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Capacidad (competencia) e incapacidad

Por Charles Sabatino, JD, Adjunct Professor;Director, Commission on Law and Aging, Georgetown University Law Center;American Bar Association

Información:
para pacientes

Históricamente, la "incapacidad" era considerada sobre todo un hallazgo clínico y la "incompetencia", considerada un hallazgo legal. Esa distinción, al menos en terminología, ya no se reconoce con tanta firmeza; la mayoría de las leyes estatales utilizan ahora "incapacidad" en lugar de "incompetencia", aunque con frecuencia se usan ambos términos de manera indistinta. La distinción más útil de terminología es ahora entre incapacidad clínica e incapacidad legal para tomar una decisión en la atención de la salud.

Las personas con capacidad legal y clínica, respecto al cuidado de la salud, tienen el derecho a tomar decisiones sobre su salud, incluso la negativa de la atención médicamente necesaria, aunque por esa negativa pueda producirse la muerte. Las personas que carecen de ambas capacidades no pueden tomar decisiones respecto de la atención sanitaria. Sin embargo, si un paciente es considerado por un médico como careciente de capacidad clínica expresa una preferencia sobre una decisión en la atención médica, el profesional no tiene derecho de hacer caso omiso a la preferencia a menos que un juez también considere que la persona sea incapaz legalmente para tomar esa decisión.

Capacidad clínica

La capacidad clínica para tomar decisiones en la atención de la salud es la habilidad para comprender los beneficios y los riesgos de la atención propuesta, entender las alternativas posibles y tomar una decisión respecto de la atención de salud y comunicarla. La valoración de esta capacidad requiere una evaluación de lo siguiente:

  • Factores médicos (p. ej., la afección médica del paciente, déficits sensoriales, efectos secundarios de los medicamentos, cuestiones emocionales y psiquiátricas)

  • Habilidades funcionales (físicas, cognitivas y psicológicas)

  • Factores ambientales (p. ej., riesgos, soportes, impedimentos de la capacidad)

Profesionales de la salud competentes determinan este tipo de capacidad cuando se requiere y documentan el proceso de determinación. Profesionales de la salud calificados, según lo definen las leyes del estado, están legalmente facultados para tomar estas determinaciones en casi todos los estados. Los tribunales se involucran sólo cuando se cuestiona la determinación en sí u otro aspecto del proceso.

La capacidad clínica es específica para una toma de decisión determinada sobre la atención de la salud y, por lo tanto, está limitada a esa decisión. El nivel de capacidad clínica necesaria para tomar una decisión de atención de salud depende de su complejidad. Un paciente con cierto grado de disminución de la capacidad, incluso aquél con déficits cognitivos bastante graves, todavía puede tener capacidad suficiente para tomar decisiones simples de salud, como permitir un examen rectal o la colocación de una vía intravenosa. No obstante, el mismo paciente puede carecer de la capacidad para decidir si participa en un ensayo clínico o no. Habría que realizar todos los intentos posibles para involucrar al paciente en la toma de decisiones. Ignorar la decisión de los pacientes con capacidad o aceptar la decisión de aquellos sin capacidad es poco ético y se corre el riesgo de juicios por responsabilidad civil. También es importante para los médicos evaluar la capacidad del paciente para llevar a cabo una decisión. Por ejemplo, un paciente con una fractura en la pierna puede ser capaz de tomar la decisión de volver a su casa, pero ser incapaz del cuidado personal durante su convalescencia. Proporcionar el apoyo necesario para implementar una decisión se convierte en un objetivo importante de la atención.

La capacidad puede ser intermitente, variable y verse afectada por el entorno. Los pacientes que carecen de capacidad debido a intoxicación, delirio, coma, depresión grave, agitación u otros deterioros pueden recuperarla cuando estos problemas se resuelven.Para obtener el consentimiento para tratar a un paciente que carece de capacidad clínica, los profesionales de la salud deben comunicarse con un agente o apoderado designado en el poder notarial permanente del paciente para la atención de la salud u otro sustituto legalmente autorizado (ver Consentimiento y toma de decisiones por sustituto). Si se necesita atención urgente o de emergencia (p. ej., para un paciente inconsciente después de un episodio agudo) y no existe ningún sustituto designado o éste no se encuentra disponible, se aplica la doctrina del consentimiento presunto: se presume que los pacientes darán consentimiento a cualquier tratamiento de emergencia necesario. El proceso de toma de decisiones de la atención médica de emergencia para personas que no pueden tomar decisiones por sí mismas rara vez se litiga en los tribunales. Sin embargo, si el paciente u otra parte que corresponda luego se oponen a una decisión médica en particular o a la determinación de incapacidad clínica, los tribunales pueden involucrarse.

Capacidad legal

La capacidad legal (también denominada competencia) es una condición legal; no puede ser determinada por los profesionales de la salud. Sin embargo, los profesionales de la atención de la salud juegan un papel importante en el proceso de evaluación. En los Estados Unidos, las personas de 18 años de edad son presuntamente capaces desde el punto de vista jurídico de tomar por sí decisiones de atención de la salud. Los menores emancipados son personas con edad menor de la mayoría de edad (usualmente 18 años) que también se consideran legalmente capaces. La definición de este grupo varía según el estado, pero en general incluye a los menores que están casados, que pertenecen a las fuerzas armadas o que han obtenido un decreto de emancipación de los tribunales.

Las personas permanecen legalmente capaces hasta que un juez con jurisdicción competente las declara incapacitadas desde el punto de vista legal respecto de algunas o de todas las áreas de funcionamiento. Esta declaración se produce generalmente a través de un procedimiento que involucra al tutor o curador en los tribunales. Los requisitos jurídicos para declarar la incapacidad legal varían según el estado. Sin embargo, generalmente se requiere la verificación de alguna combinación entre las siguientes:

  • Una discapacidad (p. ej., discapacidad intelectual, un trastorno mental, demencia, alteración de la conciencia, el uso crónico de drogas)

  • La falta de capacidad cognitiva para recibir y evaluar información o para tomar decisiones o comunicarlas

  • La incapacidad de cumplir con los requisitos esenciales de la salud física, la seguridad o el autocuidado sin intervención protectora

  • La comprobación de que la tutela o curatela es la alternativa menos restrictiva para la protección de la persona

Si los médicos cuestionan la capacidad legal de una persona, deben buscar la determinación del tribunal. Puede solicitarse a los médicos que testifiquen o que presenten la documentación en una audiencia para determinar la capacidad.

Cuando el tribunal declara a una persona incapacitada legalmente, nombra un tutor o curador para tomar las decisiones legales vinculantes para la persona, ya sea en todas las cuestiones o en un rango limitado de cuestiones determinadas por el tribunal. Los tribunales también pueden tomar decisiones sobre cuestiones en disputa (p. ej., el significado de una instrucción especial en el testamento vital del paciente).