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Oclusión de las ramas de la aorta abdominal

Por John W. Hallett, Jr., MD, Clinical Professor of Surgery;Chief Innovation Officer, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

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Varias ramas de la aorta pueden ocluirse por la presencia de placas ateroscleróticas, displasia fibromuscular u otras entidades, que provocan signos y síntomas de isquemia o infarto. El diagnóstico se basa en las pruebas de diagnóstico por la imagen y el tratamiento se realiza con embolectomía, angioplastia o, en ocasiones, con cirugía de revascularización miocárdica.

La oclusión de las ramas de la aorta abdominal puede ser

  • Aguda: Como resultado de una embolia, aterotrombosis, o disección

  • Crónica: Como resultado de aterosclerosis, displasia fibromuscular, o compresión externa por lesiones ocupantes de espacio

La localización más frecuente de la oclusión abarca

  • Las arterias mesentéricas superiores

  • El tronco celíaco

  • Las arterias renales

  • La bifurcación de la aorta

La obstrucción crónica del tronco celíaco es más frecuente en las mujeres debido a razones inciertas.

Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas (p. ej., dolor, insuficiencia orgánica, necrosis) son secundarias a isquemia o infarto y varían de acuerdo con la arteria comprometida y la agudeza de la situación.

La oclusión mesentérica aguda (ver Isquemia mesentérica aguda) causa isquemia e infarto intestinal, que a su vez provoca dolor abdominal intenso generalizado que típicamente parece desproporcionado en relación con los mínimos hallazgos en el examen físico. La oclusión aguda del tronco celíaco pueden causar un infarto hepático o esplénico.

La insuficiencia vascular mesentérica crónica rara vez causa síntomas, salvo que el diámetro de la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco se reduzca en forma significativa o estas arterias se ocluyan simultáneamente, dado que la circulación colateral entre los troncos esplácnicos principales es abundante. Los síntomas característicos de la insuficiencia vascular mesentérica crónica se presentan en el período posprandial (en forma de angina intestinal), porque la digestión requiere un aumento del flujo sanguíneo mesentérico; el dolor comienza entre 30 minutos y 1 hora después de comer y es constante, intenso y en general de localización periumbilical, y disminuye tras administrar nitroglicerina por vía sublingual. Los pacientes comienzan a mostrar reticencia a comer y la pérdida de peso, a menudo extrema, es frecuente. Rara vez aparece un síndrome de malabsorción, que contribuye al descenso de peso. Puede identificarse un soplo abdominal, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento y haces oscuras.

La embolia aguda de la arteria renal causa dolor súbito en el flanco, seguido por hematuria (ver Estenosis y oclusión de la arteria renal : Oclusión aguda de la arteria renal). La obstrucción crónica puede ser asintomática o provocar hipertensión arterial de comienzo reciente difícil de tratar y otras secuelas de la insuficiencia renal.

La oclusión aguda de la bifurcación de la aorta o sus ramas distales puede causar dolor de comienzo súbito en reposo, palidez, parálisis, ausencia de pulsos periféricos y piernas frías (ver Oclusión Arterial Periférica Aguda). La oclusión crónica puede provocar claudicación intermitente en las piernas y los glúteos y disfunción eréctil (síndrome de Leriche). Los pulsos femorales están ausentes. Puede ser necesaria la amputación de un miembro.

Diagnóstico

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen

El diagnóstico se basa, principalmente, en la anamnesis y el examen físico y se confirma con ecografía dúplex, angiotomografía, angiorresonancia o angiografía tradicional.

Tratamiento

  • Embolectomía o angioplastia por vía percutánea para la oclusión aguda

  • Cirugía o angioplastia para la oclusión crónica

La oclusión aguda es una emergencia quirúrgica que requiere embolectomía o angioplastia transluminal por vía percutánea con colocación de prótesis intravascular o sin ella. Si la oclusión crónica es sintomática, puede requerir cirugía o angioplastia. La modificación de los factores de riesgo y los antiagregantes plaquetarios pueden ser beneficiosos.

La oclusión mesentérica aguda (p. ej., en la arteria mesentérica superior), que causa morbimortalidad significativa, requiere una revascularización urgente. El pronóstico es desfavorable si el intestino no se revasculariza dentro de las primeras 4 a 6 horas.

En la oclusión crónica de la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco, las modificaciones de la dieta pueden aliviar temporalmente los síntomas. Si los síntomas son graves, la derivación quirúrgica de la aorta hacia las arterias esplácnicas en un sitio distal a la oclusión suele lograr la revascularización. La tasa de permeabilidad de los injertos a largo plazo supera el 90%. En pacientes seleccionados apropiadamente (en particular ancianos que pueden no ser buenos candidatos para la cirugía), la revascularización mediante angioplastia transluminal por vía percutánea con colocación de prótesis intravascular o sin ella puede ser exitosa. Los síntomas pueden desaparecer rápidamente y el paciente puede recuperar el peso perdido.

La oclusión aguda de la arteria renal requiere embolectomía y a veces puede realizarse una angioplastia transluminal por vía percutánea. El tratamiento inicial de la oclusión crónica requiere antihipertensivos. Si no es posible controlar adecuadamente la tensión o si la función renal se deteriora, la angioplastia transluminal por vía percutánea con colocación de una prótesis intravascular o cuando la angioplastia es imposible, la cirugía de revascularización miocárdica abierta o la endarterectomía puede mejorar el flujo sanguíneo.

La oclusión de la bifurcación de la aorta requiere una embolectomía urgente, en general por vía transfemoral. Si la oclusión crónica de la bifurcacación de la aorta provoca claudicación, puede introducirse un injerto aortoilíaco o aortofemoral para puentear quirúrgicamente la oclusiónº. La angioplastia transluminal por vía percutánea se considera una alternativa para pacientes seleccionados.