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Ansiolíticos y sedantes

Por Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Professor of Medicine; Chief, Section of General Internal Medicine, Yale University School of Medicine

Información:
para pacientes

Los ansiolíticos y los sedantes (hipnóticos) comprenden las benzodiazepinas, los barbitúricos y los fármacos relacionados. Las dosis altas pueden causar estupor y depresión respiratoria, que se tratan con intubación y ventilación mecánica. Los consumidores crónicos pueden tener un síndrome de abstinencia con agitación y convulsiones, por lo que la dependencia se trata mediante la disminución gradual con sustitución o sin ella (es decir, con pentobarbital o fenobarbital).

Está bien establecido el beneficio terapéutico de los ansiolíticos y los sedantes, pero su valor para aliviar el estrés y la ansiedad también es, con probabilidad, la razón por la que su uso es abusivo con tanta frecuencia. Los sedantes y los ansiolíticos cuyo uso es abusivo incluyen las benzodiazepinas, los barbitúricos y otros fármacos que se toman para favorecer el sueño.

Fisiopatología

Las benzodiazepinas y los barbitúricos potencian al ácido γ-aminobutírico (GABA) en receptores específicos que se consideran están ubicados cerca de los receptores GABA. El mecanismo exacto de este proceso de potenciación aún no es claro, pero puede estar relacionado con la apertura de canales de cloruro, lo que produce un estado hiperpolarizado dentro de la neurona postsináptica.

Efectos crónicos

Con frecuencia, los pacientes que toman grandes dosis de sedantes tienen dificultades para pensar, bradilalia y comprensión lenta (con cierta disartria), memoria deficiente, deterioro del juicio, disminución del tiempo de atención y labilidad emocional. En pacientes susceptibles puede desarrollarse rápidamente la dependencia psíquica al fármaco. El grado de dependencia física está relacionado con la dosis y la duración de consumo; p. ej., el pentobarbital, 200 mg/día durante muchos meses, puede inducir tolerancia significativa, pero 300 mg/día durante > 3 meses o 500 a 600 mg/día durante 1 mes pueden inducir un síndrome de abstinencia cuando se suspende el fármaco. La tolerancia y la taquifilaxia aparecieron de modo irregular e incompleto; por lo tanto, persisten alteraciones considerables del comportamiento, el estado de ánimo y cognitivas, incluso en los usuarios regulares, que dependen de la dosis y los efectos farmacodinámicos del agente. Existe cierta tolerancia cruzada entre el alcohol y los ansiolíticos y sedantes, barbitúricos y no barbitúricos, incluidas las benzodiazepinas. (Los barbitúricos y el alcohol son sorprendentemente similares en cuanto a la dependencia, los síntomas de abstinencia y la intoxicación a largo plazo que ellos causan).

Embarazo

El uso prolongado de barbitúricos durante el embarazo puede causar abstinencia en el recién nacido (ver Exposición prenatal a fármacos : Barbitúricos).

Signos y síntomas

Toxicidad o sobredosis

Los signos de intoxicación progresiva por ansiolíticos y sedantes son depresión de los reflejos superficiales, nistagmo fino con la mirada lateral, ligera disminución del estado de alerta con nistagmo grueso o rápido, ataxia, arrastre de las palabras al hablar e inestabilidad postural.

Al aumentar la toxicidad, puede observarse nistagmo de la mirada hacia adelante, miosis, somnolencia, ataxia marcada con caídas, confusión, estupor, depresión respiratoria y, en última instancia, la muerte. La sobredosis de una benzodiazepina rara vez causa hipotensión, y estos fármacos no provocan arritmias.

Abstinencia

Cuando se detienen o se reducen por debajo de un nivel crítico las dosis terapéuticas de ansiolíticos y sedantes, puede sobrevenir un síndrome de abstinencia leve y autolimitada. Después de sólo unas pocas semanas, los intentos de dejar de usar el fármaco pueden agravar el insomnio y producir inquietud, sueños perturbadores, despertares frecuentes y sensación de tensión a la mañana temprano.

La abstinencia de las benzodiazepinas rara vez es mortal. Los síntomas pueden incluir taquipnea, taquicardia, temblores, hiperreflexia, confusión y convulsiones. El comienzo puede ser lento, porque los fármacos permanecen en el cuerpo por mucho tiempo. La abstinencia puede ser más intensa en pacientes que usaban fármacos con absorción y descenso rápidos de las concentraciones en suero (p. ej., alprazolam, lorazepam, triazolam). Muchas personas que hacen uso indebido de benzodiazepinas han sido o son grandes consumidores de alcohol, y un síndrome de abstinencia tardía de benzodiazepinas puede complicar la abstinencia del alcohol.

La abstinencia de barbitúricos tomados en grandes dosis provoca un síndrome de abstinencia abrupta, potencialmente mortal y similar al delirium tremens. En ocasiones, incluso después de la abstinencia correctamente tratada en 1 a 2 semanas, se produce una convulsión. Sin tratamiento, la abstinencia de un barbitúrico de acción corta causa:

  • En las primeras 12 a 20 h: inquietud, temblores y debilidad crecientes

  • Alrededor del segundo día: temblores más prominentes, a veces aumento de los reflejos tendinosos profundos y de la debilidad

  • Durante el segundo y tercer días: convulsiones (en el 75% de los pacientes que tomaban 800 mg/día), a veces progresa al estado epiléptico y la muerte

  • Del segundo al quinto día: delirio, insomnio, confusión, alucinaciones visuales y auditivas aterradoras y, a menudo, hiperpirexia y deshidratación

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico suele hacerse por la clínica. No se miden las concentraciones de los fármacos. Las benzodiazepinas y los barbitúricos se incluyen normalmente en las pruebas de detección sistemática de los agentes en la orina basadas en inmunoensayos (ver Detección de drogas).

Tratamiento

  • Protección de las vías aéreas

  • Considerar el flumazenil

  • Alcalinización de la orina para los barbitúricos

Toxicidad o sobredosis

Por lo general, la intoxicación aguda no requiere nada más que observación, aunque deben evaluarse con cuidado la vía aérea y la respiración. Si la ingestión fue antes de la hora, está conservado el reflejo nauseoso y el paciente puede proteger la vía aérea, puede administrarse 50 g de carbón activado para reducir aún más la absorción; sin embargo, no se ha demostrado que con esta intervención se reduzca la morbilidad o la mortalidad. En ocasiones, se necesita intubación y ventilación mecánica.

El flumazenil, un antagonista del receptor de benzodiazepinas, puede revertir la sedación grave secundaria a la sobredosis de las benzodiazepinas. La dosis es de 0,2 mg IV administrada en 30 segundos; 0,3 mg pueden administrarse después de 30 segundos, seguida de 0,5 mg cada de 1 minuto hasta un total de 3 mg. Sin embargo, su utilidad clínica no está bien definida porque la mayoría de las personas con sobredosis de benzodiazepinas se recupera sólo con medidas sintomáticas y en ocasiones el flumazenil precipita las convulsiones. Las contraindicaciones para el flumazenil incluyen el uso prolongado de benzodiazepinas (porque el flumazenil puede precipitar la abstinencia), un trastorno convulsivo subyacente, la presencia de fasciculaciones u otras alteraciones motoras, una sobredosis de fármacos epileptógenos concomitante (en especial de los antidepresivos tricíclicos) y las arritmias cardíacas.

Si se diagnostica sobredosis de barbitúricos, debe alcalinizarse la orina para aumentar la excreción.

Abstinencia y desintoxicación

La abstinencia aguda grave requiere hospitalización, de preferencia en una UCI, y el uso de dosis adecuadas de las benzodiazepinas IV.

Un método para tratar la dependencia a sedantes consiste en retirar el fármaco en un esquema estricto mientras se monitorizan los signos de abstinencia. A menudo, es mejor cambiar a un fármaco de acción prolongada, que es más fácil de disminuir gradualmente.

Al igual que para la abstinencia del alcohol, los pacientes que transitan por la abstinencia de ansiolíticos o sedantes requieren vigilancia estrecha, de preferencia en el ámbito hospitalario, si se espera una reacción de abstinencia moderada a grave.