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Trombosis venosa profunda (TVP)

Por James D. Douketis, MD, Professor, Department of Medicine, Division of General Internal Medicine;Associate Director, Clinical Teaching Unit, and Staff Physician, Clinical Thromboembolism and General Internal Medicine Services, McMaster University;St. Joseph's Hospital

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La trombosis venosa profunda (TVP) es la coagulación de la sangre en una vena profunda de un miembro (en general, la pantorrilla o el muslo) o de la pelvis. La TVP es la causa principal de embolia pulmonar y es secundaria a trastornos que comprometen el retorno venoso, producen lesiones o disfunción endotelial o causan hipercoagulabilidad de la sangre. La TVP puede ser asintomática o causar dolor y edema de un miembro; la embolia pulmonar es una complicación inmediata. El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen físico y se confirma por medio de pruebas objetivas, habitualmente con la ecografía dúplex. La prueba del Dímerodse utiliza cuando se sospecha una TVP; un resultado negativo ayuda a excluir la TVP, mientras que un resultado positivo es inespecífico y requiere pruebas adicionales para confirmar el diagnóstico. El tratamiento se realiza con anticoagulantes. El pronóstico suele ser favorable si se implementa el tratamiento adecuado en el momento oportuno. Las complicaciones más frecuentes a largo plazo son la insuficiencia venosa con el síndrome posflebítico o sin él.

La TVP aparece con mayor frecuencia en los miembros inferiores o la pelvis (ver figura Venas profundas de las piernas.). También puede producirse en las venas profundas de los miembros superiores (entre 4 y 13% de los casos de TVP).

Venas profundas de las piernas.

La TVP de los miembros inferiores tiene grandes probabilidades de provocar una embolia pulmonar, posiblemente a una gran carga de coágulos. Las venas femoral superficial y poplítea en los muslos y las venas tibiales posteriores y peroneas en las pantorrillas son las más comúnmente comprometidas. La TVP de las venas de la pantorrilla constituye una causa menos frecuente de embolias grandes, pero puede propagarse a las venas de la porción proximal del muslo con desarrollo subsiguiente de una embolia pulmonar. Alrededor del 50% de los pacientes con TVP tiene una embolia pulmonar oculta y al menos el 30% de los individuos con embolia pulmonar tiene una TVP demostrable.

Perlas y errores

  • Alrededor del 50% de los pacientes con TVP tiene embolias pulmonares ocultas.

Etiología

Numerosos factores pueden contribuir al desarrollo de TVP (ver Factores de riesgo para la trombosis venosa). El cáncer es un factor de riesgo para la TVP, en particular en ancianos con trombosis recidivante. La asociación es más alta en individuos con tumores de células endoteliales secretores de mucina, como los tumores intestinales o pancreáticos. Los pacientes con TVP aparentemente idiopática pueden tener cánceres ocultos, pero no se recomienda la evaluación extensa de los pacientes para detectar tumores a menos que los pacientes tengan factores de riesgo oncológico mayores o síntomas sugestivos de un cáncer oculto.

Factores de riesgo para la trombosis venosa

Edad > 60 años

Cáncer

Tabaquismo (incluso pasivo)

Moduladores de los receptores de estrógenos (p.ej., tamoxifeno, raloxifeno)

Insuficiencia cardíaca

Enfermedades con hipercoagulabilidad:

  • Síndrome con anticuerpos antifosfolipídico

  • Deficiencia de antitrombina

  • Mutación del factor V Leiden (resistencia a las proteína C activada)

  • Trombocitopenia inducida por heparina

  • Trastornos fibrinolíticos hereditarios

  • Hiperhomocisteinemia

  • Aumento del factor VIII

  • Aumento del factor XI

  • Hemoglobinuria paroxística nocturna

  • Deficiencia de proteína C

  • Deficiencia de proteína S

  • Variante G-A del gen de la protrombina

Immovilización

Catéteres venosos permeables

Traumatismos de los miembros

Enfermedad mieloproliferativa (hiperviscosidad)

Síndrome nefrótico

Obesidad

Anticonceptivos orales o estrogenoterapia

Embarazo y puerperio

Antecedentes de tromboembolia venosa

Anemia drepanocítica

Cirugía dentro de los 3 meses anteriores

Traumatismos

Fisiopatología

La TVP del miembro inferior se debe con mayor frecuencia a un compromiso del retorno venoso (p. ej., en pacientes inmovilizados), una lesión o una disfunción endotelial (p. ej., después de fracturas de la pierna) o a estados de hipercoagulabilidad.

La TVP del miembro superior suele ser el resultado de una lesión endotelial generada por catéteres venosos centrales, marcapasos o drogadicción intravenosa. En ocasiones, este cuadro forma parte de un síndrome de la vena cava superior (SVC) o puede deberse a un estado de hipercoagulabilidad o a la compresión de la vena subclavia en el opérculo torácico (orificio torácico superior). La estructura que ejerce la compresión puede ser una primera costilla normal o accesoria o una banda fibrosa (síndrome del orificio torácico superior) o durante una actividad extenuante con los miembros superiores (trombosis de esfuerzo o síndrome de Paget-Schroetter, responsable de entre 1 y 4% de los casos de TVP del miembro superior).

La TVP suele comenzar en las cúspides de las válvulas venosas. Los trombos están formados por trombina, fibrina y eritrocitos con una cantidad relativamente escasa de plaquetas (trombos rojos); sin tratamiento, los trombos pueden propagarse en dirección proximal o hacia los pulmones.

Complicaciones

Las complicaciones frecuentes incluyen

Con menor frecuencia, la TVP aguda produce leucoflegmasia dolorosa (flegmasia alba dolens) o flegmasia cerúlea dolorosa (flegmasia cerulea dolens), ambas responsables del desarrollo de gangrena venosa si no se diagnostican y tratan en forma oportuna.

En la leucoflegmasia dolorosa, una complicación infrecuente de la TVP durante el embarazo, la pierna adquiere un color blanco lechoso. La fisiopatología es incierta, pero el edema puede aumentar la presión del tejido blando, que supera las presiones de perfusión capilares y genera isquemia tisular y gangrena húmeda.

En la flegmasia cerúlea dolorosa, una trombosis iliofemoral masiva provoca una oclusión venosa casi completa; la pierna experimenta isquemia, dolor intenso y cianosis. La fisiopatología puede caracterizarse por estasis completa del flujo sanguíneo venoso y arterial en el miembro inferior debido a la obstrucción del retorno venoso o a edema masivo que detiene el flujo sanguíneo arterial. También puede producirse una gangrena venosa.

Rara vez, los coágulos venosos pueden infectarse. La tromboflebitis supurada de la vena yugular (síndrome de Lemierre), que es una infección bacteriana (en general anaerobia) de la vena yugular interna y los tejidos blandos circundantes, puede producirse tras una faringoamigdalitis y a menudo se complica con bacteriemia y sepsis. En la tromboflebitis pelviana séptica se producen trombosis pelvianas posparto, que luego se infectan y causan fiebre intermitente. La tromboflebitis supurada (séptica), una infección bacteriana de una vena periférica superficial, comprende la infección y la formación de coágulos que suele producirse debido a la colocación de un catéter venoso.

Signos y síntomas

La TVP puede aparecer en pacientes ambulatorios o como complicación de una cirugía o una enfermedad grave. En aquellos internados con riesgo elevado, la mayoría de los trombos que se forman en las venas profundas se encuentran en las pequeñas venas de la pantorrilla, son asintomáticos y pueden no ser detectados.

Los signos y síntomas que puede manifestar el paciente (p. ej., dolor sordo, hipersensibilidad a lo largo de la trayectoria de distribución de las venas, edema, eritema) son inespecíficos, tienen frecuencia y gravedad variables y son similares en los brazos y las piernas. Las venas colaterales superficiales dilatadas pueden tornarse visibles o palpables. Las molestias en las pantorrillas desencadenadas por la dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida (signo de Homans) pueden manifestarse en pacientes con TVP de la porción distal de la pierna, pero no son sensibles ni específicas. La hipersensibilidad a la palpación, el edema de toda la pierna, la diferencia > 3 cm en la circunferencia de ambas pantorrillas, el edema que deja fóvea a la compresión y las venas colaterales superficiales pueden ser los signos más específicos; la TVP puede ser el resultado de una combinación de los 3 factores en ausencia de otro diagnóstico probable (ver Probabilidad de trombosis venosa profunda en función de los factores clínicos).

El paciente puede presentar febrícula; la TVP puede ser la causa de la fiebre si no existe otro origen evidente, en especial en pacientes operados. Si el paciente desarrolla una embolia pulmonar, puede presentar disnea y dolor torácico pleurítico (ver Signos y síntomas de la embolia pulmonar).

Probabilidad de trombosis venosa profunda en función de los factores clínicos

Factores

Hipersensibilidad a lo largo de la trayectoria de distribución de las venas de la pantorrilla o el muslo

Edema de toda la pierna

Edema de la pantorrilla (> 3 cm de diferencia en la circunferencia de las pantorrillas, medida 10 cm por debajo de la tuberosidad de la tibia)

Edema que deja fóvea a la compresión, mayor en la pierna comprometida

Venas colaterales superficiales dilatadas

Cáncer (incluso aunque el tratamiento se haya suspendido menos de 6 meses antes)

Inmovilización del miembro inferior (p. ej., debido a parálisis, paresia, escayola o yeso, o un viaje reciente de larga distancia)

Cirugía que produce inmovilidad durante > 3 días dentro de las 4 semanas anteriores

Probabilidad

La probabilidad equivale al número de factores menos 2 si otro diagnóstico es tan o más probable que el de TVP.

Probabilidad elevada: 3 puntos

Probabilidad moderada: 1–2 puntos

Probabilidad baja: 0 puntos

Basado en datos de Anand SS, Wells PS, Hunt D y cols.: Does this patient have deep vein thrombosis? Journal of the American Medical Association 279 (14):1094–1099, 1998.

Las causas más frecuentes de edema asimétrico de la pierna que puede simular una TVP son los traumatismos de partes blandas, las celulitis, las obstrucciones venosas o linfáticas en la pelvis y la bursitis poplítea (quiste de Baker) que obstruye el retorno venoso. Los tumores abdominales o pelvianos que ocluyen el retorno venoso o linfático son causas menos frecuentes. El uso de fármacos que causan edema en posición declive (p. ej., bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridinas, estrógeno, dosis elevadas de opiáceos), la hipertensión venosa (en general debida a insuficiencia cardíaca derecha) y la hipoalbuminemia producen típicamente un edema simétrico bilateral de las piernas; sin embargo, éste puede ser asimétrico en presencia de insuficiencia venosa concomitante, en cuyo caso es peor en una de las piernas.

Otras causas frecuentes de dolor en la pantorrilla que simulan una TVP aguda son la insuficiencia venosa y el síndrome posflebítico, la celulitis que causa eritema doloroso de la pantorrilla, un quiste poplíteo (quiste de Baker) roto (seudoTVP), que produce edema en la pantorrilla, dolor y a veces un hematoma en la región del maléolo medial, y desgarros parciales o completos de los músculos o los tendones de la pantorrilla.

Diagnóstico

  • Ecografía

  • En ocasiones, medición del dímero-d

La anamnesis y el examen físico ayudan a determinar la probabilidad de que el paciente presente una TVP antes de la evaluación (ver Probabilidad de trombosis venosa profunda en función de los factores clínicos). El diagnóstico se confirma típicamente mediante evaluación del flujo Doppler (ecografía dúplex). La necesidad de realizar otras pruebas (p. ej., dímero-d) y su elección y secuencia dependen de la probabilidad previa a la evaluación y, en ocasiones, de los resultados de la ecografía. Ninguno de los protocolos de evaluación es mejor que otro. En la Abordaje a la evaluación de pacientes con probable trombosis venosa profunda. se describe una aproximación diagnóstica.

Abordaje a la evaluación de pacientes con probable trombosis venosa profunda.

Ecografía

La ecografía identifica trombos mediante la visualización directa de la cubierta venosa y la demostración de alteraciones en la compresibilidad de las venas o, con ecografía Doppler, a través de la observación de un compromiso del flujo venoso. La prueba tiene una sensibilidad > 90% y una especificidad > 95% para detectar trombosis en las venas femoral y poplítea, pero es menos exacta para las venas ilíacas o de la pantorrilla.

Dímero- d

El dímero-d es un subproducto de la fibrinólisis; el aumento de su concentración sugiere la aparición reciente y la lisis de trombos. Las pruebas para medir el dímero-d tienen sensibilidades y especificidades variables, aunque la mayoría es sensible pero inespecífica. Sólo deben emplearse las pruebas más precisas, como un ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA), que posee una sensibilidad aproximada del 95%.

Si la probabilidad previa a la prueba de que el paciente presente una TVP es baja, es posible excluir este diagnóstico en aquellos con concentraciones normales de dímero-d en una prueba sensible. Por lo tanto, una prueba negativa de dímero-d permite identificar a los pacientes con bajas probabilidades de presentar este cuadro que no requieren ecografía. No obstante, un resultado positivo en esta prueba es inespecífico dado que las concentraciones pueden elevarse en presencia de otras entidades (p. ej., hepatopatía, traumatismo, embarazo, factor reumatoide positivo, inflamación, cirugía reciente, cáncer), lo que implica la necesidad de otras pruebas.

Si la probabilidad de TVP previa a la prueba es moderada o alta, puede solicitarse la medición del dímero-d en forma simultánea con la ecografía dúplex. Una ecografía positiva confirma el diagnóstico en forma independiente del nivel de dímero-d. Si la ecografía no revela evidencias de TVP, una concentración normal de dímero-d contribuye a excluir el diagnóstico en forma definitiva. Los pacientes con aumento de la concentración de dímero-d deben someterse a una nueva ecografía algunos días más tarde o a métodos adicionales de diagnóstico por imágenes, como una venografía, lo que depende de la sospecha clínica.

Venografía

La venografía con contraste se empleaba para confirmar el diagnóstico de TVP, pero se reemplazó en gran medida por la ecografía, que no es invasiva, se realiza con mayor facilidad y posee casi la misma precisión para detectar la TVP. La venografía se puede indicar si los resultados de la ecografía son normales pero la sospecha de TVP previa a la prueba es elevada. La tasa de complicación es del 2%, sobre todo debido a alergia al medio de contraste.

Otras pruebas

En la actualidad, se evalúan alternativas no invasivas a la venografía con contraste Estas alternativas incluyen la venografía por RM y la RM directa de los trombos con secuenciación ponderada en T1 con gradiente de eco y pulso de radiofrecuencia con excitación de agua; en teoría, la última prueba puede proporcionar imágenes simultáneas de los trombos en las venas profundas y las arterias pulmonares subsegmentarias (para el diagnóstico de la embolia pulmonar).

Si los signos y síntomas sugieren una embolia pulmonar, deben obtenerse otras imágenes (p. ej., gammagrafía de ventilación/perfusión [V/Q] o angiotomografía pulmonar).

Determinación de la causa

Los pacientes con TVP confirmada y una causa evidente (p. ej., inmovilización, procedimiento quirúrgico, traumatismo en una pierna) no requieren otras pruebas. La indicación de pruebas para detectar hipercoagulabilidad es controvertida, pero a veces la prueba se solicita en pacientes con TVP idiopática (o no provocada) o recidivante, antecedentes personales o familiares de otras trombosis y en pacientes jóvenes sin factores predisponentes evidentes. Hay evidencia que sugiere que el hallazgo de hipercoagulabilidad no predice la recidiva de la TVP tan bien como los factores de riesgo clínicos.

Las pruebas de cribado para detectar cáncer en pacientes con TVP presentan un rendimiento bajo. Es probable que resulte adecuada una evaluación selectiva destinada a detectar cáncer, guiada por una anamnesis y un examen físico completos y pruebas "de rutina" (hemograma completo, radiografía de tórax, análisis de orina, enzimas hepáticas y electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina). Además, los pacientes deben recibir todas las pruebas apropiadas para la detección del cáncer que correspondan por edad y género (p. ej., mamografía, colonoscopia).

Pronóstico

Sin tratamiento adecuado, la TVP del miembro inferior se asocia con un 3% de riesgo de embolia pulmonar mortal, mientras que en la TVP del miembro superior, la muerte es muy inusual. El riesgo de recidiva de la TVP es mínimo en pacientes con factores de riesgo transitorios (p.ej., cirugías, traumatismos, inmovilidad temporaria) y máximo en pacientes con factores de riesgo persistentes (p. ej., cáncer), TVP idiopática o resolución incompleta de una TVP anterior (trombo residual). La concentración normal de dímero-d obtenida después de la suspensión de la administración de warfarina puede ayudar a predecir un riesgo relativamente bajo de recidiva de la TVP o la embolia pulmonar. El riesgo de insuficiencia venosa es difícil de predecir. Los factores de riesgo para el desarrollo de síndrome posflebítico son la trombosis proximal, la TVP homolateral recidivante y el índice de masa corporal (IMC) ≥ 22 kg/m2.

Tratamiento

  • Anticoagulación con una heparina inyectable seguida de un anticoagulante oral (warfarina, o inhibidor directo del factor Xa o de la trombina)

El tratamiento está destinado principalmente a la prevención de la embolia pulmonar (Ver también Embolia pulmonar (EP) : Prevención de la embolia pulmonar), y secundariamente al alivio de los síntomas y la prevención de la recidiva de la TVP, la insuficiencia venosa crónica y el síndrome posflebítico. El tratamiento de la TVP del miembro inferior y superior suele ser el mismo.

Todos los pacientes con TVP deben recibir anticoagulantes, en un principio heparina inyectable (no fraccionada o de bajo peso molecular) por un período breve, seguida de un tratamiento a largo plazo con un medicamento por vía oral (p.ej., warfarina) comenzando dentro de las primeras 24 o 48 horas de evolución del cuadro. Seleccionar los pacientes que pueden continuar el tratamiento con una heparina de bajo peso molecular en lugar de cambiar a un medicamento por vía oral. La anticoagulación inadecuada dentro de las primeras 24 a 48 horas puede aumentar el riesgo de recidiva o de embolia pulmonar. La TVP aguda puede tratarse en forma ambulatoria, salvo que síntomas graves requieran analgésicos por vía parenteral, otras enfermedades impidan el egreso seguro del paciente u otros factores (p. ej., funcionales, socioeconómicos) atenten contra el cumplimiento de la prescrita.

Las medidas generales de apoyo incluyen el control del dolor con analgésicos, que pueden incluir cursos cortos (de 3 a 5 días) de un AINE. El tratamiento prolongado con AINE y aspirina debe evitarse debido a que sus efectos antiagregantes plaquetarios pueden aumentar el riesgo de complicaciones hemorrágicas. Además, se recomienda la elevación de las piernas (con el apoyo de una almohada u otra superficie blanda para evitar la compresión venosa) durante los períodos de inactividad. Los pacientes pueden mantener el máximo nivel de actividad física que puedan tolerar y no hay evidencia que indique que la actividad temprana aumente el riesgo de desplazamiento del coágulo y de embolia pulmonar, y puede ayudar a reducir el riesgo del síndrome posflebítico.

Anticoagulantes

Los anticoagulantes empleados con mayor frecuencia son los siguientes:

  • Heparinas de bajo peso molecular

  • Heparina no fraccionada

  • Fondaparinux

  • Warfarina

  • Anticoagulantes orales no warfarínicos: inhibidores del factor Xa (p. ej., rivaroxaban, apixaban), inhibidores directos de la trombina (dabigatrán)

Las heparinas de bajo peso molecular (p. ej., enoxaparina, dalteparina, tinzaparina, ver Algunas opciones de heparina de bajo peso molecular* en la enfermedad tromboembólica) constituyen el tratamiento inicial de elección porque pueden administrarse en forma ambulatoria. Estos fármacos son tan eficaces como la heparina no fraccionada para la prevención de la recidiva de la TVP, la extensión del trombo y el riesgo de morir debido a embolia pulmonar. Al igual que la heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular catalizan la acción de la antitrombina (que inhibe las proteasas de los factores de coagulación) y promueve la inactivación del factor de coagulación Xa y, en menor medida, el factor IIa. Las heparinas de bajo peso molecular también tienen ciertas propiedades antiinflamatorias mediadas por la antitrombina, que facilitan la organización del coágulo y la resolución de los síntomas y la inflamación.

Las heparinas de bajo peso molecular se administran típicamente por vía subcutánea en una dosis basada en el peso (p. ej., 1,5 mg/kg de enoxaparina por vía subcutánea 1 vez al día o 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas o 200 unidades/kg de deltaparina por vía subcutánea 1 vez al día). Los pacientes con insuficiencia renal pueden tratarse con heparina no fraccionada o con dosis más bajas de heparinas de bajo peso molecular. La monitorización no resulta fiable porque las heparinas de bajo peso molecular no prolongan los resultados de las pruebas de coagulación en forma significativa. Además, estos fármacos producen una respuesta predecible en función de la dosis y no se observó una relación evidente entre el efecto anticoagulante de las heparinas de bajo peso molecular y el desarrollo de sangrado. El tratamiento continúa hasta lograr la anticoagulación completa con warfarina (habitualmente unos 5 días). No obstante, la evidencia sugiere que la heparina de bajo peso molecular es eficaz para el tratamiento de la TVP a largo plazo en pacientes con riesgo elevado, como los individuos con cáncer. En consecuencia, la heparina de bajo peso molecular puede considerarse una alternativa aceptable a la warfarina en algunos pacientes, aunque es probable que esta última sea el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes debido a su bajo costo y su administración por vía oral.

La heparina no fraccionada puede usarse en lugar de las de bajo peso molecular en pacientes hospitalizados y en individuos con insuficiencia renal (depuración de creatinina de entre 10 y 30 mL/minuto), porque la heparina no fraccionada no se elimina por vía renal. La heparina no fraccionada se administra en forma de bolo e infusión (ver figura Dosificación de la heparina según el peso.) para lograr una anticoagulación completa (p. ej., tiempo de tromboplastina parcial activada [aTTP] entre 1,5 y 2,5 veces superior al intervalo de referencia). La administración de un bolo inicial de 333 unidades/kg de heparina no fraccionada y luego 250 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 horas puede reemplazar a la heparina no fraccionada por vía intravenosa para facilitar la movilidad; la dosis no parece tener que ajustarse según el TTPa. El tratamiento se mantiene hasta alcanzar la anticoagulación completa con warfarina.

Las complicaciones de las heparinas incluyen sangrado, trombocitopenia (menos frecuente con la heparina de bajo peso molecular), urticaria y, rara vez, trombosis y anafilaxia. La administración de heparina no fraccionada durante un período prolongado causa hipopotasemia, aumento de las enzimas hepáticas y osteopenia. Rara vez, la heparina no fraccionada administrada por vía subcutánea produce necrosis cutánea. En los pacientes internados y tal vez en los ambulatorios, deben solicitarse hemogramas seriados y, cuando sea apropiado, análisis de sangre oculta en materia fecal para detectar sangrado.

El sangrado secundario a heparinización excesiva puede detenerse con sulfato de protamina. La dosis es de 1 mg de protamina por cada miligramo de heparina de bajo peso molecular administrada en una solución de 1 mg en 20 mL de solución fisiológica infundida a baja velocidad durante 10 a 20 minutos. Si se requiere una segunda dosis, debe ser equivalente al 50% de la primera. No obstante, no se ha definido la dosis precisa porque la protamina sólo neutraliza parcialmente la inactivación del factor Xa por la heparina de bajo peso molecular. Independientemente de la infusión administrada, todos los pacientes deben controlarse para detectar hipotensión arterial y una reacción similar a la anafilaxia. Dado que la heparina no fraccionada administrada por vía intravenosa tiene una vida media de entre 30 y 60 minutos, en los pacientes que reciben heparina no fraccionada no debe administrarse protamina (p. ej., si la heparina no fraccionada se administró > 60 minutos antes) o la dosis de este fármaco debe basarse en la cantidad de heparina que se estima que aún permanecería en el plasma en función de la vida media de la heparina no fraccionada.

El fondaparinux, un inhibidor selectivo del factor Xa parenteral , puede usarse como alternativa a la heparina no fraccionada o la de bajo peso molecular para el tratamiento inicial de la TVP o la embolia pulmonar. Este fármaco se administra en una dosis fija de 7,5 mg por vía subcutánea 1 vez al día (10 mg en los pacientes que pesan > 100 kg, 5 mg en los que pesan < 50 kg). Posee la ventaja de administrarse en dosis fija y tiene menos probabilidades de producir trombocitopenia.

Los inhibidores directos de la trombina parenterales (argatroban, bivalirudina, desirudina) están disponibles, pero no tienen un papel en el tratamiento de prevención de la TVP o la EP. El argatroban puede ser útil para el tratamiento de la TVP en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina.

Los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, son los fármacos elegidos para la anticoagulación a largo plazo en todos los pacientes, salvo en las mujeres embarazadas (que deben continuar con heparina) y los que presentan tromboembolia venosa de comienzo reciente o con agravamiento de los síntomas durante el tratamiento con warfarina (que pueden ser candidatos a la colocación de un filtro en la vena cava inferior). La administración de 5 a 10 mg de warfarina puede iniciarse de inmediato junto con la heparina, debido a que demora cerca de 5 días para alcanzar el efecto terapéutico deseado. Los ancianos y los pacientes con hepatopatías requieren en general dosis más bajas de warfarina. El objetivo terapéutico consiste en alcanzar un índice internacional normalizado (IRN) de entre 2 y 3. El IRN se controla 1 vez a la semana durante los primeros 1 o 2 meses de tratamiento con warfarina y 1 vez al mes a partir de entonces; la dosis se incrementa o se reduce entre 0,5 y 3 mg para mantener un IRN dentro de este intervalo. Los pacientes que consumen warfarina deben conocer las posibles interacciones con otros fármacos, alimentos y medicinas naturales de venta libre.

Los anticoagulantes orales no warfarínicos, también llamados anticoagulantes orales directos (ACOD), están disponibles como alternativas a la warfarina como tratamiento de primera línea para el manejo de la TVP y la EP; no todos los ACOD están actualmente aprobados por la FDA para esta indicación (ver Anticoagulantes orales). Los medicamentos incluyen inhibidores del factor Xa (rivaroxaban, apixaban) y un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán). En comparación con la warfarina, estos fármacos han demostrado ofrecer una protección similar contra la TVP recurrente y tienen un riesgo similar (o con apixaban, tal vez menor) de hemorragia grave. Sus ventajas son que son eficaces en un lapso de varias horas (por lo tanto, a excepción de dabigatran, no requieren tratamiento parenteral transitorio con una heparina), y se los da en una dosis fija (por lo tanto no requieren pruebas de laboratorio regulares). Sus desventajas son que son caros, y en la actualidad no existen antídotos disponibles para revertir su efecto anticoagulante en pacientes con hemorragia grave o que necesitan cirugía urgente. Si se utiliza, se inicia rivaroxiban 15 mg por vía oral dos veces al día inmediatamente después del diagnóstico y se administra durante 3 semanas, seguida de 20 mg por vía oral una vez/día durante 9 semanas. El apixaban 10 mg por vía oral dos veces al día se inicia inmediatamente después del diagnóstico y se administra durante 7 días, seguida de 5 mg por vía oral dos veces al día durante 6 meses. El dabigatrán 150 mg dos veces al día por vía oral se administra solo después de un período inicial de 5 a 7 días de tratamiento con HBPM. Si se produce un sangrado importante, se puede intentar el uso de concentrado de complejo de protrombina (CCP) para disminuir el efecto anticoagulante de rivaroxaban y apixaban, y para el dabigatrán se puede utilizar CCP activado. En raras ocasiones, la hemodiálisis o la hemoperfusión pueden ayudar a disminuir el efecto anticoagulante del dabigatrán, que no se une con avidez a proteínas; tales medidas no son eficaces en rivaroxaban y apixaban. Ninguno de estos tratamientos para el sangrado asociado con ACOD es claramente eficaz; muchos expertos recomiendan solo el tratamiento de apoyo con líquidos y concentrado de eritrocitos. Actualmente se están desarrollando antídotos para los ACOD.

La duración del tratamiento varía. Los pacientes con factores de riesgo transitorios para el desarrollo de TVP (p. ej., inmovilización, cirugía) en general pueden dejar de recibir warfarina después de 3 o 6 meses. Los pacientes con factores de riesgo no modificables (p. ej., hipercoagulabilidad), TVP idiopática (o no provocada) sin factores de riesgo reconocidos o TVP recidivante deben recibir warfarina durante al menos 6 meses y en pacientes seleccionados, tal vez durante toda la vida, salvo que surjan complicaciones.

El sangrado es la complicación más frecuente. Los factores de riesgo para el sangrado intenso (definido como una hemorragia que amenaza la vida del paciente o la pérdida de 2 unidades de sangre en 7 días) son la edad 65 años, los antecedentes de hemorragia digestiva o accidente cerebrovascular, infarto de miocardio reciente y anemia coexistente (hematocrito < 30%), insuficiencia renal (concentración sérica de creatinina > 1,5 mg/dL) o diabetes. En todos los pacientes con sangrado activo o con riesgo aumentado de hemorragia, la anticoagulación puede revertirse con vitamina K, la dosis es de 1 a 2,5 mg por vía oral si la RIN oscila entre 5 y 9, 2,5 a 5 mg por vía oral si la RIN es > 9 y 5 a 10 mg por vía intravenosa (administrada lentamente para evitar la anafilaxia) si aparece una hemorragia. En presencia de hemorragia grave, también debe realizarse una transfusión de factores de la coagulación, plasma fresco congelado o concentrado complejo de protrombina. Los pacientes seleccionados con anticoagulación excesiva (RIN 5 a 9) sin sangrado activo ni en riesgo aumentado de hemorragia, se pueden manejar omitiendo 1 o 2 dosis de warfarina y con un control del RIN más frecuente, para luego reiniciar la warfarina en dosis más bajas. Rara vez, la warfarina causa necrosis cutánea en pacientes con deficiencia de proteína C o S o mutaciones del factor V de Leiden.

Filtro en la vena cava inferior

Un filtro en la vena cava inferior puede ayudar a prevenir la embolia pulmonar en pacientes con TVP del miembro inferior que tienen contraindicaciones para recibir terapia anticoagulante o en pacientes con TVP (o embolias) recidivantes a pesar de la anticoagulación adecuada. El filtro se coloca en la vena cava inferior justo distal a las venas renales por medio de cateterismo a través de una vena yugular interna o una vena femoral. Algunos filtros en la vena cava inferior puede extraerse y son temporales (p. ej., hasta que las contraindicaciones para la anticoagulación desaparezcan o se resuelvan). Los filtros reducen el riesgo de complicaciones embólicas agudas pero pueden producirse complicaciones a más largo plazo (p. ej., pueden desarrollarse colaterales venosas, que proporcionan una vía para que los émbolos salteen el filtro en la vena cava inferior y aumente el riesgo de TVP recurrente). Además, estos filtros pueden desplazarse u obstruirse con un cóagulo. En consecuencia, los pacientes con TVP recidivante o con factores de riesgo no modificables para el desarrollo de TVP igual requieren anticoagulación a pesar de la presencia de un filtro en la vena cava inferior. El coágulo en un filtro puede causar una congestión venosa bilateral de los miembros inferiores (incluso flegmasia cerúlea dolorosa aguda), isquemia de la mitad inferior del cuerpo e insuficiencia renal aguda. Un filtro desplazado debe extraerse bajo guía de angiografía o, si es necesario, mediante métodos quirúrgicos. A pesar del uso generalizado de filtros en la vena cava inferior, aún no se ha evaluado ni confirmado su eficacia para prevenir la embolia pulmonar. El filtro de vena cava inferior debe ser retirado en cuanto sea posible.

Fármacos trombolíticos (fibrinolíticos)

La estreptocinasa, la urocinasa y la alteplasa lisan los coágulos y pueden ser más eficaces para evitar el síndrome posflebítico en comparación con la heparina sola, aunque el riesgo de sangrado es mayor. Su uso se está evaluando en un estudio en curso, especialmente en pacientes con EP y disfunción ventricular derecha y en combinación con la trombectomía mecánica percutánea para la TVP proximal extensa. Los trombolíticos pueden usarse solos para tratar trombos proximales grandes, en especial en las venas iliofemorales, y para la flegmasia alba dolorosa o la flegmasia cerúlea dolorosa. La administración local de terapia trombolítica a través de un catéter permeable (durante la trombectomía percutánea) puede ser preferible a la administración por vía intravenosa.

Cirugía

La cirugía rara vez es necesaria. No obstante, en la flegmasia alba dolorosa o la flegmasia cerúlea dolorosa que no responden a trombolíticos resulta fundamental llevar a cabo una trombectomía, una fasciotomía o ambas para intentar evitar una gangrena que conduzca a la pérdida del miembro.

Prevención

  • Evitar la inmovilidad

  • Evaluación del riesgo

  • Anticoagulación (p. ej., heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, warfarina ajustada en función de la dosis)

  • Compresión neumática intermitente

  • Filtro en la vena cava inferior

Los pacientes con riesgo bajo de TVP (p. ej., sometidos a cirugía menor pero sin factores de riesgo clínicos para TVP, los que deben permanecer inactivos durante períodos prolongados, como durante un vuelo) deben estimularse a caminar o a mover sus piernas periódicamente, pero no requieren tratamiento médico. Es probable que la realización de 10 dorsiflexiones por hora sea suficiente.

Los pacientes con riesgo más alto de TVP incluyen a los sometidos a cirugía menor en presencia de factores de riesgo clínicos para TVP, los sometidos a cirugía mayor, en especial cirugía traumatológica, incluso sin factores de riesgo y pacientes en reposo absoluto en cama con enfermedades importantes (p. ej., la mayoría de los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos [UCI], otros pacientes con insuficiencia cardíaca, EPOC, hepatopatía crónica, accidente cerebrovascular). Todos estos pacientes requieren tratamiento preventivo adicional (ver Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes operados). La mayoría de estos pacientes pueden identificarse y deben recibir profilaxis contra la TVP; la trombosis durante la internación hospitalaria puede ser responsable de > 50.000 muertes anuales en EE.UU. La hospitalización en sí no se considera un factor de riesgo, y los pacientes hospitalizados que no entran en ninguna de estas categorías no requieren profilaxis para TVP de rutina.

Después de la operación, puede resultar útil que el paciente eleve las piernas y evite la inmovilización prolongada, la cual al colocar las piernas en posición declive, impide el retorno venoso. El tratamiento adicional puede llevarse a cabo con dosis bajas de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, warfarina, fondaparinux, nuevos anticoagulantes orales, dispositivos o medias compresivas o una combinación de ellos, lo que depende del nivel de riesgo del paciente, el tipo de operación (si corresponde), la duración estimada del tratamiento preventivo, las contraindicaciones, los efectos adversos, el costo relativo, la facilidad de su uso y las prácticas locales. Deben administrarse dosis bajas de heparina no fraccionada (5.000 unidades) por vía subcutánea 24 horas antes de la operación y cada 8 a 12 horas a partir de entonces durante 7 a 10 días o hasta que los pacientes puedan deambular completamente. Los pacientes postrados en cama no sometidos a cirugía deben recibir 5.000 unidades por vía subcutánea cada 12 horas hasta eliminar los factores de riesgo.

Las heparinas de bajo peso molecular son más eficaces que las dosis bajas de heparina no fraccionada para prevenir la TVP y la embolia pulmonar, pero su uso generalizado está limitado por su alto costo. 30 mg de enoxaparina por vía subcutánea cada 12 horas, 5000 unidades subcutáneas de dalteparina 1 vez al día y 4.500 unidades de tinzaparina 1 vez al día parecen ser igualmente efectivas. El fondaparinux en dosis de 2,5 mg SC 1 vez/día es al menos tan eficaz como la HBPM en pacientes que serán sometidos a cirugía no ortopédica y es posiblemente tan efectiva como la HBP después de una cirugía ortopédica.

La warfarina, utilizando un objetivo de RIN de 2 a 3, ha demostrado ser eficaz en la cirugía ortopédica, pero se usa con menor frecuencia debido a que los anticoagulantes alternativos como la HBPM y los nuevos anticoagulantes orales son más fáciles de administrar.

Los nuevos anticoagulantes orales (p. ej., dabigatrán, rivaroxaban, apixaban) son al menos tan eficaces y seguros como la HBPM para la prevención de la TVP y la EP después de la cirugía de reemplazo de cadera o rodilla, pero son más caros que la warfarina, y su coste-efectividad requiere más estudio. La aspirina es mejor que el placebo pero probablemente peor que la HBPM y la warfarina para prevenir la TVP y la embolia pulmonar, de modo que no se recomienda como método preventivo de primera línea en la mayoría de los pacientes (ver Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes operados).

La compresión neumática intermitente consiste en el uso de una bomba que infla y desinfla cíclicamente una especie de calza de plástico hueca que comprime la parte inferior de las piernas y en ocasiones los muslos desde el exterior. La compresión neumática intermitente puede indicarse junto con los anticoagulantes después de la operación. La compresión neumática intermitente se recomienda para los pacientes sometidos a cirugía asociada con un alto riesgo de sangrado en los cuales el uso de tratamiento anticoagulante puede estar contraindicado. Es probable que sea más eficaz para prevenir la TVP de la pantorrilla que la proximal. La compresión neumática intermitente está contraindicada en algunos pacientes obesos que pueden ser incapaces de aplicar los dispositivos correctamente.

El beneficio de las medias de compresión graduada es cuestionable, salvo en pacientes operados con riesgo bajo y en algunos pacientes hospitalizados por causas médicas. No obstante, la combinación de las medias compresivas con otras medidas preventivas puede conferir mayor protección que un solo método.

Frente a una neurocirugía electiva, una lesión de la médula espinal o un politraumatismo, se recomiendan dosis bajas de heparina no fraccionada (p.ej., 5000 unidades subcutáneas cada 8 horas), heparina de bajo peso molecular o warfarina en dosis ajustadas. Para la cirugía de cadera y otros procedimientos quirúrgicos ortopedicos de miembros inferiores, se recomienda HBPM, fondaparinux, o warfarina con dosis ajustada. En los pacientes sometidos a reemplazo total de la cadera y en algunos otros pacientes con riesgo elevado, la compresión neumática intermitente también puede ser beneficiosa. En la cirugía traumatológica, el tratamiento preventivo puede iniciarse antes o después de la operación y debe continuar durante al menos 14 días. El fondaparinux en dosis de 2,5 mg SC 1 vez/día parece ser más efectivo que la HBPM para prevenir la TVP en la cirugía ortopédica pero puede estar asociado con aumento del riesgo de sangrado. En los pacientes sometidos a neurocirugía, se emplean medidas físicas (compresión neumática intermitente, medias elásticas) porque preocupa el riesgo de hemorragia intracraneal; no obstante, la heparina de bajo peso molecular parece ser una alternativa aceptable. Existen datos limitados que avalan la combinación de compresión neumática intermitente, medias elásticas y heparina de bajo peso molecular en pacientes con lesión medular o politraumatismo.

En los pacientes con riesgo muy alto de tromboembolia venosa y sangrado (p.ej., luego de un traumatismo mayor) se recomienda la compresión neumática intermitente hasta que se reduzca el riesgo de sangrado y se puedan administrar anticoagulantes. El uso de filtros en la vena cava inferior debe evitarse a menos que se haya confirmado una TVP, excepto en pacientes muy seleccionados.

El tratamiento preventivo también está indicada para los pacientes con enfermedades graves que requieren reposo en cama (p. ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca). Las dosis bajas de heparina no fraccionada o HBPM son eficaces en aquellos que no reciben heparina por vía intravenosa o trombolíticos; cuando los anticoagulantes están contraindicados, puede usarse la compresión neumática intermitente o las medias elásticas. Después de un accidente cerebrovascular, pueden administrarse dosis bajas de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular; la compresión neumática intermitente o las medias elásticas pueden proporcionar beneficios.

En los pacientes con TVP sintomática que desarrollan síntomas del síndrome posflebítico (p. ej., hinchazón en las piernas, dolor, molestias sostenidas), se recomienda el uso de medias de compresión hasta la rodilla que proporcionan 30 a 40 mm Hg de presión, aunque las medias con la tensión más baja (20 a 30 mm Hg) se pueden considerar si los pacientes no pueden tolerar las medias que aplican tensiones superiores. Sin embargo, el uso rutinario de medias en todos los pacientes que han tenido una TVP ha sido cuestionada por un estudio reciente que asignó aleatoriamente a los pacientes con TVP recibir las medias de compresión hasta la rodilla o medias de compresión simulada. Este estudio no mostró ninguna disminución en el síndrome posflebítico con el uso de medias de compresión.

Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en pacientes operados

Categoría de riesgo

Ejemplos

Medidas preventivas

Riesgo de TVP/EP (%)

Pantorrilla

Proximal

EP

EP mortal

Baja

Cirugía no mayor* en pacientes < 40 años sin factores de riesgo clínicos

Deambulación temprana y agresiva

2

0,4

0,2

0,002

Moderada

Cirugía no mayor en pacientes con factores de riesgo

Cirugía menor en pacientes de 40–60 años sin factores de riesgo clínicos

Cirugía mayor en pacientes < 40 años sin otros factores de riesgo clínicos

Pacientes inmovilizados con enfermedad importante

DBHNF cada 12 horas, HBPM, fondaparinux o CNI, con o sin medias elásticas

10--20

2--4

1--2

0,1--0,4

Alta

Cirugía no mayor en pacientes > 60 años o entre 40 y 60 años con factores de riesgo.

Cirugía mayor en pacientes < > 40 años o con otros factores de riesgo clínicos

BDHNF cada 8 horas, HBPM, fondaparinux o CNI

20--40

4--8

2--4

0,4--1

Muy alta

Cirugía mayor en pacientes > 40 años que han tenido con anterioridad una tromboembolia venosa, cáncer o un trastorno de hipercoagulabilidad

En pacientes de cualquier edad:

  • Artroplastia de cadera o rodilla

  • Cirugía de fractura de cadera

  • Neurocirugía electiva

  • Traumatismos múltiples

  • Lesión de la médula espinal

HBPM, anticoagulación por vía oral, CNI o medias elásticas más DBHNF cada 8 horas o HBPM

Fondaparinux si los pacientes fueron sometidos a cirugía traumatológica, abdominal o torácica o tienen una enfermedad aguda grave

40--80

1020

4--10

0,2--5

*La cirugía no mayor se define aquí como una operación que no requiere anestesia general ni asistencia respiratoria.

TVP = trombosis venosa profunda; EP = embolia pulmonar; DBHNF = dosis bajas de heparina no fraccionada; HBPM = heparina de bajo peso molecular; CNI = compresión neumática intermitente.

Adaptado con autorización de Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism. Chest 119:132S–175S, 2001.

Conceptos clave

  • Los síntomas y signos son inespecíficos, por lo que los médicos deben estar alerta, sobre todo en pacientes de alto riesgo.

  • En los pacientes de bajo riesgo se pueden hacer pruebas de dímerod, ya que un resultado normal excluye esencialmente la TVP; en otros debe hacerse ecografía.

  • El tratamiento inicial se realiza con una heparina inyectable (no fraccionada o HBPM), seguido de warfarina oral o quizás una HBPM; el papel de los inhibidores del factor Xa por vía oral es cada vez más importante.

  • La duración del tratamiento es típicamente de 3 o 6 meses dependiendo de la presencia y naturaleza de los factores de riesgo; ciertos pacientes requieren tratamiento de por vida.

  • Se requiere un tratamiento preventivo para los pacientes que deben permanecer en cama con una enfermedad mayor y/o aquellos sometidos a ciertos procedimientos quirúrgicos.

  • La movilización precoz, la elevación de las piernas, y un anticoagulante son las medidas preventivas recomendadas; los pacientes que no deben recibir anticoagulantes pueden beneficiarse con los dispositivos de compresión neumática intermitente, medias elásticas, o ambos.

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