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Pérdida de peso involuntaria

Por Michael R. Wasserman, MD, CMD, Geriatrician, Woodland Hills, CA

Información:
para pacientes

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La pérdida de peso involuntaria suele desarrollarse a lo largo de varias semanas o meses. Puede ser un signo de un trastorno mental o físico significativo y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad. El trastorno causante puede ser obvio (p. ej., diarrea crónica debido a un síndrome de mala absorción) u oculto (p. ej., un cáncer no diagnosticado). Esta discusión se centra más bien en los pacientes que consultan por pérdida de peso que en aquellos que pierden peso a consecuencia más o menos prevista de un trastorno crónico conocido (p. ej., cáncer metastásico, la EPOC en etapa terminal).

Generalmente la pérdida de peso se considera clínicamente importante si supera el 5% del peso corporal o 5 kg en más de 6 meses. Sin embargo, esta definición tradicional no distingue entre la pérdida de la masa corporal magra y grasa, que puede conducir a resultados diferentes. Además, la acumulación de edema (p. ej., en la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal crónica) puede enmascarar la pérdida clínicamente importante de la masa corporal magra.

Además de la pérdida de peso, los pacientes pueden tener otros síntomas como anorexia, fiebre o sudores nocturnos debido a la enfermedad subyacente. Dependiendo de la causa y su gravedad, los síntomas y signos de deficiencia nutricional (ver Deficiencia, dependencia e intoxicación vitamínica) también pueden estar presentes.

La incidencia global de pérdida de peso involuntaria significativa es alrededor del 5% por año en los EE.UU. Sin embargo, la incidencia aumenta con la edad, y a menudo llega a 50% entre los pacientes geriátricos.

Fisiopatología

La pérdida de peso se produce cuando se gastan más calorías de las que se consumen (ingeridas y absorbidas). Los trastornos que aumentan el gasto o disminuyen la absorción tienden a aumentar el apetito. Más frecuentemente, la ingesta calórica inadecuada es el mecanismo para la pérdida de peso y tales pacientes tienden a tener disminución del apetito. A veces son varios los mecanismos involucrados. Por ejemplo, el cáncer tiende a disminuir el apetito pero también aumenta el gasto calórico de base por mecanismos mediadores de las citocinas.

Etiología

Muchos trastornos causan pérdida de peso involuntaria, incluyendo casi cualquier enfermedad crónica de suficiente gravedad. Sin embargo, muchos de ellos son clínicamente evidente y por lo general han sido diagnosticados antes de que la pérdida de peso se produzca. Otros trastornos son más proclives a manifestarse como pérdida de peso involuntaria Algunas causas del síntoma de consulta por pérdida de peso involuntaria.

Con aumento del apetito, las causas ocultas más frecuentes de pérdida de peso involuntaria son

  • Hipertiroidismo

  • Diabetes no controlada

  • Trastornos que causan la absorción insuficiente

Con disminución del apetito, las causas ocultas más frecuentes de pérdida de peso involuntaria son

  • Trastornos mentales (p. ej, depresión)

  • Cáncer

  • Efectos medicamentosos adversos

  • Consumo de drogas

Algunas causas del síntoma de consulta por pérdida de peso involuntaria

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Endocrinopatías

Hipertiroidismo

Aumento del apetito

Intolerancia al calor, sudoración, temblor, ansiedad, taquicardia, diarrea

Pruebas de la función tiroidea

Diabetes mellitus de tipo 1 (nueva aparición o mal controlada)

Aumento del apetito

Polidipsia, poliuria

Medición de glucosa en plasma

Insuficiencia adrenal primaria crónica

Dolor abdominal, fatiga, hiperpigmentación, hipotensión ortostática

Electrolitos séricos, cortisol y niveles de ACTH

Fármacos

Alcohol

Antecedentes de exceso de consumo

Arañas vasculares, contracturas de Dupuytren, atrofia testicular, neuropatía periférica

A veces ascitis, asterixis

Evaluación clínica

A veces, hepatogramas y/o biopsia del hígado

  • Abuso de sustancias

  • Productos herbarios y de venta libre

  • Prescripción

Antecedentes de consumo

Evaluación clínica

Cuando sea posible, prueba para dejar de consumir la droga

Trastornos mentales

Anorexia nerviosa

Temor inapropiado de aumento de peso en una mujer joven o adolescente escuálida, amenorrea

Evaluación clínica

Depresión

Tristeza, fatiga, pérdida del deseo y/o placer sexual, alteración del sueño, retraso psicomotor

Evaluación clínica

Trastornos renales*

Enfermedad renal crónica

Edema, náuseas, vómitos, estomatitis, disgeusia, nocturia, fatiga, prurito, disminución de la agudeza mental, calambres y contracturas musculares, neuropatía periférica y convulsiones

Suero BUN (nitrógeno ureico en la sangre) y medición de creatinina

Síndrome nefrótico

Edema, hipertensión, proteinuria, fatiga, orina espumosa

Medición de proteína urinaria de 24 h

Alternativamente, relación de proteínas séricas en muestra de orina

Infecciones

Micosis (normalmente micosis primarias)

Fiebre, sudores nocturnos, fatiga, tos, disnea

A menudo, riesgo de la exposición de acuerdo a la geografía

A veces, otras manifestaciones específicas de órganos

Normalmente cultivos y manchas

A veces, pruebas serológicas

A veces, biopsia

Infecciones por helmintos (gusanos)

Fiebre, dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia, diarrea, eosinofilia

Normalmente, residencia o viaje en países en desarrollo

Pruebas de trastorno específico (p. ej., examen microscópico de las heces, cultivo, serología)

HIV/sida

Fiebre, disnea, tos, linfadenopatía, diarrea, candidiasis

Pruebas que busquen antígenos o anticuerpos en la sangre.

Endocarditis bacteriana subaguda

Fiebre, sudores nocturnos, artralgias, disnea, fatiga, manchas de Roth, lesiones de Janeway, nódulos de Osler, hemorragias en astilla, embolia de la arteria retiniana, accidente cerebrovascular

A menudo, en pacientes con enfermedad cardíaca valvular o uso de drogas intravenosas

Hemocultivos

Ecocardiografía

Tuberculosis

Fiebre, sudoración nocturna, tos, hemoptisis

A veces, factores de riesgo (p. ej., exposición, malas condiciones de vida)

Cultivo de esputo y citología

Otros trastornos sistémicos

Cáncer

A menudo, sudoración nocturna, fatiga, fiebre

A veces, dolor óseo nocturno u otros síntomas de órganos específicos

Evaluación específica de órgano

Arteritis de células gigantes

Dolor de cabeza, mialgias, claudicación mandibular, fiebre y/o alteraciones visuales en un adulto mayor

Eritrosedimentación y, si fuera elevada, biopsia de la arteria temporal

Sarcoidosis

Tos, disnea, crepitantes

Fiebre, fatiga, linfadenopatía

A veces, síntomas de otros órganos comprometidos (p. ej., ocular, hepático, gastrointestinal, óseo)

Radiografía de tórax

A veces, TC de tórax

Biopsia

Trastornos dentales y gustativos

Disgeusia (pérdida del gusto)

Normalmente factores de riesgo (p. ej., la disfunción del nervio craneal, el uso de ciertos medicamentos, el envejecimiento)

Evaluación clínica

Mala dentadura

Dolor dental o de encías

Halitosis, periodontitis, dientes faltantes y/o cariados

Evaluación clínica

*La acumulación de edema puede enmascarar la pérdida de peso corporal magra.

Fármacos y productos herbarios que pueden provocar la pérdida de peso

Categoría

Ejemplos

Fármacos que se adquieren bajo receta médica

Fármacos antirretrovirales, drogas para la quimioterapia del cáncer, digoxina, exenatida, levodopa. liraglutida, metformina, los AINE, los ISRS, topiramato, zonisamida

Retiro de drogas psicotrópicas de altas dosis y crónicas

Productos herbarios y medicamentos de venta libre

Aloe, cafeína, cáscara, quitosano, cromo, diente de león, efedra, 5-hidroxitriptófano, garcinia, guaraná, goma guar, glucomanano, los diuréticos a base de hierbas, ma huang, piruvato, hierba de San Juan, la yerba mate

Drogas de abuso

Alcohol, anfetaminas, cocaína, opiáceos

En algunos trastornos que causan pérdida de peso involuntaria, otros síntomas tienden a ser más prominentes, por ende la pérdida de peso no suele ser la queja principal. Los ejemplos incluyen los siguientes:

  • Algunos trastornos de malabsorción: cirugía del tracto gastrointestinal y la fibrosis quística

  • Trastornos inflamatorios crónicos: RA grave

  • Trastornos gastrointestinales: acalasia, enfermedad de Crohn, pancreatitis crónica, trastornos obstructivos del esófago, colitis isquémica, enteropatía diabética, enfermedad de úlcera péptica, esclerosis sistémica progresiva, colitis ulcerosa (en etapa final)

  • Enfermedades cardíacas y pulmonares crónicas, graves: EPOC, insuficiencia cardíaca (estadio III o IV), enfermedad pulmonar restrictiva

  • Trastornos mentales (conocidos y no controlados con eficacia): ansiedad, trastorno bipolar, depresión, esquizofrenia

  • Trastornos neurológicos: esclerosis lateral amiotrófica, demencia, esclerosis múltiple, miastenia gravis, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular

  • Problemas sociales: la pobreza, el aislamiento social

Con la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca, la acumulación de edema puede enmascarar la pérdida de peso corporal magra.

Evaluación

La evaluación se centra en la detección de otras causas ocultas. Debido a que son numerosas, la evaluación debe ser integral.

Anamnesis

La historia de la enfermedad actual incluye preguntas sobre la cantidad y progresión de la pérdida de peso. El informe sobre la pérdida de peso puede ser inexacto; por lo tanto, se deberían corroborar los datos, tales como la medición de peso en historias clínicas anteriores, cambios de talle o la confirmación por parte de la familia. Se debe describir el apetito, la ingesta de alimentos, la deglución y los patrones intestinales. Para las reevaluaciones, los pacientes deben llevar un registro de la alimentación porque recordar lo que se comió suele resultar inexacto. Se tienen en cuenta los síntomas inespecíficos de causas potenciales, como la fatiga, el malestar general, la fiebre y los sudores nocturnos.

La revisión por aparatos y sistemas debe ser completa y debe buscar síntomas en todos los sistemas orgánicos principales.

Los antecedentes personales pueden revelar un trastorno capaz de causar la pérdida de peso. También debe ser abordado el uso de medicamentos con receta, medicamentos de venta libre, drogas recreativas y productos herbarios. Los antecedentes sociales pueden revelar cambios en las situaciones de vida que podrían explicar por qué se redujo la ingesta de alimentos (p. ej., la pérdida de un ser querido, la pérdida de la independencia o de empleo, la pérdida de rutina de comidas sociales).

Examen físico

Se controlan los signos vitales en busca de fiebre, taquicardia, taquipnea e hipotensión. Debe medirse el peso y calcularse el índice de masa corporal (IMC) (ver Obesidad : Diagnóstico). Los pliegues cutáneos del tríceps y la circunferencia a mitad del brazo se pueden medir para estimar la masa corporal magra (ver Generalidades sobre la desnutrición : Examen físico). Las estimaciones del IMC y de la masa corporal magra son útiles principalmente para detectar una tendencia en las visitas de seguimiento.

El examen general debe ser particularmente integral, incluyendo el examen del corazón, los pulmones, el abdomen, la cabeza y el cuello, los senos, el sistema neurológico, el recto (incluido el examen de próstata y la prueba de sangre oculta), los genitales, el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, las articulaciones, la piel , el estado de ánimo y el afecto.

Signos de alarma

  • Fiebre, sudores nocturnos, linfadenopatía generalizada

  • Dolor óseo

  • Disnea, tos, hemoptisis

  • Temor inapropiado de aumento de peso en una mujer adolescente o joven

  • Polidipsia y poliuria

  • Cefalea, claudicación mandibular y/o alteraciones visuales en un adulto mayor

  • Manchas de Roth, lesiones de Janeway, nódulos de Osler, hemorragias en astilla, embolias arteriales retinianas

Interpretación de los hallazgos

Las interpretaciones de algunos hallazgos se mencionan en Interpretación de ciertos hallazgos en la pérdida de peso involuntaria. Los hallazgos anormales sugieren la causa de la pérdida de peso en cerca de la mitad o más de los pacientes, incluye a pacientes eventualmente diagnosticados con cáncer.

Aunque muchos trastornos crónicos pueden causar pérdida de peso, el médico no debe rápidamente presuponer que un trastorno existente es la causa. Aunque el trastorno existente sea la causa probable en pacientes cuya enfermedad no ha sido controlada o se deterioró, los pacientes estables que de repente comienzan a perder peso sin un agravemiento del trastorno pueden haber desarrollado una nueva enfermedad (p. ej., los pacientes con colitis ulcerosa estables pueden comenzar a perder peso debido a que desarrollaron un cáncer de colon).

Recomendaciones y dificultades

  • Cuando una enfermedad crónica se ha mantenido estable, no presuponer que es la causa de la pérdida de peso aguda.

Interpretación de ciertos hallazgos en la pérdida de peso involuntaria

Hallazgo

Algunas causas por considerar

Cansancio

Insuficiencia suprarrenal, cáncer, enfermedad renal crónica, depresión, infecciones, arteritis de células gigantes, síndrome nefrótico, sarcoidosis

Fiebre, sudoración nocturna

Cáncer, infecciones, arteritis de células gigantes

Linfadenopatías

Infecciones, cáncer, sarcoidosis

Sangrado rectal, dolor abdominal

Cáncer colorrectal

Tos, disnea, hemoptisis

Cáncer pulmonar, tuberculosis, sarcoidosis, neumonías por hongos, HIV/sida

Hematuria

Cáncer renal o de próstata

Intolerancia al calor, temblor, ansiedad, sudoración

Hipertiroidismo

Polidipsia, poliuria

Diabetes

Dolor en los huesos (p. ej., sin relación con la actividad, prominente por la noche)

Cáncer (p. ej., mieloma múltiple, metástasis óseas de mama, próstata, o cáncer de pulmón)

Cefaleas o síntomas visuales y mialgias en un adulto mayor

Arteritis de células gigantes

Artralgias

Endocarditis, arteritis de células gigantes

Dolor abdominal, fatiga, hipotensión ortostática

Insuficiencia suprarrenal

Dolor abdominal

Insuficiencia suprarrenal, diabetes, infecciones por helmintos

Ascitis

Alcoholismo, síndrome nefrótico

Edema

Enfermedad renal crónica, síndrome nefrótico

Fiebre

Cáncer, infecciones, trastornos inflamatorios

Trastornos del sueño, pérdida de líbido, tristeza

Depresión

Estudios complementarios

Las pruebas de detección de cáncer apropiadas para la edad (p. ej., colonoscopia, mamografía) están indicadas si no se realizaron previamente. Se realizan otras pruebas por la sospecha de trastornos sobre la base de hallazgos anormales en la anamnesis o el examen. No existen pautas generalmente aceptadas sobre otras pruebas para los pacientes sin estos hallazgos anormales específicos. Un enfoque sugerido es hacer las siguientes pruebas:

  • Radiografía de tórax

  • Análisis de orina

  • Hemograma completo con conteo diferencial

  • Eritrosedimentación o proteína C reactiva

  • Prueba de HIV

  • Bioquímica sérica (electrolitos séricos, calcio, pruebas de función hepática y renal)

  • Concentración de TSH

Los resultados anormales en estas pruebas son seguidas con pruebas adicionales según se indiquen. Si todos los resultados de las pruebas son normales y los hallazgos clínicos son por lo demás normales, no se recomiendan estudios adicionales más amplios (p. ej., TC, RM). Esto no es eficiente y puede resultar confuso y perjudicial al revelar hallazgos casuales, no relacionados. A estos pacientes se les debe enseñar la forma de garantizar una ingesta calórica adecuada y deben tener una evaluación de seguimiento en alrededor de 1 mes que incluya una medición de peso. Si los pacientes continuaron perdiendo peso, la anamnesis completa y el examen físico deben repetirse porque los pacientes pueden develar información importante, previamente no revelada, y las anomalías físicas nuevas y sutiles pueden entonces ser detectadas. Si la pérdida de peso continúa y todos los demás hallazgos permanecen normales, se deben considerar estudios adicionales (p. ej., TC, RM).

Tratamiento

Se trata la enfermedad subyacente. Si una enfermedad subyacente causa la desnutrición y es difícil de tratar, se deben considerar soporte nutricional (ver Soporte nutricional). Las estrategias conductuales generales útiles incluyen alentar a los pacientes a comer, asistirlos con la alimentación, sugerir colaciones entre las comidas y antes de acostarse, proporcionar alimentos favoritos o bien saborizados y sugerir sólo pequeñas porciones. Si las estrategias conductuales son ineficaces y la pérdida de peso es extrema, se puede probar con la alimentación por sonda enteral si los pacientes tienen un tracto gastrointestinal funcional. Las medidas de la masa corporal magra se siguen en serie. Los estimulantes del apetito no han demostrado que prolonguen la vida.

Geriatría

Los cambios normales relacionados con la edad que pueden contribuir a la pérdida de peso son los siguientes:

  • Disminución de la sensibilidad a ciertos mediadores estimulantes del apetito (p. ej., orexinas, grelina, neuropéptido Y) y aumento de la sensibilidad a ciertos mediadores de inhibidores (p. ej., colecistoquinina, serotonina, factor liberador de corticotropina)

  • Una disminución de la tasa de vaciado gástrico (saciedad prolonganda)

  • Disminución de la sensibilidad del gusto y del olfato

  • Pérdida de masa muscular (sarcopenia)

En los ancianos, múltiples trastornos crónicos suelen contribuir a la pérdida de peso. El aislamiento social tiende a disminuir la ingesta de alimentos. Sobre todo en los pacientes de hogares de ancianos, la depresión es un factor contribuyente muy frecuente. Es difícil separar la influencia exacta de factores específicos debido a las interacciones entre factores tales como la depresión, la pérdida de función, los fármacos, la disfagia, la demencia y el aislamiento social.

Al evaluar los pacientes de edad avanzada con pérdida de peso, una lista de verificación útil es sobre factores contribuyentes que comienzan con la letra D:

  • Dentadura

  • Demencia

  • Depresión

  • Diarrea

  • Trastornos (p. ej., enfermedades renales, cardíacas o pulmonares graves)

  • Fármacos

  • Disfunción

  • Disgeusia

  • Disfagia

Los pacientes de edad avanzada que han perdido peso se los debe evaluar por deficiencias de vitaminas D (ver deficiencia y dependencia de vitamina d) y B12 (ver deficiencia de Vitamina B 12).

La alimentación enteral es raramente beneficiosa en pacientes de edad avanzada, a excepción de ciertos pacientes en los que tal alimentación podría ser una transición a corto plazo hacia una alimentación normal.

Conceptos clave

  • Particularmente entre los pacientes de geriátricos, múltiples factores comúnmente contribuyen a la pérdida de peso.

  • La pérdida de peso involuntaria de > 5% del peso corporal o 5 kg justifica una investigación.

  • Los aspectos más destacados de una evaluación son una anamnesis y una exploración física completas.

  • Estudios por imagen avanzados u otras pruebas exhaustivas no se recomiendan a menos que lo indiquen los hallazgos clínicos.

  • Hacer hincapié en las estrategias conductuales que promueven la alimentación y tratar de evitar la alimentación enteral, particularmente en los ancianos.

Recursos en este artículo