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Revisión sobre la financiación de la atención sanitaria

Por Amal Trivedi, MD, MPH, Assistant Professor of Community Health;Investigator, REAP On Outcomes and Quality in Chronic Disease and Rehabilitation, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

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La atención sanitaria en los Estados Unidos es tecnológicamente muy avanzada pero es costosa, con un gasto aproximado de 2.600 billones de dólares en 2017. Durante décadas, los gastos de la atención sanitaria en los Estados Unidos ha aumentado más que la tasa de crecimiento de la economía global; aumentó de cerca del 6% del producto bruto interno (PBI) en la década de 1960 al 17,6% en 2010. El porcentaje del PBI dedicado a la atención sanitaria en los Estados Unidos es significativamente mayor que en cualquier otra nación. Los siguientes porcentajes más altos son el 12% para Holanda, el 11,6% para Francia y Alemania y el 11,4% para Suiza y Canadá.

Asimismo, la cantidad de dinero gastado per cápita en la atención sanitaria en relación con el PBI per cápita también es más alta que en otros países (véase ver figura Gastos de atención sanitaria per cápita comparados con el producto bruto interno (PBI) per cápita en 2009.). La cantidad absoluta y la tasa de aumento en los Estados Unidos son ampliamente consideradas como insostenibles. En consecuencia, la atención sanitaria de los Estados Unidos en la actualidad está en un estado de cambio, ya que el gobierno intenta encontrar maneras de proveer atención sanitaria universal y reducir sus costos.

Los Estados Unidos gasta 8.233 dólares/año per cápita, que es 2 1/2 veces más que el gasto promedio en salud por persona de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), y dos veces más que el de países europeos relativamente ricos, como Francia, Suecia y el Reino Unido.

Gastos de atención sanitaria per cápita comparados con el producto bruto interno (PBI) per cápita en 2009.

Los valores del dólar se expresan como paridad del poder adquisitivo en dólares (PPA US$), que ajusta las diferencias del poder adquisitivo de las distintas monedas para bienes raíces y servicios. Los datos indicados en el gráfico representan a 24 países desarrollados de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE; Organization for Economic Cooperation and Development). El gasto en salud per cápita varía mucho entre estos países. Pero hay una fuerte relación lineal entre la capacidad de pago (PBI per cápita) y el gasto per cápita, con excepción de los valores atípicos de los Estados Unidos.

Los Estados Unidos gasta mucho más que otros países, debido en parte lo siguiente:

  • Uso más generalizado de equipos y procedimientos costosos

  • Costos más elevados para los mismos bienes y servicios

  • Costos administrativos más elevados

Adaptado de la Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) Health at a Glance 2011: Why is health spending in the United States so high? Disponible en OECD Health at a Glance 2011. Consultado el 15 de abril 2013.

Las consecuencias del mayor gasto en la atención sanitaria de los Estados Unidos son:

  • Mayor gasto del gobierno (que produce mayor deuda nacional o reducción de fondos para otros programas)

  • Crecimiento más lento o disminución real en los ingresos de los trabajadores debido a pagos más altos para las primas de los seguros de salud

  • Aumento de los costos para los empleadores (que dan por resultado mayores costos de los productos y movimiento de puestos de trabajo a lugares con menores costos de atención sanitaria)

  • Mayor número de personas sin seguro de salud (que produce grandes aumentos en la atención de salud no compensada, desplazamiento de la carga de costos y resultados en la mala salud)

Aun cuando el gasto de salud per cápita en los Estados Unidos es el más alto del mundo, unos 48 millones de personas en dicho país no tienen seguro de salud, mientras que en otros países desarrollados, a pesar de disminuir los gastos per cápita, se garantiza el acceso universal a la salud. Además, el gasto elevado no puede conducir a resultados proporcionalmente superiores; los Estados Unidos ocupan un lugar comparativamente bajo en muchas medidas de resultado de la atención sanitaria, como:

  • Mortalidad infantil: 27º

  • Esperanza de vida al nacer: 29º para varones y 28º para mujeres

  • Esperanza de vida saludable: 24º

Financiación

Los pagos a los prestadores de la atención sanitaria en los Estados Unidos se realizan por:

  • Seguros privados

  • Programas de seguros gubernamentales

  • Pagos del propio bolsillo del paciente

Además, el gobierno proporciona directamente parte de la atención sanitaria en hospitales públicos y clínicas con empleados del gobierno. Ejemplos son la Veteran’s Health Administration y el Indian Health Service.

Seguros privados

Los seguros privados se adquieren en compañías de seguros con fines de lucro y sin fines de lucro, que están acreditadas por separado en cada estado. Aunque hay muchas compañías de seguro de salud en los Estados Unidos, un estado determinado tiende a tener un número limitado.

La mayoría de los seguros privados son adquiridos por empresas como un beneficio para los empleados. Por lo general, las primas son compartidas por los empleadores y los empleados. Pero debido a que el costo del seguro de salud provisto por el empleador no se considera ingreso gravable para el empleado, el gobierno proporciona algún tipo de subsidio.

Las personas también pueden adquirir seguros de salud privados por sí mismos. Sin embargo, a diferencia de las pólizas provistas por el empleador, los solicitantes para las pólizas compradas en forma privada suelen experimentar una evaluación (suscripción) extensa para identificar y rechazar a los solicitantes que requieren antención costosa, como aquellos con enfermedades preexistentes o una alta probabilidad de desarrollar trastornos. A muchos solicitantes se les niegan las pólizas. Algunos no pueden adquirir seguros privados a ningún precio. En el caso de los solicitantes que reúnen los requisitos, los costos pueden ser mucho más elevados para una póliza determinada que cuando ésta se adquiere a través de una compañía u otro grupo grande, en parte debido a que los solicitantes individuales no tienen el poder y la capacidad de negociación para agrupar riesgos que los grupos grandes sí tienen, y en parte porque los costos administrativos de escribir y gestionar numerosas pólizas individuales son más elevados.

Los seguros privados en los Estados Unidos normalmente tienen gastos fijos altos. En muchos casos, alrededor del 20 al 30% de las primas se gastan en costos administrativos, en comparación con alrededor del 2% en el programa gubernamental Medicare.

La Ley de Protección al Paciente y de Salud Asequible (PPACA, por sus siglas en inglés, o Ley de Salud Asequible [ACA]) es la legislación de la reforma de salud destinada, entre otras cosas, a aumentar la disponibilidad, accesibilidad y utilización del seguro de salud. Muchas de las disposiciones de la ACA implican una expansión del mercado de seguros privados; la ley crea incentivos para que los empleadores provean seguro de salud y obliga a que casi todas las personas que no están cubiertas por su empleador o un programa de seguro gubernamental (p. ej., Medicare, Medicaid) a adquirir un seguro de salud privado (mandato individual). Para facilitar la agrupación de riesgos y reducir los gastos fijos, la ACA requiere la creación de intercambios de seguro de salud dentro de cada estado. Estos intercambios son regulados por el gobierno, son planes de salud estandarizados que son administrados y vendidos por las compañías de seguro privadas. Los estados pueden unirse para ejecutar intercambios entre varios estados. El gobierno federal puede establecer intercambios en los estados que no lo hacen ellos mismos. Habrá intercambios separados para particulares y pequeñas empresas. Para calificar para la inclusión en el intercambio, un plan debe proveer un nivel mínimo de cobertura definido (así como mayores niveles de cobertura). Las personas pueden acceder a subsidios sobre una escala móvil en función del ingreso.

La ACA requiere que los planes de seguros privados, incluyendo los disponibles en los intercambios, hagan lo siguiente:

  • No poner límites anuales o de por vida en la cobertura.

  • No excluir por enfermedades preexistentes (emisión garantizada).

  • Permitir que los niños permanezcan en el seguro de salud de sus padres hasta los 26 años.

  • Proporcionar variaciones limitadas en el precio (las primas pueden variar en función únicamente de la edad, zona geográfica, el consumo de tabaco y el número de miembros de la familia).

  • Permitir gastos de bolsillo limitados (actualmente $ 5.950 para individuos y $ 11.900 para familias).

  • No discontinuar la cobertura (llamado rescisión), excepto en casos de fraude.

  • Cubrir ciertos servicios preventivos definidos sin costo compartido.

  • Gastar por lo menos el 80% a 85% de las primas en los costos médicos.

Programas de seguros gubernamentales

Los principales programas de seguros gubernamentales son

  • Medicare (ver Medicare), que financia los gastos de los ancianos, los discapacitados y las personas que reciben diálisis a largo plazo

  • Medicaid (ver Medicaid ), que financia los gastos de personas que viven cerca o por debajo del nivel de pobreza y/o que tienen discapacidades

Otros programas gubernamentales son

  • State Children’s Health Insurance Program (Programa de Seguro Médico Infantil Estatal), que proporciona fondos federales a los estados para el seguro de salud de familias con niños y que fue diseñado para ayudar a garantizar la cobertura para los niños sin seguro cuando el ingreso familiar estaba por debajo de la media, pero demasiado altos para calificar para el Medicaid

  • Tricare, que brinda cobertura a unos 9 millones de personas en servicio activo y retirados militares y sus familias (algunos suscriptores de Tricare utilizan atención proporcionada por el gobierno)

  • Veterans Health Administration (VHA; Administración de Salud de Veteranos), que es un sistema sanitario operado por el gobierno que brinda servicios integrales de salud a militares veteranos que cumplen determinados requisitos (hay cerca de 8 millones de veteranos inscritos)

  • Indian Health Service (Servicio de Salud a los Pueblos Indígenas), que es un sistema de hospitales públicos y clínicas que presta servicios sanitarios a cerca de 2 millones de indios estadounidenses y nativos de Alaska que viven en una reserva o cerca de ella

En forma global, alrededor del 30% de la población está cubierta por seguros gubernamentales o atención proporcionada por el gobierno. La ACA amplía el criterio de elegibilidad de Medicaid y proporciona asistencia con fondos federales para los programas estatales de Medicaid. Sin embargo, los estados no pueden ser sancionados por no cumplir con los nuevos criterios, por lo que es incierto cuántas personas adicionales serán inscriptas.

Pagos de bolsillo por el propio paciente

La gente paga de sus propios bolsillo por la atención no cubierta por otras fuentes, a menudo usando sus ahorros para pequeños gastos y préstamos (incluso el uso de tarjetas de crédito) para grandes gastos.

Algunos empleadores ofrecen las cuentas de gastos flexibles . A través de estas cuentas, los empleados pueden elegir tener una cantidad limitada de dinero deducido de su salario para pagar los gastos sanitarios. El dinero deducido no está sujeto a los impuestos federales a lo ingresos. Sin embargo, la cuenta no devenga intereses y el dinero se pierde al final del año.

Las cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés) también puede utilizarse para pagar gastos de su bolsillo; estas cuentas devengan intereses y los saldos no utilizados no son confiscados. La mayoría de las personas que cumplen los requisitos para estas cuentas son elegibles porque sus planes de seguro de salud limitan sus reembolsos lo suficiente como para ser clasificadas como planes de salud con deducible alto.

Alrededor del 17% Los cargos por los servicios de salud tienden a ser bastante mayores para los individuos que para los grandes pagadores, tales como compañías de seguros que pueden negociar descuentos. Por lo tanto, las personas que pagan prestaciones de su propio bolsillo, que no están cubiertas por un seguro, pueden tener cuentas particularmente elevadas; éstas pueden ser tan elevadas que es poco realista pretender que alguien las pague. Los gastos de la salud que se financian por pagos de bolsillo contribuyen significativamente a un gran número de bancarrotas en los Estados Unidos.

La ACA requiere que casi todas las personas tengan algún tipo de cobertura de seguro de salud. Sin embargo, las sanciones por no hacerlo son sólo financieras y son menos costosas que comprar un seguro de salud, por lo que se cree que un gran número de personas probablemente continúan sin seguro y pagando de su bolsillo para la atención de salud.

Conceptos clave

  • Los costos de la atención de la salud son mucho más elevados en los Estados Unidos que en otros países, y aun así ocupa un lugar bajo en las mediciones de resultado importantes, como la mortalidad infantil y la esperanza de vida.

  • La asistencia sanitaria está financiada por los programas gubernamentales (p. ej., Medicare, Medicaid), planes de seguro de salud privados (por lo general a través de los empleadores) y los fondos personales (del propio bolsillo).

  • Al no gravar el seguro de salud a cargo del empleador o el dinero en gastos flexibles o cuentas de ahorro para la salud, el gobierno subsidia el seguro de salud privado en cierta medida.

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