena una respuesta inflamatoria. El edema y la exudación causan obstrucción parcial, que es más pronunciada durante la espiración e induce atrapamiento aéreo. La obstrucción completa y la absorción del aire atrapado pueden provocar múltiples zonas de atelectasia, que pueden ser exacerbadas al respirar altas concentraciones de O2 inspirado.

Signos y síntomas

Por lo general, el lactante afectado presenta síntomas de infección de las vías respiratorias superiores con dificultad respiratoria progresiva caracteriza por taquipnea, retracciones y tos sibilante o perruna. Los lactantes pequeños pueden presentar episodios de apnea recurrentes, seguido de signos y síntomas más típicos en 24-48 horas. Los signos de dificultad respiratoria son cianosis perioral, retracciones cada vez más profundas y sibilancias audibles. Suele haber fiebre, aunque no siempre. Al principio, los lactantes impresionan en buen estado y no comprometidos pese a la taquipnea y las retracciones, pero pueden tornarse cada vez más letárgicos a medida que progresa la infección. La hipoxemia es la regla en los lactantes con compromiso más grave. Los vómitos y la disminución de la ingesta oral pueden causar deshidratación. Con el cansancio, las respiraciones pueden volverse superficiales e ineficaces, lo que lleva a la acidosis respiratoria. La auscultación revela sibilancias, espiración prolongada y, a menudo, estertores húmedos finos. Muchos niños presentan otitis media aguda asociada.

Diagnóstico

  • Presentación clínica

  • Oximetría de pulso

  • Radiografía de tórax

  • Prueba de antígeno de RSV en un hisopado o lavado nasal en niños con compromiso grave

El diagnóstico se sospecha por la anamnesis, el examen físico y la aparición de la enfermedad como parte de una epidemia. Una exacerbación del asma, que a menudo es precipitada por una infección por virus respiratorios, puede causar síntomas similares a la bronquiolitis, pero es más probable en un niño > 18 meses de edad, en especial si se han documentado episodios previos de sibilancias y antecedentes familiares de asma. El reflujo gástrico con aspiración de contenido gástrico también puede provocar un cuadro clínico de bronquiolitis; los episodios múltiples en un lactante pueden ser indicios para este diagnóstico. En ocasiones, la aspiración de un cuerpo extraño causa sibilancias y debe ser considerada si el comienzo es súbito y no se asocia con manifestaciones de infección de las vías respiratorias superiores. La insuficiencia cardíaca asociada con cortocircuito izquierda-derecha que se manifiesta a los 2-3 meses de edad también puede confundirse con bronquiolitis.

En los pacientes con sospecha de bronquiolitis, debe establecerse la oximetría de pulso para evaluar la oxigenación. No se requieren estudios complementarios adicionales en casos leves con concentraciones normales de O2, pero en caso de hipoxemia y dificultad respiratoria grave, una radiografía de tórax, que suele mostrar hiperinsuflación pulmonar, depresión del diafragma y trama hiliar prominente, avala el diagnóstico. Pueden haber infiltrados resultado de atelectasia y/o neumonía por RSV; la neumonía por RSV es relativamente frecuente en lactantes con bronquiolitis por RSV. La prueba rápida de antígeno de RSV en hisopado o lavado nasal es diagnóstica, pero en general no es necesaria; puede reservarse para pacientes con enfermedad lo suficientemente grave para exigir hospitalización. Otras pruebas de laboratorio son inespecíficas; alrededor de dos tercios de los niños tienen recuentos de leucocitos de 10.000 a 15.000/μL. La mayoría tiene 50-75% de linfocitos.

Pronóstico

El pronóstico es excelente. La mayoría de los niños se recuperan en 3-5 días sin secuelas, aunque las sibilancias y la tos pueden continuar durante 2-4 semanas. La mortalidad es < 1% cuando la atención médica es adecuada. Se sospecha una mayor incidencia de asma en niños que han presentado bronquiolitis en etapas tempranas de la infancia, pero la asociación es controvertida y la incidencia parece disminuir a medida que los niños crecen.

Tratamiento

  • Tratamiento sintomático

  • Suplementación de O2 según sea necesario

  • Hidratación IV según sea necesario

El tratamiento es sintomático, y puede tratarse a la mayoría de los niños en su domicilio con hidratación y medidas generales.

Las indicaciones de hospitalización son aceleración de la dificultad respiratoria, aspecto comprometido (p. ej., cianosis, letargo, cansancio), apnea por anamnesis, hipoxemia e ingesta oral inadecuada. Asimismo, se debe considerar candidatos a la hospitalización a los niños con trastornos de base, como enfermedad cardíaca, inmunodeficiencia o displasia broncopulmonar, que los exponen a alto riesgo de enfermedad grave o complicada.

En los niños hospitalizados, el O2 al 30-40% administrado por tienda o mascarilla facial suele ser suficiente para mantener una saturación de O2> 90%. La intubación endotraqueal está indicada en la apnea grave recurrente, la hipoxemia que no responde al tratamiento con O2 o en caso de retención de CO2; también, si el niño no puede eliminar las secreciones bronquiales.

La hidratación puede mantenerse con tomas pequeñas y frecuentes de líquidos puros. En niños más comprometidos, la administración inicial de líquidos debe realizarse por vía IV, y es preciso controlar el nivel de hidratación por la diuresis y la densidad urinaria y por determinaciones de electrolitos séricos.

Hay cierta evidencia de que los corticoides sistémicos son beneficiosos cuando se administran en etapas evolutivas tempranas de la enfermedad o en niños con cuadros de base que responden a corticoides (p. ej., displasia broncopulmonar, asma), pero no se ha comprobado el beneficio en los lactantes que previamente estaban sanos.

No deben usarse antibióticos a menos que sobrevenga una infección bacteriana secundaria (una secuela rara). Los broncodilatadores no son uniformemente eficaces, pero un subgrupo sustancial de niños puede responder con mejoría a corto plazo. Esto es de particular validez en lactantes con sibilancias previas. Es probable que no se acorte la hospitalización.

La ribavirina, un fármaco antiviral activo in vitro contra RSV, virus de la gripe y virus del sarampión, probablemente no es clínicamente eficaz y ya no se recomienda excepto para los niños que tienen una inmunosupresión grave; asimismo, conlleva toxicidad potencial para el personal del hospital. Se ha probado inmunoglobulina anti-RSV, pero es probable que sea ineficaz.

La prevención de la infección por RSV mediante inmunoprofilaxis pasiva con anticuerpos monocolonales contra RSV (palivizumab) reduce la frecuencia de hospitalización, pero es costosa y está indicada, sobre todo, en lactantes de alto riesgo (ver Prevención para indicaciones y dosificación).

Conceptos clave

  • La bronquiolitis es una infección viral aguda de las vías respiratorias inferiores que afecta a niños < 24 meses y es causada generalmente por RSV o virus parainfluenza 3.

  • El edema y exudado en bronquios intermedios y pequeños y bronquiolos causan obstrucción parcial y atrapamiento aéreo; la atelectasia o la neumonía causa hipoxemia en los casos más graves.

  • Las manifestaciones típicas incluyen fiebre, taquipnea, retracciones, sibilancias y tos.

  • La evaluación clínica suele ser adecuada para el diagnóstico, pero los niños más gravemente enfermos deben tener oximetría de pulso, radiografía de tórax y pruebas de antígeno rápido de RSV.

  • Las indicaciones de hospitalización son aceleración de la dificultad respiratoria, aspecto comprometido (p. ej., cianosis, letargo, cansancio), apnea por anamnesis, hipoxemia e ingesta oral inadecuada.

  • El tratamiento es de sostén; los broncodilatadores a veces alivian los síntomas pero probablemente no acortan la hospitalización, y los corticosteroides sistémicos no están indicados en lactantes con bronquiolitis que previamente estaban sanos.

  • No existe una vacuna; se pueden administrar anticuerpos monoclonales contra el RSV (palivizumab) a ciertos lactantes de alto riesgo para disminuir la frecuencia de hospitalización.