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Evaluación preoperatoria

Por Paul K. Mohabir, MD, Critical Care Pulmonologist, Stanford University School of Medicine ; Jennifer Gurney, MD, Adjunct Assistant Professor, Uniformed Services, University of Health Sciences, Bethesda

Información:
para pacientes

Si se requiere un procedimiento de urgencia (p. ej., por hemorragia intraabdominal, víscera perforada, fascitis necrotizante), por lo general no hay tiempo para una evaluación preoperatoria completa. Sin embargo, los antecedentes del paciente deben ser revisados con la mayor rapidez posible, especialmente en busca de alergias y para ayudar a identificar factores que aumentan el riesgo de una cirugía de emergencia (p. ej., antecedentes de problemas de sangrado o reacciones adversas a la anestesia).

Antes de la cirugía electiva, el equipo quirúrgico puede consultar con un internista para una evaluación preoperatoria formal para minimizar el riesgo mediante la identificación de alteraciones corregibles y determinar si se requiere monitoreo y tratamiento preoperatorio adicional. Además, los procedimientos electivos deben retrasarse cuando sea posible para que ciertos trastornos subyacentes (p. ej., hipertensión, diabetes, anomalías hematológicas) se puedan controlar de manera óptima.

La evaluación preoperatoria sistemática varía considerablemente de un paciente a otro porque los riesgos quirúrgicos varían de acuerdo con los factores de riesgo del paciente y los riesgos del procedimiento.

Anamnesis

Una anamnesis preoperatoria relevante incluye información sobre:

  • Síntomas actuales que sugieren una enfermedad cardiopulmonar activa (p. ej., tos, dolor torácico, disnea durante el esfuerzo, hinchazón de tobillos) o infección (p. ej., fiebre, disuria)

  • Factores de riesgo para hemorragia excesiva (p. ej., trastorno hemorrágico conocido, antecedentes de hemorragias excesivas con procedimientos dentales, cirugías electivas o parto)

  • Factores de riesgo para tromboembolia (ver Trombosis venosa profunda (TVP))

  • Factores de riesgo para infección

  • Trastornos que se sabe aumentan el riesgo de complicaciones, sobre todo hipertensión, enfermedad cardíaca, renal o hepática, diabetes, asma y EPOC

  • Cirugía y anestesia previas, sobre todo sus complicaciones

  • Alergias

  • Consumo de tabaco y alcohol

  • Uso actual de fármacos con prescripción y sin ella y de suplementos

  • Antecedentes de apnea obstructiva del sueño o ronquido excesivo

Si puede ser necesario un catéter urinario permanente, se debe interrogar a los pacientes acerca de retención urinaria previa y cirugía de próstata.

Examen físico

El examen físico debe apuntar no sólo a las áreas afectadas por el procedimiento quirúrgico, sino también al aparato cardiopulmonar y a la búsqueda de signos de infección en curso (p. ej., de las vías respiratorias superiores, la piel). Cuando es probable que se use la anestesia raquídea, los pacientes deben ser evaluados para determinar la presencia de escoliosis y otras anomalías anatómicas que puedan complicar la punción lumbar. Debe señalarse cualquier disfunción cognitiva, sobre todo en pacientes ancianos a quienes se les administrará un anestésico general. La disfunción preexistente puede ser más evidente en el posoperatorio y, si no se detecta de antemano, puede interpretarse como una complicación quirúrgica.

Estudios complementarios

No se requieren estudios complementarios preoperatorios en pacientes sanos sometidos a operaciones con riesgo muy bajo de hemorragia u otras complicaciones; en estos casos, lo más probable es que los resultados anormales sean falsos positivos más que en los pacientes con síntomas o factores de riesgo.

En pacientes sintomáticos o en aquellos sometidos a operaciones con un riesgo mayor de hemorragia grave u otras complicaciones, la evaluación de laboratorio puede incluir las siguientes pruebas:

  • En general, se realizan hemograma completo y análisis de orina (glucosa, proteínas y células).

  • Se determinan los electrolitos y la creatinina en suero y la glucosa plasmática a menos que los pacientes se encuentren muy saludables y tengan < 50 años de edad, el procedimiento sea considerado de muy bajo riesgo y no se espere el uso de fármacos nefrotóxicos.

  • Las enzimas hepáticas se miden si se sospechan alteraciones basándose en la anamnesis o el examen físico del paciente.

  • Los estudios de coagulación y el tiempo de sangría son necesarios sólo si los pacientes tienen un antecedente de diátesis hemorrágica o un trastorno asociado con sangrado.

  • El ECG se realiza en los pacientes que están en riesgo de coronariopatía (CAD, por sus siglas en inglés), que incluye a todos los varones > 45 y las mujeres > 50.

  • Si va a utilizarse anestesia general, normalmente se realiza una radiografía de tórax (o se revisa una radiografía reciente), pero su utilidad es limitada, sobre todo en pacientes jóvenes y en los que no se sospecha enfermedad cardíaca o pulmonar.

  • Pueden realizarse pruebas de la función pulmonar si los pacientes tienen enfermedad pulmonar crónica conocida o signos o síntomas de enfermedad pulmonar.

Los pacientes con CAD sintomática necesitan pruebas adicionales (p. ej., pruebas de esfuerzo, angiografía coronaria) antes de la cirugía.

Factores de riesgo de procedimiento

El riesgo de procedimiento es máximo en las siguientes circunstancias:

  • Cirugía cardíaca o pulmonar

  • Resección hepática

  • Cirugías intraabdominales que se estima que requerirán un tiempo quirúrgico prolongado o que tienen un riesgo de hemorragia de gran volumen (p. ej., procedimiento de Whipple, cirugía de la aorta, cirugía retroperitoneal)

  • Prostatectomía

  • Procedimientos ortopédicos mayores (p. ej., artroplastia de cadera)

En los pacientes sometidos a cirugía electiva que tienen un riesgo significativo de hemorragia (ver Introducción a la medicina de las transfusiones). Debe considerarse la transfusión autóloga, que disminuye los riesgos de infección y de reacciones por transfusión.

La cirugía de urgencia tiene un riesgo mayor de morbimortalidad que la misma cirugía realizada de manera electiva.

Factores de riesgo del paciente

Los factores de riesgo del paciente son estratificados por algunos médicos que utilizan criterios publicados. La edad avanzada se asocia con disminución de la reserva fisiológica y aumento de la morbilidad si se produce una complicación. Sin embargo, los trastornos crónicos están más estrechamente asociados con el aumento de la morbimortalidad posoperatoria que la edad por sí sola. La edad avanzada no es una contraindicación absoluta para la cirugía.

Factores de riesgo cardíaco

Los factores de riesgo cardíaco aumentan de manera espectacular el riesgo quirúrgico. El riesgo cardíaco perioperatorio es típicamente evaluado mediante el Índice de riesgo cardíaco revisado del American College of Cardiology/American Heart Association (ver figura Algoritmo para la estratificación de riesgos para cirugías no cardíacas.). Considera los siguientes factores predisponentes independientes de riesgo cardíaco:

  • Antecedentes de coronariopatía

  • Antecedentes de insuficiencia cardíaca

  • Antecedentes de enfermedad cerebrovascular

  • Diabetes que requiere tratamiento con insulina

  • Creatinina sérica (2,0 mg/dL)

El riesgo de complicaciones cardíacas aumenta con el aumento de factores de riesgo:

  • No hay factores de riesgo: 0,4% (95% intervalo de confianza 0,1 a 0,8%)

  • 1 factor de riesgo: 1,0% (95% intervalo de confianza 0,5 a 1,4%)

  • 2 factores de riesgo: 2,4% (95% intervalo de confianza 1,3 a 3,5%)

  • ≥ 3 factores de riesgo: 5,4% (95% intervalo de confianza 2,8 a 7,9%)

Un procedimiento quirúrgico de alto riesgo (p. ej., cirugía vascular, intratorácica abierta o procedimiento intraperitoneal) también predice por sí sola un alto riesgo cardíaco perioperatorio .

Los pacientes con síntomas cardíacos activos (p. ej., de insuficiencia cardíaca o angina inestable) tienen un riesgo perioperatorio particularmente alto. Los pacientes con angina inestable tienen un riesgo aproximado de 28% de infarto de miocardio perioperatorio. En los pacientes con angina estable, el riesgo es proporcional a su nivel de tolerancia al ejercicio. Los pacientes con síntomas cardíacos activos entonces requieren una evaluación exhaustiva. Por ejemplo, la causa de la insuficiencia cardíaca debe ser determinada para que la monitorización y el tratamiento cardíacos perioperatorios puedan optimizarse antes de la cirugía electiva. Otras pruebas cardíacas, tales como el ecocardiograma de esfuerzo o incluso la angiografía, se deben considerar si hay evidencia de isquemia cardíaca reversible en la evaluación preoperatoria.

La atención preoperatoria debe apuntar a controlar los trastornos activos (p. ej., insuficiencia cardíaca, diabetes) mediante el uso de tratamientos estándar. Además, se deben tomar medidas para minimizar la taquicardia perioperatoria, que puede empeorar la insuficiencia cardíaca y aumentar el riesgo de infarto de miocardio; por ejemplo, el control del dolor debe ser optimizado y la terapia β-bloqueante se debe considerar, especialmente si los pacientes ya están tomando β-bloqueantes. La revascularización coronaria se debe considerar para los pacientes con angina inestable. Si un trastorno cardíaco no puede corregirse antes de la cirugía o si un paciente tiene alto riesgo de complicaciones cardíacas, se recomienda la monitorización intraoperatoria y a veces preoperatoria con cateterismo de la arteria pulmonar (ver Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos : Monitorización con catéter de la arteria pulmonar). A veces el riesgo cardíaco sobrepasa el beneficio de la cirugía.

Algoritmo para la estratificación de riesgos para cirugías no cardíacas.

*Las afecciones clínicas activas incluyen síndromes coronarios inestables, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias significativas y trastornos valvulares graves.

Véase las ACC/AHA guidelines.

Los factores de riesgo clínicos incluyen coronariopatía, antecedente de insuficiencia cardíaca, antecedente de accidente cerebrovascular, diabetes mellitus y creatinina preoperatoria > 2,0 mg/dL.

ACC = American College of Cardiology; AHA = American Heart Association; HR = frecuencia cardíaca; MET = equivalente metabólico.

Adaptado de Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, y cols.: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 116: e418–e500, 2007.

Infecciones

Las infecciones bacterianas fortuitas descubiertas antes de la operación deben ser tratadas con antibióticos. Sin embargo, las infecciones no deben retrasar la cirugía a menos que se implante material protésico; en tales casos, la cirugía debe posponerse hasta que la infección se controle o se elimine.

Los pacientes con infecciones respiratorias deben ser tratados y debe demostrarse que la infección se controló antes de recibir anestesia inhalatoria.

Las infecciones virales, con fiebre o sin ella, deben ser resueltas antes de que se realice la cirugía electiva, sobre todo si se utilizará anestesia general.

Desequilibrios hidroelectrolíticos

Los desequilibrios hidroelectrolíticos deben corregirse antes de la cirugía. La hipopotasemia y la hiperpotasemia deben corregirse antes de la anestesia general para disminuir el riesgo de arritmias potencialmente mortales. La deshidratación y la hipovolemia deben tratarse con líquidos IV previo a la anestesia general a fin de prevenir la hipotensión severa en la inducción, porque la tensión arterial tiende a disminuir cuando se induce la anestesia general.

Trastornos nutricionales

La desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias en los adultos. El estado nutricional se evalúa antes de la cirugía mediante los antecedentes, el examen físico y las pruebas de laboratorio. Los indicadores de desnutrición incluyen los siguientes:

  • Antecedentes de pérdida de peso > 10% del peso corporal en 6 meses o 5% en 1 mes

  • Hallazgos sugestivos del examen físico (p. ej., pérdida muscular, signos de deficiencias nutricionales específicas)

  • Niveles bajos de albúmina sérica

La albúmina sérica es un indicador de bajo costo, ampliamente disponible y confiable de la desnutrición; debe medirse antes de la cirugía en pacientes que puedan estar desnutridos. Valores de albúmina sérica < 2,8 g/dL pronostican aumento de la morbimortalidad. Debido a que la vida media de la albúmina sérica es de 14 a 18 días, los niveles quizá no reflejen la desnutrición aguda. Si se sospecha una desnutrición más aguda, se puede medir una proteína con una vida media más corta; por ejemplo la transferrina (vida media de 7 días) o la transtiretina (vida media de 3 a 5 días). El suplemento nutricional preoperatorio y perioperatorio es muy probable que mejore los resultados en pacientes cuyos antecedentes de pérdida de peso y niveles de proteínas indican desnutrición grave. En algunos casos, la cirugía se puede retrasar para que los pacientes puedan recibir suplemento nutricional, a veces durante varias semanas.

La obesidad significativa (IMC> 40 kg/m2) aumenta el riesgo de mortalidad perioperatoria porque estos pacientes tienen un mayor riesgo de trastornos cardíacos y pulmonares (p. ej., hipertensión, hipertensión pulmonar, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, CAD). La obesidad es un factor de riesgo independiente para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar; la profilaxis preoperatoria del tromboembolismo venoso está indicada en la mayoría de los pacientes obesos. La obesidad también aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias de la herida (p. ej., necrosis grasa, infección, dehiscencia).

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