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Contención de costos en la atención sanitaria

Por Amal Trivedi, MD, MPH, Assistant Professor of Community Health;Investigator, REAP On Outcomes and Quality in Chronic Disease and Rehabilitation, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

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para pacientes

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Desde un punto de vista conceptual, los costos totales de la atención sanitaria pueden limitarse o disminuirse sólo por alguna combinación de lo siguiente:

  • Disminución del uso de servicios de atención sanitaria

  • Disminución de reembolsos por los servicios que se usan

  • Disminución de los costos indirectos (pagadores, prestadores o ambos)

Algunas estrategias afectan negativamente el acceso a la atención o los resultados; otras pueden mejorar la atención. Resulta difícil evaluar estrategias diferentes, en parte porque la medición exacta de los resultados de salud centrados en el paciente (p. ej., morbilidad y mortalidad, años de vida ajustados por la calidad [AVAC]) tiende a ser costosa y requiere gran cantidad de pacientes y períodos prolongados de seguimiento. En consecuencia, la mayoría de las medidas utilizadas para evaluar la calidad de la atención sanitaria reflejan procesos (cómo se proporcionó la atención) más que el resultado. No siempre está claro cuán bien estas medidas del proceso predicen en última instancia los resultados en la salud.

Disminución del uso de servicios de atención sanitaria

Muchas estrategias pueden disminuir el uso de servicios de atención sanitaria. Muchas implican limitar el acceso a la atención (destinada a la atención innecesaria, si bien a veces afectan la atención necesaria), pero algunas limitan la necesidad al mejorar la salud.

Limitar el acceso a la atención sanitaria

Tradicionalmente, la limitación al acceso ha sido la estrategia utilizada para limitar los costos de la atención sanitaria.

Las compañías de seguros han restringido el acceso a la atención negando cobertura a personas que con probabilidad necesitan atención (p. ej., aquellos con enfermedades preexistentes) y no renovando la cobertura de grandes consumidores (rescisión) En los Estados Unidos, la Ley de salud asequible (ver Seguros privados) prohíbe estas prácticas a partir del 2014.

El gobierno puede restringir los criterios que deben satisfacerse para los programas de asistencia médica.

Los pagadores pueden aumentar la proporción del pago que hace el paciente de su propio bolsillo, lo que proporciona un incentivo económico para que los pacientes limiten el uso de la atención sanitaria. Por ejemplo, los pagadores pueden

  • Limitar el tipo y el número de consultas que son reembolsadas (p. ej., atención de salud mental, fisioterapia)

  • Aumentar los deducibles y los copagos

  • Disminuir los montos permitidos para los procedimientos cubiertos

  • Establecer o disminuir los gastos máximos de por vida

Es probable que estas estrategias afecten adversamente los resultados, porque la evidencia indica que muchos pacientes evitan la atención necesaria así como la innecesaria. Por ejemplo, las mujeres pueden evitar los estudios de detección sistemática (p. ej., Papanicolaou, mamografía) y en consecuencia presentar un cáncer en estadio muy avanzado; los pacientes en riesgo pueden evitar la vacunación contra la influenza.

Al implementar trabas administrativas para la atención (p. ej., exigir la autorización para la realización de estudios complementarios, las derivaciones y los procedimientos; contar con reglamentos y procedimientos de inscripción complejos), los pagadores, aunque técnicamente no niegan la atención, disminuyen el uso en una pequeña cantidad.

Las agencias estatales pueden limitar la emisión de permisos de construcción de nuevas instalaciones y laboratorios (llamados certificados de necesidad).

El hecho de limitar el acceso a la atención sanitaria puede causar problemas. Por ejemplo, cuando a la gente se le niega acceso y se enferma gravemente (que es más probable cuando se carece de atención sistemática), a menudo se la trata en un hospital cuando una enfermedad está avanzada. Esta atención es en gran parte no compensada (no pagada por el paciente, el seguro u otra fuente), lo que aumenta la carga sobre las personas que pagan en el sistema sanitario y puede ser más costosa que si se hubiese recibido atención sistemática.

Eliminación de la atención innecesaria

La atención innecesaria es fácil de definir (la que no mejora la evolución del paciente), pero a menudo difícil de reconocer y aún más difícil de eliminar. Los primeros pasos incluyen realizar más y mejores estudios de eficacia comparativa y rentabilidad, de modo que puedan identificarse las mejores prácticas. Los estudios de eficacia comparativa permiten evaluar áreas distintas de las de los fármacos, como los efectos del ejercicio, de la fisioterapia y de distintos prestadores, sistemas y ámbitos de atención médica y sistemas de reembolso. La educación y la supervisión de los prestadores puede disminuir la variación de la práctica y aumentar la rentabilidad. Eliminar el incentivo económico para proporcionar una atención más intensiva (modelo de pago por servicio [fee-for-service]) usando sistemas de pago prospectivo (véase más adelante) y sistemas de pago por desempeño (pay-for-performance) puede alentar a los prestadores a eliminar los procesos de atención no rentables.

La mejor coordinación de servicios entre los prestadores (p. ej., por comunicación más estrecha y uso de registros médicos electrónicos en todas partes) puede hacer que la evaluación y el tratamiento sean más eficientes (p. ej., al eliminar la duplicación de pruebas).

Fomentar la atención en centros de cuidados terminales, cuando corresponda, puede ayudar a disminuir el uso de tecnología intensiva, a menudo costosa, dirigida a la atención para la curación.

Mejorar la salud

El aumento del uso de servicios preventivos relativamente económicos (p. ej., detección, diagnóstico y tratamiento de la diabetes, la hipertensión y la hiperlipidemia; detección del cáncer de mama y de colon) puede disminuir la necesidad posterior de tratamientos costosos (p. ej., para el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular o el cáncer en estadio avanzado). Sin embargo, las medidas preventivas pueden no disminuir los costos para una determinada compañía de seguros privada porque los ahorros a menudo no se perciben durante muchos años; en ese momento, muchos pacientes han cambiado los planes de seguro. En los Estados Unidos, las personas permanecen con una determinada compañía de seguros durante un promedio de unos 6 años (en general, determinado por la frecuencia con que cambian de trabajo), período demasiado breve para darse cuenta de un ahorro a través de la atención preventiva.

Las estrategias para aumentar la atención preventiva son

  • Incentivos para aumentar el número de médicos de atención primaria (que a menudo pueden proporcionar medidas de detección sistemática apropiadas y ayudar a prevenir complicaciones)

  • Medidas de pago por desempeño (pay-for-performance), que recompensan financieramente el cumplimiento de las pautas de atención preventiva

  • Eliminación de los copagos para los servicios preventivos

  • Servicios preventivos gratuitos, sobre todo para las personas necesitadas

No está claro si los programas de gerenciamiento de la atención que intentan mejorar el cumplimiento de los planes de tratamiento de los pacientes y el cumplimiento del médico con las directrices pueden mejorar los resultados o reducir los costos (p. ej., de hospitalización o complicaciones potencialmente evitables); algunos estudios no muestran beneficios.

Disminución del reembolso para la atención utilizada

Aun proporcionando atención sanitaria, pueden utilizarse estrategias para limitar los pagos.

Honorarios más bajos

Los pagadores (gobierno y privado) pueden negociar honorarios más bajos con las instituciones y los prestadores o, simplemente, imponerlos. En los Estados Unidos, las tasas de reembolso establecidas por Medicare y Medicaid tienden a influir en las tasas pagadas por otros planes, a veces con disminución del reembolso.

Aumento de la utilización de la atención primaria

Las medidas pueden ayudar a incrementar el uso de atención primaria menos costosa frente a la atención especializada. Por ejemplo, en el modelo hogar médico centrado en el paciente, los médicos de atención primaria coordinan e integran todos los aspectos de la atención médica, que incluyen la atención de especialidades y la interdisciplinaria, en varios ámbitos (p. ej., hogar, hospital, centro de cuidados prolongados). Muchas autoridades consideran que este modelo puede disminuir la atención especializada innecesaria, la duplicación de la atención y la que puede ser inadecuada para los objetivos de salud del individuo (p. ej., tratamiento paliativo en lugar de diagnóstico).

Se han propuesto medidas para aumentar la oferta de médicos de atención primaria. Entre ellas, aumentar el reembolso para la atención primaria, cambiar a la financiación más gubernamental de los programas de residencia para la formación de atención primaria y hacer que la atención primaria sea más atractiva a los estudiantes de medicina, aunque no está claro cómo podría aplicarse esta última estrategia.

Sistemas de pagos prospectivos

En estos sistemas se paga a los prestadores una cantidad fija independientemente de cuánta atención se proporciona. La cantidad puede estar basada en un episodio especificado de atención o un reembolso anual fijo por paciente. Por ejemplo, algunos reembolsos de Medicare se basan en grupos relacionados con el diagnóstico (DRG; diagnosis-related groups); en estos casos, Medicare paga una cantidad fija a partir del diagnóstico. En los sistemas capitados, a los prestadores se les paga una cantidad fija anual para brindar atención sanitaria a los pacientes independientemente de los servicios utilizados.

Los sistemas de pago prospectivo recompensan la atención menos costosa (y así, en general se usan menos servicios), a diferencia de los sistemas de pago por servicio, que recompensan el uso de más servicios. Sin embargo, el pago prospectivo crea un desincentivo económico para atender a los pacientes complejos (p. ej., aquellos que tienen trastornos múltiples o que están gravemente enfermos) y puede inhibir la atención necesaria. Como una disminución de la cantidad de atención proporcionada tiene el potencial de disminuir la calidad de la atención, a menudo también se establecen sistemas de control de calidad (p. ej., las organizaciones para la revisión profesional).

Organizaciones responsables de la salud

Las organizaciones responsables de la salud (ACO, por sus siglas en inglés) son organizaciones integradas por prestadores de la salud que acuerdan ser responsables de los costos y la calidad de la atención para un grupo de beneficiarios definido que se les asignan. Su reembolso se basa en las mediciones de la calidad asistencial y las reducciones del costo de la atención de sus beneficiarios asignados más que en el volumen de los servicios prestados. La cantidad del reembolso a la ACO se basará en el costo de la atención prestada a pacientes similares no atendidos por las ACO. Las ACO compartirán las diferencias en estos costos (pérdidas y ganancias) con la aseguradora. Estas organizaciones pueden utilizar diversos modelos de pago para sus propios prestadores, que incluyen la capitación y a veces el pago por prestación.

Negación de reclamos

En los Estados Unidos, a diferencia de lo que sucede en la mayoría de los países desarrollados, las compañías de seguros rechazan de manera sistemática un porcentaje significativo de los reclamos por servicios prestados a los pacientes. En un estudio realizado en California, la tasa de rechazos fue en promedio de alrededor del 30% en 2009; algunos de las reclamos se pagaron después de la apelación, pero apelar un reclamo es bastante costoso en tiempo y esfuerzo tanto para los pacientes y los prestadores, como para los pagadores.

Competencia

Se considera que la competencia entre los prestadores para los pacientes y las compañías de seguros para los suscriptores fomenta la reducción de gastos (p. ej., por los que cobran más que sus competidores por un servicio similar). Sin embargo, los consumidores finales (es decir, los pacientes) normalmente no conocen de antemano los honorarios de los prestadores y, si lo saben, a menudo no pueden actuar sobre la base de este conocimiento (p. ej., porque los pacientes con frecuencia están limitados a ciertos prestadores y limitados en su capacidad para juzgar la calidad de la atención). Asimismo, como el costo de la atención médica es subvencionado para la mayoría de los consumidores (p. ej., a través del seguro de salud pagado por el empleador, deducciones de impuestos y cuentas de gastos flexibles o cuentas de ahorro médico), los consumidores tienen menos incentivos para buscar precio que para la mayoría de las otras compras. Así, la competencia es más eficaz para reducir los costos y mantener la calidad cuando se encuentra entre las grandes organizaciones. Por ejemplo, las compañías de seguros pueden competir por contratos de empleadores como corporaciones o el gobierno; los prestadores, como también las organizaciones de profesionales y los hospitales pueden competir por los contratos con las compañías de seguros.

La competencia tiene algunas desventajas. Produce múltiples sistemas de presentación y evaluación de reembolso, que requieren más tiempo por parte de los prestadores o su personal administrativo. Además, los procesos como la determinación de la elegibilidad, las derivaciones, los copagos y la codificación deben estar coordinados entre un gran número de sistemas de compañías de seguros incompatibles. Así, la competencia aumenta los gastos administrativos del sistema general de atención sanitaria.

Reducción de los costos de medicamentos

El uso de fármacos genéricos o, cuando proceda, los medicamentos con nombre registrado más rentables pueden ayudar a disminuir los costos de los medicamentos. Las estrategias incluyen

  • Educar a los prestadores sobre el uso de fármacos rentables

  • Limitar la mercadotecnia de fármacos

  • Establecer formularios y hacer uso de administradores de beneficios farmacéuticos

  • Permitir que el gobierno negocie los precios de los medicamentos para los pacientes cubiertos por el seguro gubernamental

  • Permitir la importación de fármacos adquiridos de otros países a los Estados Unidos

Efectos negativos sobre la investigación médica

En muchos centros médicos académicos, los ingresos provenientes de la práctica clínica les ha permitido a los médicos y a las instituciones participar en la investigación médica. Del mismo modo, los ingresos por ventas de fármacos apoyan la investigación farmacéutica. Por lo tanto, la disminución del reembolso para las ventas de atención y fármacos pueden causar una disminución en la investigación médica. Si se utilizan otras fuentes (p. ej., subvenciones gubernamentales o privadas) para financiar la investigación, estos fondos deben ser considerados como costos de atención sanitaria y, así, los ahorros obtenidos pueden compensar la disminución del reembolso.

Disminución de los gastos indirectos

Los gastos indirectos son los pagos de la atención sanitaria que no van a los prestadores de salud (p. ej., costos administrativos, seguros por mala praxis, beneficios empresariales en hospitales con fines de lucro y compañías de seguros).

Disminución de los gastos indirectos del pagador

Los planes de atención sanitaria del gobierno en los países desarrollados (incluidos los Estados Unidos) y los planes de salud privados fuera de los Estados Unidos tienen costos indirectos que suelen representar del 3 al 5% de los costos totales (es decir, 95% de todos los fondos de salud se trasladan a la prestación de la atención sanitaria). Sin embargo, en los Estados Unidos, las aseguradoras privadas han tenido costos fijos de alrededor del 20 al 30%, en parte porque estas aseguradoras necesitan personal para extender la suscripción (identificar y rechazar a los solicitantes que requieren cuidados costosos, incluso de aquellos que tienen enfermedades preexistentes o una alta probabilidad de desarrollar trastornos), evaluar los reclamos para su denegación y para arbitrar en las apelaciones de los prestadores; asimismo, deben mostrar un beneficio. Ninguna evidencia indica que estas actividades y sus mayores costos administrativos mejoren la atención clínica o los resultados. La Ley de salud asequible ahora exige que las aseguradoras gasten 80% (para las aseguradoras individuales o de grupos pequeños) o 85% (para las aseguradoras de grupos grandes) del dinero de las primas en los costos de salud y los reclamos, dejando sólo el 20% o 15%, respectivamente, para los gastos administrativos y ganancias.

Las estrategias que pueden ayudar a minimizar los costos indirectos son

  • Mayor uso de registros sanitarios electrónicos estandarizados

  • Mayor uso de planes del gobierno y tal vez de planes sin fines de lucro, que tienen menores gastos indirectos que los planes con fines de lucro

La competencia entre pagadores está pensada para fomentar el aumento de la eficiencia administrativa, pero también aumenta los incentivos para denegar reclamos y cobertura (que a su vez requiere una burocracia extensa).

Disminución de los gastos indirectos del prestador

Toda reforma del pagador que elimine la necesidad de personal que se ocupe de la facturación y los reclamos y que administre la facturación de múltiples pagadores y negocie las apelaciones y justifique los reclamos disminuirá los gastos indirectos del prestador. Por ejemplo, algunos países que tienen varias compañías de seguros que compiten por el negocio (p. ej., Alemania, Japón) requieren lo siguiente:

  • Las cantidades de pago y las reglas son las mismas para todas las compañías de seguros.

  • En muchos casos, los pagadores están obligados a pagar todas las facturas de prestador.

  • El costo del mismo servicio es igual en todo el país.

Aunque los costos por mala praxis son una pequeña fracción de los costos totales, en ciertos médicos pueden consumir una parte considerable de sus ingresos anuales. Las reformas que reduzcan en forma significativa el número de juicios y acuerdos deberían, por último, disminuir las primas y beneficiar a estos médicos; esas reformas también pueden disminuir el uso de la medicina defensiva, por otra parte innecesaria.

Conceptos clave

  • Debido a la reforma de salud, limitar el acceso a la atención médica, lo que los pagadores han hecho tradicionalmente para contener los costos, probablemente disminuirá en los Estados Unidos.

  • La atención médica innecesaria es más fácil de definir que eliminar e incluso reconocer.

  • Se desconoce si al mejorar la salud se pueden reducir los costos de la atención de la salud.

  • Muchas de las estrategias utilizadas para disminuir el reembolso de la atención de la salud (p. ej., disminución de los aranceles a prestadores, uso de sistemas de pago prospectivo, rechazo de reclamaciones, fomento de la competencia, disminución de los costos de medicamentos) tienen desventajas significativas.

  • En teoría, la disminución de los gastos fijos de los pagadores y los prestadores, y la reforma de las leyes por mala praxis podrían reducir sustancialmente los costos.