La rehabilitación después del accidente cerebrovascular pretende mantener o mejorar la amplitud de movimiento, la fuerza muscular, la función del intestino y la vejiga, y las capacidades funcionales y cognitivas. Los programas específicos se basan en la situación social del paciente (p. ej., las perspectivas de volver a casa o al trabajo), la capacidad para participar en un programa de rehabilitación supervisado por enfermeros y terapeutas, la capacidad de aprendizaje, la motivación y las habilidades de hacer frente al problema. Un accidente cerebrovascular que perjudica la comprensión a menudo dificulta mucho la rehabilitación. (Véase también Generalidades sobre la rehabilitación).
Para prevenir las discapacidades secundarias (p. ej., contracturas) y ayudar a prevenir la depresión, la rehabilitación debe comenzar tan pronto como los pacientes se encuentren clínicamente estables. Las medidas preventivas para las úlceras por decúbito deben iniciarse incluso antes de que los pacientes estén estables. Estos pueden comenzar a sentarse en forma segura una vez que están plenamente concientes y los déficits neurológicos no avanzan más, en general ≤ 48 h después del episodio. Temprano en el período de rehabilitación, cuando los miembros afectados están flácidos, se ejercita cada articulación en forma pasiva en toda la amplitud de movimiento normal 3 a 4 veces/día.
Para lograr el bienestar psicológico y físico del paciente, es importante recuperar la capacidad para levantarse de la cama y transferirse a una silla o silla de ruedas de forma segura e independiente. Los problemas de deambulación, la espasticidad, los defectos del campo visual (p. ej., hemianopsia), la incoordinación y la afasia precisan terapia específica.
Hemiplejía
Para los pacientes con hemiplejía, colocar 1 o 2 almohadas debajo del brazo afectado puede prevenir la luxación del hombro. Si el brazo está flácido, un cabestrillo bien construido puede evitar que el peso del brazo y la mano estire demasiado el músculo deltoides y produzca la subluxación del hombro. Una férula en la parte posterior del pie aplicada con el tobillo en una posición de 90° puede prevenir deformidad en equino (pie equino) y pie caído.
Los ejercicios de resistencia para los miembros hemipléjicos pueden aumentar la espasticidad y, por lo tanto, su uso es cuestionado. Sin embargo, se agregan ejercicios de reeducación y coordinación de los miembros afectados tan pronto como puedan tolerarse, a menudo en el transcurso de 1 semana. Los ejercicios de amplitud de movimiento, activos y activos asistidos, empiezan enseguida después para mantener la amplitud de movimiento. Debe alentarse el ejercicio activo de los miembros afectados mientras no causen fatiga. Deben practicarse diversas actividades de la vida cotidiana (p. ej., moverse en la cama, darse vuelta, cambiar de posición, sentarse). Para los pacientes hemipléjicos, el músculo más importante para la deambulación es el cuádriceps no afectado. Si es débil, este músculo debe fortalecerse para ayudar al lado hemipléjico.
La alteración de la marcha en los pacientes hemipléjicos es causada por muchos factores (p. ej., debilidad muscular, espasticidad, distorsión de la imagen corporal) y, por lo tanto, resulta difícil de corregir. Asimismo, los intentos para corregir la marcha a menudo aumentan la espasticidad, causan fatiga muscular y pueden aumentar el ya elevado riesgo de caídas, que con frecuencia dan por resultado una fractura de cadera; el pronóstico funcional de los pacientes hemipléjicos con fractura de cadera es muy malo. En consecuencia, no debe intentarse la corrección de la marcha en estos pacientes hasta que puedan caminar con seguridad y comodidad.
Los tratamientos adicionales para la hemiplejía pueden incluir lo siguiente:
Terapia del movimiento inducida por la restricción: el miembro funcional está restringido durante las horas de vigilia, salvo durante actividades específicas, y los pacientes se ven obligados a realizar tareas principalmente con el miembro afectado.
Terapia robótica: los dispositivos robóticos se utilizan para proporcionar la repetición intensiva del movimiento terapéutico, orientar al miembro afectado en la ejecución del movimiento, proporcionar información (p. ej., en una pantalla de ordenador) para los pacientes y medir sus progresos.
Deambulación asistida con soporte parcial del peso: se utiliza un dispositivo (p. ej., cinta sin fin) que soporta parte del peso de un paciente durante la deambulación. Puede ajustarse la cantidad de peso que soporta y la velocidad de movimiento. Este enfoque se utiliza a menudo con la robótica, que contribuye con la deambulación de los pacientes pero proporciona la fuerza, según sea necesario, para que pueda llevarse a cabo.
Vibración del cuerpo en su totalidad: los pacientes permanecen de pie en una máquina de ejercicio con una plataforma que vibra mediante cambios rápidos del peso de un pie al otro. El movimiento estimula la contracción muscular refleja.
Problemas de deambulación
Antes de iniciar los ejercicios de deambulación, los pacientes deben ser capaces de pararse. Primero, aprenden a pararse desde la posición de sentado. Debe ajustarse la altura del asiento. Los pacientes deben parase con las caderas y las rodillas totalmente extendidas, inclinándose ligeramente hacia adelante y hacia el lado afectado. Utilizar las barras paralelas es la manera más segura para practicar la posición de pie.
El objetivo de los ejercicios de deambulación es establecer y mantener un paso seguro, no restaurar una marcha normal. Casi todos los pacientes hemipléjicos tienen una alteración de la marcha, que es causada por muchos factores (p. ej., debilidad muscular, espasticidad, distorsión de la imagen corporal) y por esto es difícil de corregir. Asimismo, los intentos para corregir la marcha a menudo aumentan la espasticidad, causan fatiga muscular y pueden aumentar el ya elevado riesgo de caídas.
Durante los ejercicios de deambulación, los pacientes colocan los pies > 15 cm de separación y se sujetan a las barras paralelas con la mano no afectada. Luego realizan un paso más corto con la pierna hemipléjica y uno más largo con la pierna no afectada. Los pacientes que empiezan a caminar sin las barras paralelas pueden necesitar asistencia física del terapeuta y, más tarde, estrecha supervisión por parte de éste. En general, los pacientes usan un bastón o un andador cuando caminan por primera vez sin las barras paralelas. El diámetro de la empuñadura del bastón debe ser lo suficientemente grande como para adaptarse a una mano artrítica.
Para subir escaleras, el ascenso comienza con la mejor pierna y el descenso comienza con la pierna afectada (es decir, la buena lleva arriba; la mala hacia abajo). Si es posible, los pacientes ascienden y descienden con la barandilla del lado afectado, de modo que puedan tomarse de ésta. Mirar la escalera puede causar vértigo y debe evitarse. Durante el descenso, los pacientes deben utilizar un bastón. Éste debe ser desplazado al escalón inferior poco antes de descender con la pierna afectada.
Los pacientes deben aprender a prevenir caídas, que son los accidentes más frecuentes entre aquellos con accidente cerebrovascular y que a menudo resultan en fractura de cadera. En general, los pacientes explican la caída diciendo que sus rodillas cedieron. En el caso de los hemipléjicos, que casi siempre caen sobre su lado hemipléjico, inclinan su lado afectado contra una barandilla (cuando están de pie o suben escaleras) para evitar las caídas. También puede resultar útil realizar ejercicios de fortalecimiento para los músculos débiles, sobre todo del tronco y las piernas.
En los pacientes con hipotensión ortostática sintomática, el tratamiento incluye medias de compresión, fármacos y entrenamiento con el banco inclinado.
Dado que los pacientes hemipléjicos son propensos al vértigo, deben cambiar la posición del cuerpo lentamente y esperar un momento después de pararse para establecer el equilibrio antes de caminar. Debe usarse calzado cómodo, con buen apoyo y suela de goma y tacones ≤ 2 cm.
Espasticidad
En algunos pacientes con accidente cerebrovascular se desarrolla espasticidad. La espasticidad es un tono muscular incrementado, involuntario y dependiente de la velocidad que causa resistencia al movimiento (1). La espasticidad puede ser dolorosa y debilitante. Los extensores de la rodilla ligeramente espástica pueden bloquear la rodilla durante la posición de pie o causar hiperextensión (genu recurvatum), que puede requerir una férula de la rodilla con un tope para la extensión. La resistencia aplicada a los flexores plantares espásticos causa clono del tobillo; una férula corta de pierna sin un mecanismo de resorte minimiza este problema.
La espasticidad del flexor es frecuente en las manos y las muñecas de los pacientes hemipléjicos. A menos que los pacientes con espasticidad del flexor realicen ejercicios de amplitud de movimiento varias veces al día, la contractura en flexión puede aparecer con rapidez, lo que produce dolor y dificultad para mantener la higiene personal. Se enseña a los pacientes y a los familiares a realizar estos ejercicios y se los alienta firmemente para que los lleven a cabo. Una férula de mano o muñeca también puede ser útil, sobre todo por la noche. ; lo mejor es que sea fácil de aplicar y de limpiar.
La terapia con calor o frío puede, transitoriamente, disminuir la espasticidad y permitir el estiramiento del músculo. Se puede administrar benzodiazepinas a los pacientes hemipléjicos para minimizar la aprehensión y la ansiedad, sobre todo durante la etapa inicial de la rehabilitación, pero no para reducir la espasticidad. La eficacia del tratamiento a largo plazo de las benzodiazepinas para reducir espasticidad es cuestionable. El metocarbamol tiene valor limitado para aliviar la espasticidad y produce sedación.
Referencia de espasticidad
Kheder A, Nair KP: Spasticity: Pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol 12(5):289-298, 2012. doi: 10.1136/practneurol-2011-000155
Hemianopsia
Los pacientes con hemianopsia (visión defectuosa o ceguera en la mitad del campo visual de uno o ambos ojos) deben ser concientes de ello y es preciso enseñarles a mover la cabeza hacia el lado hemipléjico cuando recorren algo con la vista. Los familiares pueden ayudarlos colocando objetos importantes sobre el lado afectado y acercándoselos por ese mismo lado. Puede ser útil reposicionar la cama de modo que los pacientes puedan ver a una persona que entra en el cuarto. Mientras camina, aquellos con hemianopsia tienden a golpearse en el marco de la puerta u obstáculos del lado hemipléjico; necesitan un entrenamiento especial para evitar este problema.
Al leer, los pacientes que tienen dificultad para mirar a la izquierda pueden beneficiarse dibujando una línea roja en el lado izquierdo de la columna del periódico. Cuando llegan al final de una línea de texto, exploran a la izquierda de la columna hasta que aparece la línea roja, lo que les indica que deben empezar a leer la línea siguiente. También puede ser útil el uso de una regla para mantenerse centrado en cada línea del texto.
Terapia ocupacional
Después de un accidente cerebrovascular, la coordinación fina puede estar ausente y esto frusta a los pacientes. Los terapeutas ocupacionales deben modificar las actividades de los pacientes y recomendar dispositivos de ayuda (véase tabla Dispositivos de asistencia).
Los terapeutas ocupacionales también deben evaluar la seguridad en el hogar y determinar el grado de apoyo social. Pueden ayudar a obtener cualquier dispositivo necesario y el equipamiento (p. ej., banco de tina, agarraderas en la tina o el retrete). También pueden recomendar modificaciones que permitan que los pacientes realicen las actividades de la vida cotidiana con la mayor seguridad y de forma independiente como sea posible (p. ej., reorganizando los muebles y eliminando el desorden). Se les enseña a los pacientes y a los cuidadores cómo trasladarse entre las superficies (p. ej., ducha, retrete, cama, silla) y, si es necesario, cómo modificar las formas de hacer las tareas de la vida cotidiana. Por ejemplo, se les puede enseñar a vestirse o afeitarse usando sólo una mano y a eliminar los movimientos innecesarios al preparar los alimentos o al comprar en un negocio. Los terapeutas pueden sugerir el uso de ropa y zapatos con sujetadores rápidos (p. ej., Velcro) o platos con rebordes y agarres de caucho (para facilitar la manipulación). A los pacientes con deficiencias en la cognición y la percepción se les enseñan maneras de compensarlas. Por ejemplo, pueden utilizar organizadores para los fármacos (p. ej., contenedores con marcas para cada día de la semana).
