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Insuficiencia venosa crónica y síndrome posflebítico

Por James D. Douketis, MD, Professor, Department of Medicine, Division of General Internal Medicine;Associate Director, Clinical Teaching Unit, and Staff Physician, Clinical Thromboembolism and General Internal Medicine Services, McMaster University;St. Joseph's Hospital

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La insuficiencia venosa crónica es el compromiso del retorno venoso, que a veces causa molestias en el miembro inferior, edema y cambios en la piel. El síndrome posflebítico (postrombótico) es la insuficiencia venosa crónica sintomática que aparece después de una trombosis venosa profunda (TVP). Las causas de la insuficiencia venosa crónica son las enfermedades que producen hipertensión venosa, en general debido a una lesión venosa o a una incompetencia de sus válvulas, como sucede, por ejemplo, después de una TVP. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico y la ecografía dúplex. El tratamiento consiste en compresión, cuidado de las heridas y, rara vez, cirugía. La prevención requiere el tratamiento adecuado de la TVP y medias compresivas.

La insuficiencia venosa crónica afecta hasta el 5% de las personas en los Estados Unidos. El síndrome posflebítico puede afectar entre al 20 y 33% de los pacientes con TVP, en general dentro del primer o el segundo año posterior a la TVP aguda.

Etiología

El retorno venoso de los miembros inferiores depende de la contracción de los músculos de la pantorrilla para impulsar la sangre desde los sinusoides intramusculares (sóleo) y las venas gastrocnemias hacia y a través de las venas profundas. Las válvulas venosas dirigen la sangre en dirección proximal hacia el corazón. La insuficiencia venosa crónica se produce cuando la obstrucción venosa (p. ej., en la TVP), la insuficiencia valvular venosa o la disminución de la contracción de los músculos que rodean las venas (p. ej., debido a inmovilidad) reducen el flujo venoso anterógrado y aumentan la presión venosa (hipertensión venosa). La acumulación de líquido en los miembros inferiores (p. ej., en la insuficiencia cardíaca derecha) también puede contribuir a través de la generación de hipertensión venosa. La hipertensión venosa prolongada produce edema tisular, inflamación e hipoxia, que provocan síntomas. La presión puede transmitirse a las venas superficiales si las válvulas en las venas perforantes, que conectan las venas profundas con las superficiales, no funcionan en forma adecuada.

La TVP es el factor de riesgo identificado con mayor frecuencia en la insuficiencia venosa crónica, seguido por los traumatismos, la edad y la obesidad. Los casos idiopáticos a menudo pueden atribuirse a un antecedente de TVP oculta.

La insuficiencia venosa crónica sintomática que se produce después de una TVP se denomina síndrome posflebítico (o postrombótico). Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome posflebítico en pacientes con TVP son la trombosis proximal, la TVP homolateral recidivante y el índice de masa corporal (IMC) 22 kg/m2. La edad, el sexo femenino y la estrogenoterapia también se asocian con el síndrome, pero es probable que sean inespecíficos. El uso de medias compresivas después de una TVP reduce el riesgo.

Signos y síntomas

La insuficiencia venosa crónica clínicamente evidente puede no causar síntomas, pero siempre produce signos; el síndrome posflebítico casi siempre ocasiona síntomas. Ambos trastornos son preocupantes porque sus síntomas pueden simular los de la TVP aguda y ambos pueden conducir a una reducción significativa de la actividad física y un gran deterioro de la calidad de vida.

Los síntomas incluyen sensación de plenitud, pesadez, molestia, calambre, dolor, cansancio y parestesias en las piernas; estos síntomas empeoran en posición de pie o durante la deambulación y se alivian con el reposo y la elevación del miembro. Los cambios en la piel pueden asociarse con prurito. Los signos se manifiestan en forma progresiva: en un principio, el paciente no presenta signos, luego desarrolla várices venosas (infrecuentes) y a continuación, dermatitis por estasis en los miembros inferiores y los tobillos, con úlceras o sin ellas (ver Clasificación clínica de la insuficiencia venosa crónica). La compresión de la pantorrilla puede desencadenar dolor.

Clasificación clínica de la insuficiencia venosa crónica

Clase

Signos

0

Sin signos de enfermedad venosa

1

Venas con estasis o reticulado*

2

Várices venosas*

3

Edema

4

Cambios cutáneos secundarios a la estasis venosa (p. ej., pigmentación, induración, lipodermatoesclerosis)

5

Cambios cutáneos secundarios a la estasis venosa y las úlceras cicatrizadas

6

Cambios cutáneos secundarios a la estasis venosa y las úlceras activas

*Puede ser idiopática sin insuficiencia venosa crónica.

La dermatitis por estasis venosa se caracteriza por hiperpigmentación marrón rojiza, induración, estasis venosa, lipodermatoesclerosis (paniculitis subcutánea fibrosante) y úlceras por estasis venosa.

Las úlceras por estasis venosa pueden desarrollarse espontáneamente o después del rascado o la lesión de la piel afectada. En general, se localizan alrededor del maléolo medial, tienden a ser superficiales y húmedas y pueden ser malolientes (en especial cuando su cuidado es inadecuado) o dolorosas. No penetran en la fascia profunda. En cambio, las úlceras secundarias a la enfermedad arterial periférica finalmente dejan expuestos los tendones o el hueso.

El edema de la pierna tiende a ser unilateral o asimétrico; el edema bilateral es más frecuente en presencia de enfermedad sistémica (p. ej., insuficiencia cardíaca, hipoalbuminemia) o con ciertos fármacos (p. ej., bloqueantes de los canales de calcio).

En general, salvo que los miembros inferiores se cuiden en forma adecuada, los pacientes con cualquier manifestación de insuficiencia venosa crónica o síndrome posflebítico presentan riesgo de progresión a formas más avanzadas.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Ecografía para excluir TVP

El diagnóstico suele basarse en los antecedentes y el examen físico. Se desarrolló un sistema de puntuación clínico que evalúa 5 síntomas (dolor, calambres, pesadez, prurito, parestesias) y 6 signos (edema, hiperpigmentación, induración, estasis venosa, hiperemia que palidece a la compresión, dolor con la compresión de la pantorrilla) en una escala de 0 (ausente o mínimo) a 3 (grave), que se reconoce cada vez más como una herramienta de diagnóstico estándar para determinar la gravedad del trastorno. Las puntuaciones entre 5 y 14 en dos consultas separadas por 6 meses indican una enfermedad entre leve y moderada, y las puntuaciones 15 indican enfermedad grave.

La ecografía dúplex del miembro inferior es fiable para excluir o confirmar la TVP. La ausencia de edema y la reducción del índice entre el tobillo y el brazo sugieren una enfermedad arterial periférica en lugar de insuficiencia venosa crónica y síndrome posflebítico.

Tratamiento

  • Elevación

  • Compresión

  • Tratamientos tópicos

  • Tratamiento de la infección secundaria, cuando está presente

El tratamiento consiste en elevar la pierna, comprimirla con vendajes, medias y dispositivos neumáticos, aplicar cuidados tópicos en las heridas y realizar cirugía de acuerdo con la gravedad del trastorno. Algunos especialistas consideran que la pérdida de peso, la práctica regular de ejercicio y la reducción del sodio de la dieta pueden beneficiar a los pacientes con insuficiencia venosa crónica bilateral. No obstante, todas las intervenciones pueden ser difíciles de implementar.

La elevación de la pierna por encima del nivel de la aurícula derecha disminuye la hipertensión y el edema venoso, es apropriado en todos los pacientes y debe implementarse un mínimo de 3 veces al día durante ≥ 30 minutos. No obstante, la mayoría de los pacientes no puede cumplir con este esquema durante el día.

La compresión resulta eficaz para el tratamiento y la prevención de los efectos de la insuficiencia venosa crónica y el síndrome posflebítico y debe indicarse en todos los pacientes. En un principio, se colocan vendajes elásticos hasta que el edema y las úlceras se resuelven y el tamaño de la pierna se estabiliza y luego se colocan medias compresivas que pueden conseguirse en los comercios. Deben indicarse medias que produzcan entre 20 y 30 mm Hg de presión circunferencial distal para las várices venosas pequeñas, entre 30 y 40 mm Hg para las várices venosas más grandes y la enfermedad moderada y entre 40 y > 60 mm Hg para la enfermedad grave. Las medias deben colocarse al despertar, antes de que el edema de la pierna empeore con la actividad, y deben ejercer su presión máxima en los tobillos, con reducción gradual de la presión en dirección proximal. El cumplimiento de este tratamiento es variable, ya que muchos pacientes más jóvenes o activos consideran que las medias son irritantes, limitan el movimiento o son estéticamente desagradables; las personas ancianas pueden hallar dificultades para ponérselas.

La compresión neumática intermitente emplea una bomba para inflar y desinflar en forma cíclica una especie de calza de plástico hueca y comprime las piernas desde el exterior, lo que permite desplazar la sangre y el líquido de la porción inferior de las piernas. Este procedimiento es útil para el síndrome posflebítico grave y las úlceras por estasis venosa, pero puede no ser más eficaz que las medias compresivas y los pacientes encuentran muchas más dificultades para cumplir este tratamiento en forma continua.

El cuidado tópico de las heridas es importante para el manejo de las úlceras por estasis venosa (ver Úlceras por decúbito : Cuidados directos de la úlcera para obtener una descripción completa). Las úlceras casi siempre cicatrizan cuando se cubren en forma apropiada con una bota de Unna (vendajes impregnados en óxido de cinc) y se cubren con vendajes compresivos, que se cambia 1 vez a la semana. Los vendajes oclusivos interactivos (p. ej., hidrocoloides como cloruro de aluminio) aportan un ambiente húmedo para la curación de la herida y promueven el crecimiento de tejido nuevo, por lo que pueden utilizarse para las úlceras con exudado leve a moderado, pero es probable que agreguen pocos beneficios sobre el vendaje de Unna simple y son costosos. Los vendajes pasivos son absortivos, lo que determina que sean más apropiados para las lesiones con exudados más abundantes.

Los farmacos no cumplen función alguna en el tratamiento habitual de la insuficiencia venosa crónica, aunque muchos pacientes reciben aspirina, corticoides tópicos, diuréticos para el edema o antibióticos. La cirugía (p. ej., ligadura venosa, sección, reconstrucción valvular) también suele ser ineficaz. El injerto de piel autóloga o de piel cultivada a partir de queratinocitos epidérmicos o de fibroblastos dérmicos puede ser una opción para los pacientes con úlceras por estasis cuando todas las medidas son ineficaces, pero el injerto puede volver a ulcerarse, salvo que se maneje la hipertensión venosa subyacente.

Prevención

La prevención primaria requiere anticoagulación adecuada después de la TVP y el empleo de medias compresivas hasta 2 años después de la trombosis o el traumatismo venoso en el miembro inferior. Sin embargo, un estudio reciente utilizando medias simuladoras de compresión no demostró ninguna disminución en el síndrome posflebítico. Los cambios en el estilo de vida (p. ej., pérdida de peso, ejercicio regular, reducción del sodio de la dieta) pueden disminuir el riesgo al reducir la presión venosa en el miembro inferior.

Conceptos clave

  • Los cambios en la piel se basan en un proceso continuo desde la piel normal o venas ligeramente ectásicas hasta la dermatitis grave por estasis y la ulceración.

  • Los síntomas son más comunes en el síndrome posflebítico e incluyen pesadez, dolor y parestesias.

  • El diagnóstico se basa en la inspección, pero los pacientes deben someterse a ecografía para descartar TVP.

  • El tratamiento consiste en elevación y compresión; los medicamentos y la cirugía son generalmente ineficaces.

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