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Opiáceos

Por Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Professor of Medicine; Chief, Section of General Internal Medicine, Yale University School of Medicine

Información:
para pacientes

Los opiáceos son euforizantes que, en dosis altas, causan sedación y depresión respiratoria. Esta última puede ser tratada con antídotos específicos (p. ej., naloxona) o con intubación endotraqueal y ventilación mecánica. La abstinencia se manifiesta inicialmente como ansiedad y compulsión por la droga, seguida por aumento de la frecuencia respiratoria, diaforesis, bostezos, lagrimeo, rinorrea, midriasis y calambres de estómago; más tarde aparecen piloerección, temblores, espasmos musculares, taquicardia, hipertensión, fiebre, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. El diagnóstico es clínico y con pruebas de orina. La abstinencia puede tratarse por sustitución con un opiáceo de acción prolongada (p. ej., metadona) o buprenorfina (un agonista-antagonista mixto de los receptores opiáceos).

"Opiáceo" es un término usado para varias sustancias naturales (originalmente derivadas de la planta del opio o adormidera) y sus análogos semisintéticos y sintéticos que se unen a los receptores opiáceos específicos. Los opiáceos, analgésicos poderosos con una acción limitada al tratamiento de la tos y la diarrea, son también drogas de abuso comunes debido a su amplia disponibilidad y propiedades euforizantes (Ver también Tratamiento del dolor : Analgésicos opiáceos). También se conocen como opiáceos.

Fisiopatología

Hay 3 receptores opiáceos principales: delta, kappa y mu. Aparecen en todo el SNC, pero en particular en las áreas y los trayectos asociados con la percepción del dolor. Los receptores se encuentran también en algunos nervios sensitivos, en los mastocitos y en algunas células del tubo digestivo.

Los receptores opiáceos son estimulados por las endorfinas endógenas, que en general producen analgesia y una sensación de bienestar. En terapéutica, los opiáceos se utilizan sobre todo como analgésicos. Varían en su actividad de receptor y algunos (p. ej., buprenorfina) han combinado acciones agonistas y antagonistas. Hay disponibles compuestos con actividad antagonista pura (p. ej., naloxona, naltrexona).

Los opiáceos exógenos pueden tomarse por casi cualquier vía: oral, intravenosa, subcutánea, rectal, a través de las mucosas nasales o inhalados como humo. Los efectos máximos se alcanzan unos 10 minutos después de la inyección IV, de 10 a 15 min después de insuflación nasal y 90 a 120 min después de la ingestión oral, aunque el tiempo hasta los efectos máximos y la duración del efecto varían considerablemente según el medicamento específico.

Efectos crónicos

La tolerancia se desarrolla rápidamente, con requerimientos crecientes de la dosis. Con frecuencia, la tolerancia a los diferentes efectos de los opiáceos se desarrolla en forma desigual. Por ejemplo, los usuarios de heroína pueden ser relativamente tolerantes a los efectos euforizantes y de depresión respiratoria de la droga, pero presentan miosis y estreñimiento.

Tras el consumo de sólo varios días, puede aparecer un síndrome de abstinencia menor. La gravedad del síndrome aumenta con el tamaño de la dosis de opiáceo y la duración de la dependencia.

Los efectos a largo plazo de los opiáceos por sí solos son mínimos; incluso décadas de consumo de metadona parece ser fisiológicamente bien toleradas, aunque algunos usuarios de opiáceos a largo plazo experimentan estreñimiento crónico, sudoración excesiva, edema periférico, somnolencia y disminución de la libido. Sin embargo, muchos usuarios a largo plazo que se inyectan opiáceos tienen efectos adversos por los contaminantes (p. ej., talco) y los adulterantes (p. ej., los medicamentos estimulantes sin receta médica) y daño cardíaco, pulmonar y hepático debido a infecciones como HIV y hepatitis B o C, que se propagan por compartir agujas, y de técnicas de inyección no estériles (ver Consumo de drogas inyectables).

Embarazo

El uso de opiáceos durante el embarazo puede causar dependencia física en el feto (ver Exposición prenatal a fármacos : Opiáceos).

Signos y síntomas

Efectos agudos

La intoxicación aguda se caracteriza por euforia y somnolencia. Son frecuentes los efectos de los mastocitos (p. ej., eritema facial, prurito), sobre todo con la morfina. Los efectos gastrointestinales incluyen náuseas, vómitos, disminución de los ruidos intestinales y estreñimiento.

Toxicidad y sobredosis

El principal efecto tóxico es la disminución de la frecuencia y la profundidad respiratorias, que puede progresar a la apnea. Otras complicaciones (p. ej., edema pulmonar, que en general aparece en minutos a unas pocas horas después de la sobredosis del opiáceo) y la muerte se produce sobre todo por la hipoxia. Las pupilas están mióticas. También puede haber delirio, hipotensión, bradicardia, disminución de la temperatura corporal y retención urinaria.

La normeperidina, un metabolito de la meperidina, se acumula con el uso repetido (incluso terapéutico); estimula el sistema nervioso central y puede causar convulsiones.

El síndrome serotoninérgico (véase Síndrome serotoninérgico) aparece ocasionalmente cuando se administra fentanilo, meperidina u oxicodona junto con otros fármacos que tienen efectos serotoninérgicos (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS, o inhibidores de monoamino oxidasa). Este síndrome consta de 1 o más de las siguientes características:

  • Hipertonía

  • Temblores e hiperreflexia

  • Clonos espontáneos

  • Clonos inducibles más agitación y diaforesis

  • Clono ocular más agitación y diaforesis

  • Temperatura > 38° más clono ocular o inducible

Abstinencia

El síndrome de abstinencia suele incluir signos y síntomas de hiperactividad del SNC. El inicio y la duración del síndrome dependen de cada droga en particular y su semivida. Los síntomas pueden aparecer tan pronto como 4 h después de la última dosis de heroína, con un máximo entre las 48 y 72 h, y desaparecen después de una semana. La ansiedad y el deseo irresistible de conseguir la droga son seguidos por el aumento de la frecuencia respiratoria en reposo (> 16 respiraciones/min), en general con diaforesis, bostezo, lagrimeo, rinorrea, midriasis y espasmos estomacales. Más tarde, pueden aparecer piloerección (piel de gallina), temblores, fasciculaciones musculares, taquicardia, hipertensión, fiebre y escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. La abstinencia de opiáceos no causa fiebre, convulsiones ni alteraciones del estado mental. Aunque puede ser muy sintomática, la abstinencia de opiáceos no es mortal.

El síndrome de abstinencia en las personas que estaban tomando metadona (que tiene una semivida prolongada) se desarrolla más lentamente y puede ser menos aguda e intensa que la abstinencia de la heroína, aunque los usuarios pueden describirlo como peor. Incluso después de que el síndrome de abstinencia remite, el letargo, el malestar general, la ansiedad y las alteraciones del sueño pueden persistir hasta varios meses. El deseo irresistible de conseguir la droga puede persistir durante años.

Diagnóstico

El diagnóstico suele hacerse por la clínica y, a veces, mediante pruebas de orina para la detección de drogas (ver Detección de drogas); las pruebas de laboratorio se realizan según sea necesario para identificar las complicaciones relacionadas con la droga. No se miden los niveles de drogas.

Tratamiento

  • Tratamiento sintomático

  • Para la abstinencia, a veces farmacoterapia (p. ej., con un agonista opiáceo, agonista-antagonista opiáceo, antagonista opiáceo o clonidina)

Toxicidad o sobredosis

La prioridad es el tratamiento para mantener las vías respiratorias y apoyar la respiración.

  • Naloxona, 0,4 mg IV

  • A veces, intubación endotraqueal

Los pacientes con respiración espontánea pueden ser tratados con un antagonista opiáceo, de modo característico naloxona, 0,4 mg IV (para niños < 20 kg, 0,1 mg/kg); la naloxona no tiene actvidad agonista y su semivida es muy corta (ver Síntomas y tratamiento de venenos específicos). La naloxona revierte rápidamente la inconsciencia y la apnea debidas a opiáceos en la mayoría de los pacientes. Si no se dispone de inmediato el acceso IV, la administración IM o SC también es eficaz. Si no hay respuesta en el transcurso de 2 minutos, puede administrarse una segunda o tercera dosis. Casi todos los pacientes responden a 3 dosis de 0,4 mg. Si no es así, es poco probable que el cuadro que presenta el paciente se deba a una sobredosis de opiáceos, aunque la sobredosis masiva puede precisar dosis mayores de naloxona. Como algunos pacientes se tornan agitados, delirantes y combativos cuando recuperan el estado de conciencia y ya que la naloxona precipita la abstinencia aguda, deben aplicarse restricciones físicas suaves antes de administrarla. Para mejorar la abstinencia de los usuarios a largo plazo, algunos expertos sugieren ajustar muy pequeñas dosis de naloxona (0,1 mg) cuando la situación clínica no requiere la reversión total de urgencia.

Los pacientes con apnea precisan intubación endotraqueal. Es probable que estos pacientes no deban recibir la reversión total con naloxona, porque pueden volverse agitados y beligerantes cuando recuperan de repente la conciencia.

En general, los pacientes tratados por sobredosis deben ser hospitalizados y observados durante al menos 24 h debido a que la duración de la acción de la naloxona es menor a la de algunos opiáceos y pueden volver a aparecer síntomas de sobredosis. La depresión respiratoria puede reaparecer en el transcurso de varias horas, sobre todo con metadona o comprimidos de oxicodona o morfina de liberación sostenida. Si se repite la depresión respiratoria, se debe volver a administrar naloxona en una dosis adecuada. La infusión continua de naloxona puede ser útil para la depresión respiratoria recidivante; se administran cada hora dos tercios de la dosis que alivió la depresión respiratoria. Los pacientes deben observarse hasta que no se presente ninguna actividad farmacológica de la naloxona y no tengan síntomas relacionados con los opiáceos. La semivida en suero de la naloxona es de alrededor de 1 h, de modo que un período de observación de 2 a 3 h después del uso de naloxona debe aclarar la tendencia. La semivida de la heroína IV es relativamente corta y es raro que la depresión respiratoria por la heroína recidive después de la reversión con naloxona.

El edema pulmonar agudo se trata con O2 y a menudo modalidades no invasivas o invasivas de apoyo de la respiración (p. ej., presión positiva de dos niveles de las vías aéreas, intubación endotraqueal).

Abstinencia y desintoxicación

El tratamiento incluye varias estrategias:

  • Ningún tratamiento (privación brusca)

  • Sustitución con metadona o buprenorfina

  • Clonidina para aliviar los síntomas

  • Apoyo en el largo plazo y tal vez naltrexona

El síndrome de abstinencia es autolimitado y, aunque es muy desagradable, no supone un riesgo vital. Los efectos de la abstinencia metabólica y física menor pueden persistir hasta 6 meses. La abstinencia normalmente se maneja en forma ambulatoria, a menos que los pacientes requieran hospitalización por problemas de salud concurrentes, mentales o médicos.

Las opciones para el manejo de la abstinencia consisten en permitir que el proceso siga su curso (privación brusca; "cold turkey") después de la última dosis de opiáceos del paciente y dando otro opiáceo (sustitución) que puede ser disminuido gradualmente con un régimen controlado. La clonidina puede proporcionar cierto alivio de los síntomas durante la abstinencia.

La sustitución con metadona es el método preferido para tratar la abstinencia de los opiáceos para pacientes con adicción más intensa porque, en dosis adecuadas, tiene una semivida prolongada y produce menos euforia y sedación profunda. Cualquier médico puede iniciar la sustitución con metadona durante la hospitalización o durante 3 días en un ámbito ambulatorio, pero más tarde se continúa el tratamiento con metadona en un programa autorizado. La metadona se administra por vía oral en la cantidad más pequeña que evita los síntomas de abstinencia graves, pero no necesariamente todos. La dosis típica es de 15 a 30 mg 1 vez/día; dosis 25 mg pueden producir niveles peligrosos de sedación en pacientes que no han desarrollado tolerancia. Se dispone de escalas de síntomas para estimar la dosis adecuada. Si se observan signos de abstinencia, deben darse dosis mayores. Después de establecerse la dosis adecuada, ésta debería reducirse progresivamente en un 10 a 20%/día, a menos que se tome la decisión de continuar en una dosis estable (mantenimiento con metadona—Abuso de opiáceos y rehabilitación : Mantenimiento). Durante la disminución de la dosis, es frecuente que los pacientes se sientan ansiosos y pidan más droga. La abstinencia de la metadona para los adictos que han participado en un programa de mantenimiento con dicha droga puede ser particularmente difícil porque su dosis puede ser muy alta, de 100 mg 1 vez/día; en estos pacientes, la dosis debe reducirse en forma gradual a 60 mg 1 vez/día durante varias semanas antes de intentar la desintoxicación completa.

Se ha publicado que la metadona está asociada con la prolongación del intervalo QT y arritmias graves, incluyendo torsade de pointes. Por lo tanto, debe utilizarse con precaución, con la evaluación y el seguimiento adecuados del paciente durante la iniciación y titulación de la dosis.

La buprenorfina, un agonista-antagonista opiáceo mixto administrado en general por vía sublingual, también ha sido utilizada con éxito en la abstinencia. Está disponible en una formulación combinada con naloxona para prevenir la desviación al consumo IV. La primera dosis se administra cuando aparecen los primeros signos de abstinencia. La dosis necesaria para controlar de manera eficaz los síntomas graves se ajusta lo antes posible; normalmente, se utilizan dosis sublinguales de 8 a 16 mg/día. Luego, la buprenorfina se ajusta durante varias semanas. Los protocolos para el uso de buprenorfina en la desintoxicación o el tratamiento de mantenimiento están disponibles en el sitio web del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos buprenorphine.samhsa.gov">US Department of Health and Human Services web site.

La clonidina, un fármaco adrenérgico que actúa a nivel central, puede suprimir los signos y síntomas de abstinencia de opiáceos. La dosificación inicial es de 0,1 mg VO cada 4 a 6 h y podrá ser aumentada hasta 0,2 mg VO cada 4 a 6 h según la tolerancia. La clonidina puede causar hipotensión y somnolencia, y su abstinencia puede precipitar inquietud, insomnio, irritabilidad, taquicardia y cefalea.

Se han evaluado protocolos rápidos y ultrarrápidos para el tratamiento de la abstinencia y la desintoxicación. En los protocolos rápidos, se utilizan combinaciones de naloxona, nalmefeno y naltrexona para inducir la abstinencia, y clonidina y diversos fármacos adyuvantes se utilizan para suprimir los síntomas de la abstinencia. Algunos protocolos rápidos utilizan buprenorfina para suprimir los síntomas de abstinencia de opiáceos. Los protocolos ultrarrápidos pueden usar grandes bolos de naloxona y diuréticos para aumentar la excreción de los opiáceos mientras los pacientes se encuentran bajo los efectos de anestesia general; estos protocolos no se recomiendan porque tienen un alto riesgo de complicaciones y ningún beneficio adicional sustancial.

Los médicos deben comprender que la desintoxicación no es un tratamiento per se. Es sólo el primer paso y debe ser seguida por un programa de tratamiento continuo, que puede incluir varias clases de asesoramiento y tal vez el uso de antagonistas no opiáceos (p. ej., naltrexona).

Abuso de opiáceos y rehabilitación

El abuso de la heroína es común, y está en aumento el uso indebido de opiáceos analgésicos recetados (p. ej., morfina, oxicodona, hidrocodona, fentanilo); parte del incremento se debe a personas que comenzaron a tomarlos para fines médicos legítimos. Los pacientes con dolor crónico, que requieren el uso a largo plazo, no deben ser rotulados en forma sistemática como adictos, aunque con frecuencia tienen tolerancia y dependencia física.

Tratamiento

  • En caso de dependencia intensa y recidivante, es preferible el mantenimiento a la abstinencia del opiáceo

  • Para el mantenimiento, buprenorfina o metadona

  • Asesoramiento y ayuda continua

Los médicos deben conocer completamente las regulaciones federales, estatales y locales sobre el uso de un fármaco opiáceo para tratar a un adicto. Para acatarlas, los médicos deben establecer la existencia de la dependencia física opiáceo. En los Estados Unidos, el tratamiento se complica más por las actitudes sociales negativas hacia los adictos (que incluyen las actitudes de los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley, los médicos y otros profesionales de la salud) y hacia los programas de tratamiento, que algunos ven como una instigación al consumo de drogas . En la mayoría de los casos, los médicos deben derivar a los pacientes con dependencia de opiáceos a centros de tratamiento especializado. Si están capacitados para hacerlo, los médicos pueden proporcionar tratamiento en el consultorio a pacientes seleccionados. En Europa, el acceso a programas de mantenimiento con metadona o buprenorfina y las estrategias alternativas de mantenimiento son más sencillos y el estigma que implica la prescripción de psicofármacos es menor.

Mantenimiento

El mantenimiento a largo plazo mediante un opiáceo oral como la metadona o la buprenorfina (un agonista-antagonista opiáceo) es una alternativa para la sustitución de opiáceos con disminución gradual. Los opiáceos orales suprimen los síntomas de abstinencia y el deseo irresistible de conseguir la droga sin proporcionar una sedación significativamente alta o sobresedación y, al eliminar los problemas de abastecimiento de los adictos, permiten que ellos sean socialmente productivos. En los Estados Unidos, miles de adictos a los opiáceos están autorizados a participar en programas de mantenimiento con metadona. Para muchos, estos programas funcionan. Sin embargo, dado que los participantes continúan tomando un opiáceo, muchas personas en la sociedad desaprueban estos programas.

Los criterios que deben satisfacerse son:

  • Un cribado de drogas positivo para opiáceos

  • Dependencia física durante > 1 año de consumo continuo del opiáceo o incluso más prolongado de consumo intermitente

  • Evidencia de abstinencia o hallazgos físicos que confirman el consumo de droga

Los médicos y los pacientes deben decidir si está indicado el método de la abstinencia (desintoxicación) o el del mantenimiento con opiáceo. En general, los pacientes con dependencia grave, crónica y recidivante responden mucho mejor con el mantenimiento con opiáceo. La abstinencia y la desintoxicación, aunque efectivas en el corto plazo, tienen malos resultados en pacientes con dependencia de opiáceos grave. Cualquiera sea la alternativa elegida, debe acompañarse de asesoramiento y medidas de apoyo constantes.

En general se utiliza metadona. Los médicos pueden comenzar la sustitución, pero luego el consumo de la metadona debe ser supervisado en un programa autorizado de tratamiento con metadona.

La buprenorfina se utiliza cada vez más para el mantenimiento. Su eficacia es comparable a la de la metadona, y dado que bloquea los receptores, inhibe el consumo concomitante ilegal de heroína u otros opiáceos. La buprenorfina puede ser prescrita para el tratamiento en el consultorio por médicos especialmente capacitados, que incluye a los de atención primaria, que han recibido la formación necesaria y han sido certificados por el gobierno federal. La dosis típica es de un comprimido sublingual de 8 o 16 mg 1 vez/día. Muchos pacientes prefieren esta opción, ya que elimina la necesidad de asistir a una clínica para el tratamiento con metadona. La buprenorfina también está disponible en combinación con naloxona; además, el agregado de naloxona puede desalentar el consumo ilícito del opiáceo. La formulación combinada se utiliza en el tratamiento en el consultorio.

La naltrexona, un antagonista opiáceo, bloquea los efectos de la heroína. La dosis habitual es de 50 mg 1 vez/día VO o 350 mg/semana VO en 2 o 3 dosis fraccionadas. También está disponible una formulación IM de depósito que se administra 1 vez al mes. Como la naltrexona es un antagonista opiáceo y no tiene ningún efecto agonista directo sobre los receptores opiáceos, suele ser inaceptable para los pacientes dependientes de opiáceos, sobre todo para los que tienen dependencia crónica y recidivante. Para esos pacientes, el tratamiento de mantenimiento con opiáceos es mucho más eficaz. La naltrexona puede ser útil para aquellos con dependencia menos grave, dependencia incipiente de opiáceos y fuerte motivación para permanecer en abstinencia. Por ejemplo, los profesionales sanitarios dependientes de opiáceos cuyo empleo futuro está en riesgo si persiste el consumo pueden ser excelentes candidatos para naltrexona.

El acetato de levometadilo (LAAM), un opiáceo de acción prolongada relacionado con la metadona, ya no se utiliza porque causa alteraciones del intervalo QT en algunos pacientes. Puede utilizarse sólo 3 veces/semana, lo que reduce el gasto y los problemas de las consultas diarias o drogas tomadas en el hogar. Una dosis de 100 mg 3 veces/semana es comparable con la metadona 80 mg 1 vez/día.

Apoyo

La mayoría de los tratamientos de dependencia de opiáceos se realiza en el ámbito ambulatorio, normalmente en programas de mantenimiento de opiáceos autorizados, si bien se produce cada vez más en el consultorio del médico.

El concepto de comunidad terapéutica, del que fueron pioneros los centros Daytop Village y Phoenix House, consiste en un tratamiento no farmacológico en residencias comunitarias, donde los adictos reciben formación, información y son reeducados para ayudarlos a empezar una nueva vida. El período de estancia en la residencia suele ser de 15 meses. Estas comunidades han ayudado e incluso transformado a algunas personas. Sin embargo, las tasas de abandono en estos sitios son extremadamente altas. El grado de eficacia de estos centros, la difusión con la que puede aplicarse el concepto y la disposición social para su financiación son preguntas que todavía no tienen respuesta.