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Anfetaminas

Por Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Professor of Medicine; Chief, Section of General Internal Medicine, Yale University School of Medicine

Información:
para pacientes

Las anfetaminas son fármacos simpaticomiméticos con propiedades estimulantes y euforizantes sobre el SNC cuyos efectos adversos tóxicos incluyen delirio, hipertensión, convulsiones e hipertermia (que puede causar rabdomiólisis e insuficiencia renal). La toxicidad se trata con medidas sintomáticas, como benzodiazepinas IV (para la agitación, la hipertensión y las convulsiones) y técnicas de enfriamiento (hipertermia). No hay ningún síndrome de abstinencia estereotipado.

La droga original de esta clase, la anfetamina, ha sido modificada mediante varias sustituciones en su anillo fenilo y produjo muchas variaciones, como la metanfetamina, la metilendioximetanfetamina (MDMA o éxtasis), la metilendioxietilanfetamina (MDEA) y muchas otras.

Algunas anfetaminas, como la dextroanfetamina, la metanfetamina y el metilfenidato relacionado, son utilizadas médicamente para tratar el trastorno de hiperactividad y el déficit de atención, la obesidad y la narcolepsia, que por esto crea una desviación del suministro para el uso ilegal. La elaboración ilegal de la metanfetamina es sencilla.

Fisiopatología

Las anfetaminas aumentan la liberación de catecolaminas, lo que incrementa los niveles intrasinápticos de serotonina, noradrenalina y dopamina. La estimulación resultante de los receptores α y β y la excitación general del SNC explican los efectos "deseados" del mayor estado de alerta, la euforia y la anorexia, así como los efectos adversos de delirio, hipertensión, hipertermia y convulsiones. Los efectos de las anfetaminas son similares, variando en intensidad y duración de los efectos psicoactivos; la MDMA y sus derivados tienen más propiedades sobre la mejora del estado de ánimo, quizá relacionado con un mayor efecto sobre la serotonina. Las anfetaminas pueden tomarse por vía oral como píldoras o cápsulas, por vía nasal al inhalarlas o fumarlas, o por vía inyectable.

Efectos crónicos

El uso repetido de anfetaminas provoca dependencia. La tolerancia se desarrolla lentamente, si bien pueden ser ingeridas o inyectadas cantidades varios cientos de veces mayores que las utilizadas en un inicio. La tolerancia a los diferentes efectos se desarrolla en forma desigual. Disminuyen la taquicardia y el mayor estado de alerta, pero pueden producirse alucinaciones y delirios.

Las anfetaminas suelen causan disfunción eréctil en los varones, si bien aumentan el deseo sexual. El consumo se asocia con prácticas de sexo inseguro y los consumidores están en mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual, incluida la infección por HIV. Los abusadores de anfetaminas están propensos a lesiones debido a que la droga produce excitación y la sensación de grandiosidad seguida de cansancio excesivo y somnolencia.

Signos y síntomas

Efectos agudos

Muchos de los efectos psíquicos de las anfetaminas son similares a los de la cocaína; incluyen un mayor estado de alerta y concentración, euforia y sensaciones de bienestar y grandiosidad. Durante la intoxicación también puede haber palpitaciones, temblores, diaforesis y midriasis.

Los atracones (quizás durante varios días) conducen a un síndrome de agotamiento, de cansancio intenso y necesidad de dormir después de la fase de estimulación.

Toxicidad o sobredosis

Puede haber taquicardia, arritmias, dolor torácico, hipertensión, mareos, náuseas, vómitos y diarrea. Los efectos del SNC incluyen delirio agudo y psicosis tóxica. La sobredosis puede causar también accidente cerebrovascular (en general hemorrágico), convulsiones, rigidez muscular e hipertermia (> 40°C); todos estos efectos pueden precipitar la rabdomiólisis, que puede conducir a insuficiencia renal.

Efectos crónicos

Con el consumo a largo plazo, puede producirse una psicosis paranoide; en raras ocasiones, la psicosis es precipitada por una única dosis alta o por dosis moderadas repetidas. Las características típicas incluyen delirios de persecución, ideas de referencia (nociones de que los acontecimientos cotidianos tienen especial significado o significado personalmente diseñado para el paciente o dirigido a él) y sentimiento de omnipotencia. Algunos consumidores experimentan una depresión prolongada, durante la cual es posible el suicidio. La recuperación de la psicosis anfetamínica incluso prolongada es lo habitual, pero lenta. Los síntomas más floridos se desvanecen en el transcurso de días o semanas, pero algunas ideas delirantes, pérdida de memoria y confusión suelen persistir durante meses.

Los consumidores tienen un alto índice de caries graves que afectan a varios dientes; se deben a disminución de la salivación, productos ácidos de la combustión e higiene bucal deficiente.

Abstinencia

Si bien no se produce un síndrome de abstinencia estereotipada cuando se interrumpen las anfetaminas, aparecen cambios EEG, considerados por algunos expertos para cumplir con los criterios físicos para la dependencia. La interrupción abrupta del consumo puede revelar o exacerbar la depresión subyacente o precipitar una reacción depresiva grave. A menudo, la abstinencia es seguida por 2 o 3 días de cansancio intenso o somnolencia y depresión.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Estudios complementarios según sean necesarios para descartar trastornos importantes no relacionados con la droga (p. ej., que causen alteración del estado mental)

El diagnóstico suele hacerse por la clínica, aunque cuando no están claros el antecedente de consumo de drogas y el diagnóstico se realizan pruebas según correspondan para pacientes indiferenciados con estado mental alterado, hiperpirexia o convulsiones. La evaluación típica incluye TC, punción lumbar y pruebas de laboratorio para identificar infecciones y alteraciones metabólicas. Las anfetaminas suelen ser parte de las pruebas de detección sistemática de drogas en orina (ver Detección de drogas), que se realizan a menos que el antecedente de ingestión sea claro; no se miden las concentraciones de drogas específicas. Las pruebas de inmunoensayo para la detección sistemática en orina de anfetaminas pueden producir resultados falsos positivos y no pueden detectar metanfetamina y metilfenidato.

Tratamiento

  • Benzodiazepinas IV

  • Nitratos IV para la hipertensión que no responde a las benzodiazepinas según sea necesario

  • Enfriamiento para la hipertermia según sea necesario

Toxicidad o sobredosis

Cuando la toxicidad oral importante es reciente (p. ej., < 1 a 2 h), puede administrarse carbón activado para limitar la absorción, aunque con esta intervención no se ha demostrado reducir la morbilidad o la mortalidad. La acidificación de la orina acelera la excreción de anfetaminas, pero pueden empeorar la precipitación de mioglobina en los túbulos renales y, por lo tanto, no se recomienda.

Las benzodiazepinas son el tratamiento inicial preferido para la excitación del SNC, las convulsiones, la taquicardia y la hipertensión. Puede utilizarse lorazepam, 2 a 3 mg IV cada 5 min ajustado al efecto. A veces, se necesitan dosis altas e infusión continua. La infusión de propofol, con ventilación mecánica, puede utilizarse para la agitación intensa. La hipertensión arterial que no responde a las benzodiazepinas se trata con nitratos (en ocasiones, nitroprusiato) u otros antihipertensivos según sea necesario, de acuerdo con la gravedad de la hipertensión. Los betabloqueantes (p. ej., metoprolol, 2 a 5 mg IV) pueden utilizarse para las arritmias ventriculares graves o la taquicardia.

La hipertermia es potencialmente mortal y debe tratarse de manera enérgica con sedación más enfriamiento por evaporación, compresas frías y mantenimiento del flujo de orina y el volumen intravascular con solución fisiológica normal IV.

Las fenotiazinas reducen el umbral para las convulsiones y sus efectos anticolinérgicos pueden interferir con el enfriamiento; por lo tanto, no son preferidas para la sedación.

Abstinencia y rehabilitación

No es necesario ningún tratamiento específico. En un inicio, deben monitorizarse la tensión arterial y el estado de ánimo. Los pacientes cuya depresión persiste por más de un período breve después de interrumpir las anfetaminas pueden responder a los antidepresivos.

La terapia cognitiva-conductual (una forma de psicoterapia) es eficaz en algunos pacientes. No existen otros tratamientos probados para la rehabilitación y el mantenimiento después de la desintoxicación.

Metilendioximetanfetamina (éxtasis, MDMA)

La MDMA (3,4-metilendioximetanfetamina) es un análogo anfetamínico con efectos estimulantes y alucinógenos.

La MDMA actúa principalmente sobre las neuronas que producen y liberan serotonina, pero también afecta las neuronas dopaminérgicas. En general ,se toma como una píldora; los efectos comienzan 30 a 60 minutos después de la ingestión y, de manera característica, duran de 4 a 6 h. La MDMA se utiliza a menudo en discotecas, conciertos y fiestas rave.

Signos y síntomas

La MDMA provoca un estado de excitación y desinhibición y acentúa la sensación física, la empatía y los sentimientos de cercanía interpersonal. Los efectos tóxicos son similares a los de las otras anfetaminas pero menos comunes, tal vez porque es más probable que el uso sea intermitente. Sin embargo, incluso con el consumo ocasional pueden surgir problemas importantes como hipertermia e hiponatremia mediadas por mecanismos centrales. Los efectos del consumo intermitente y ocasional son inciertos. En raras ocasiones, se produce insuficiencia hepática fulminante.

El consumo por períodos prolongados y repetido puede causar problemas similares a los de las anfetaminas, incluida la dependencia. Algunos usuarios desarrollan psicosis paranoide. El deterioro cognitivo también puede producirse con el consumo repetido y frecuente.

Diagnóstico

La MDMA puede no ser detectada por las pruebas de inmunoensayos para la detección sistemática de drogas en orina.

Tratamiento

El tratamiento para la toxicidad aguda y la dependencia es similar a el de las anfetaminas, aunque con menor frecuencia es necesario para la sobredosis aguda.