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Insuficiencia aórtica

Por Guy P. Armstrong, MD, Consultant Cardiologist, North Shore Hospital, Auckland

Información:
para pacientes

La insuficiencia aórtica es la incompetencia de la válvula aórtica y determina que un reflujo procedente de la aorta ingrese en el ventrículo izquierdo durante la diástole. Las causas incluyen la degeneración valvular y la dilatación de la raíz aórtica (con o sin una válvula bicúspide), fiebre reumática, endocarditis, degeneración mixomatosa, disección de la raíz aórtica y enfermedades del tejido conectivo (p. ej., síndrome de Marfan) o trastornos reumatológicos. Los síntomas consisten en disnea durante el ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones y dolor torácico; los signos incluyen aumento de la presión diferencial y auscultación de un soplo protodiastólico. El diagnóstico se basa en el examen físico y los hallazgos ecocardiográficos. El tratamiento es la sustitución o reparación quirúrgica de la válvula aórtica. Se está evaluando el reemplazo valvular por vía percutánea.

Etiología

La insuficiencia aórtica (IA) puede ser aguda (muy infrecuente) o crónica.

Las principales causas de insuficiencia aórtica aguda son

  • Endocarditis infecciosa

  • Disección de la aorta ascendente

La IA crónica en adultos es causada con mayor frecuencia por

  • La degeneración de la válvula aórtica y la raíz aórtica (con o sin una válvula bicúspide)

  • Fiebre reumática

  • Endocarditis infecciosa

  • Degeneración mixomatosa

  • Traumatismo

En los niños, la causa más frecuente es la comunicación interventricular con prolapso de la válvula aórtica.

Rara vez, la insuficiencia aórtica se debe a una espondiloartropatía seronegativa (espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoriásica), artritis reumatoidea (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), aortitis asociada con colitis ulcerosa, aortitis luética (sifilítica), osteogénesis imperfecta, aneurisma de la aorta torácica, disección aórtica, estenosis aórtica supravalvular o subvalvular discreta membranosa, arteritis de Takayasu, rotura de un seno de Valsalva, acromegalia y arteritis de células gigantes (temporal). En pacientes con síndrome de Marfan o de Ehlers-Danlos, puede identificarse insuficiencia aórtica secundaria a una degeneración mixomatosa de la válvula.

Fisiopatología

En la insuficiencia aórtica crónica, el volumen total y el volumen sistólico del ventrículo izquierdo aumentan gradualmente como resultado de la mayor cantidad de sangre recibida por el ventrículo izquierdo desde la aorta durante la diástole, que se agrega a la procedente de las venas pulmonares y la aurícula izquierda. La hipertrofia ventricular izquierda y el agrandamiento de la cámara compensan el aumento del volumen ventricular izquierdo con el paso de los años, pero en algún momento la situación se descompensa. Por último, estos cambios generan arritmias, compromiso ventricular izquierdo e insuficiencia cardíaca.

Signos y síntomas

La insuficiencia aórtica aguda causa síntomas de insuficiencia cardíaca y de shock

cardiogénico, mientras que la insuficiencia aórtica crónica típica permanece asintomática durante años y se manifiesta en estadios avanzados con disnea durante el ejercicio, ortopnea, disnea paroxística nocturna y palpitaciones, que se establecen lenta, gradual y progresivamente.

Los síntomas de la insuficiencia cardíaca se correlacionan poco con las mediciones objetivas de la función ventricular izquierda. El dolor torácico (angina de pecho) sólo afecta al 5% de los pacientes sin enfermedad coronaria coexistente y, en caso de presentarse, es más frecuente durante la noche. Los pacientes pueden presentar endocarditis (p. ej., fiebre, anemia, pérdida de peso, fenómenos embólicos) porque la válvula aórtica anormal es más susceptible a la siembra bacteriana.

Los signos pueden ser de agudeza y gravedad variables. En la IA aguda los signos que reflejan la insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico suelen incluir taquicardia, miembros fríos, estertores pulmonares e hipotensión arterial. El primer ruido cardíaco (S1) generalmente está ausente (porque las presiones diastólica aórtica y ventricular izquierda se igualan), y es común la presencia de un tercer ruido cardíaco (S3). Puede no haber soplo de insuficiencia aórtica, incluso si la misma es grave, aunque un soplo de Austin Flint (véase más abajo) es común.

A medida que la enfermedad crónica progresa, la tensión arterial sistólica se incrementa y la diastólica disminuye, lo que produce un aumento de la presión diferencial. Con el paso de los años, la intensidad del latido ventricular izquierdo puede aumentar, prolongarse, ser de mayor amplitud y desplazarse en dirección inferolateral, con una depresión sistólica de toda el área paraesternal izquierda, lo que a su vez provoca un movimiento de balanceo en el hemitórax izquierdo.

En los estadios más avanzados de la insuficiencia aórtica, puede evidenciarse un frémito sistólico apical o carotídeo generado por el gran aumento del volumen sistólico anterógrado y la reducción de la presión diastólica en la aorta.

Los hallazgos en la auscultación son un S1 normal con un segundo ruido (S2) no desdoblado, intenso, agudo o resonante provocado por el mayor retroceso elástico de la aorta. El soplo de la insuficiencia aórtica suele ser poco llamativo, en general continuo, de tono agudo, diastólico y decreciente, comienza poco después del componente aórtico de S2 (A2) y se ausculta con intensidad máxima en el tercero o el cuarto espacio intercostal en la línea paraesternal izquierda. El soplo se escucha mejor con el diafragma del estetoscopio y el paciente inclinado hacia adelante mientras contiene la respiración al final de la espiración. Su intensidad se incrementa en respuesta a maniobras que incrementan la poscarga (p. ej., cuclillas, prensión manual isométrica). Si la insuficiencia aórtica es leve, el soplo puede identificarse sólo durante la protodiástole. Si la presión en el ventrículo izquierdo es muy elevada, el soplo es corto porque las presiones diastólicas en la aorta y el ventrículo izquierdo se equiparan durante la protodiástole.

Se escucha un S1 normal, seguido por un S2 neto o semejante a un chasquido, y un soplo diastólico decreciente de tono alto, aspirativo.

Insuficiencia aórtica

Archivo de audio cortesía de Jules Constant, MD.

Otros ruidos anormales incluyen un soplo de eyección y del reflujo retrógrado (hacia adelante y atrás), un clic de eyección poco después de S1 y un soplo de eyección de la aorta. El soplo diastólico que se ausculta cerca de la axila o en el centro del hemitórax izquierdo (soplo de Cole-Cecil) se debe a la fusión del soplo aórtico con el S3, que se produce como consecuencia del llenado del ventrículo izquierdo en forma simultánea con la sangre de la aurícula izquierda y de la aorta insuficiente. Un soplo redoblante mesodiastólico o telediastólico que se ausculta en la punta del corazón (soplo de Austin Flint) puede deberse al desplazamiento rápido del reflujo hacia el ventrículo izquierdo, que produce la vibración de las valvas de la válvula mitral durante el flujo auricular máximo; este soplo es similar al diastólico de la estenosis mitral.

El S1 es poco intenso; el S2 está enmascarado por un soplo de regurgitación de intensidad leve y un soplo telediastólico grave y de mayor intensidad. El soplo diastólico se asemeja al de la estenosis mitral y se atribuye a la vibración de las valvas de la válvula mitral o a una ligera obstrucción causada por el flujo de regurgitación rápido.

Soplo de Austin Flint

Archivo de audio cortesía de Jules Constant, MD.

Otros signos son inusuales y su sensibilidad y especificidad son bajas o inciertas. Los signos visibles consisten en la oscilación de la cabeza (signo de Musset) y la observación de pulsaciones en los capilares ungueales (signo de Quincke, observado mejor mientras se aplica compresión ligera) o en la úvula (signo de Müller). Los signos palpables incluyen un pulso de gran volumen, cuya intensidad asciende y desciende rápidamente (pulso batiente, en martillo hidráulico o colapsante) y pulsaciones visibles en las arterias carótidas (signo de Corrigan), las arterias retinianas (signo de Becker), el hígado (signo de Rosenbach) o el bazo (signo de Gerhard). Los hallazgos en la medición de la tensión arterial pueden incluir un aumento de la tensión arterial sistólica poplítea 60 mm Hg por encima de la presión braquial (signo de Hill) y en un descenso de la tensión arterial diastólica > 15 mm Hg cuando se levanta el brazo (signo de Mayne). Los signos auscultatorios incluyen un ruido agudo sobre el pulso femoral (ruido de tiro de pistola o signo de Traube) y un soplo sistólico femoral distal y diastólico proximal al sitio donde se encuentra la compresión arterial (signo de Duroziez).

Diagnóstico

  • Ecocardiografía

El diagnóstico se sospecha en función de los antecedentes y los hallazgos del examen físico y se confirma con ecocardiografía. La ecocardiografía Doppler es la prueba de elección para detectar y medir el reflujo y clasificar la gravedad general de la insuficiencia aórtica. La ecocardiografía bidimensional puede cuantificar el tamaño de la raíz de la aorta y definir la anatomía y la función del ventrículo izquierdo.

La IA grave queda sugerida por cualquiera de los siguientes elementos:

  • Ancho del flujo en el Doppler color > 65% del diámetro del tracto de salida del VI

  • Vena contracta > 6 mm (el diámetro más estrecho de la corriente de flujo más allá del orificio de la válvula anormal)

  • Inversión del flujo holodiastólico en la aorta abdominal

  • Volumen de insuficiencia > 60 mL/latido

  • Fracción de regurgitación > 50%

En presencia de IA grave, la descompensación del ventrículo izquierdo (y por lo tanto necesidad de cirugía) esa sugerida por cualquiera de los siguientes:

  • Volumen VI al final de la sístole > 60 mL/m2

  • Diámetro ventricular izquierdo al final de la sístole > 50 mm

  • Fracción de eyección del VI (FEVI) < 50%

La ecocardiografía también permite evaluar la gravedad de la hipertensión pulmonar debida a la insuficiencia ventricular izquierda, detectar vegetaciones o derrames pericárdicos (p. ej., en la disección aórtica) y proporcionar información sobre el pronóstico. La coartación se asocia con válvula bicúspide y se detecta colocando el transductor del ultrasonido en la horquilla esternal. La ecocardiografía transesofágica permite delimitar mejor la dilatación aórtica y la anatomía de la válvula, que es especialmente útil cuando se está considerando la reparación quirúrgica. Si la aorta está agrandada, se recomienda TC o RM para evaluar toda la aorta torácica. La RM también puede ayudar a evaluar la función del VI y el grado de IA cuando las imágenes ecocardiográficas son subóptimas.

La gammagrafía puede ser útil para determinar la fracción de eyección ventricular izquierda si los resultados limítrofes de una ecocardiografía son anormales, o cuando la ecocardiografía no es posible por dificultades técnicas.

Debe hacerse un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax. El ECG puede mostrar trastornos de la repolarización con voltaje del complejo QRS con características que confirman la hipertrofia ventricular izquierda, un aumento del tamaño de la aurícula izquierda o una inversión de la onda T con infradesnivel del segmento ST en las derivaciones precordiales. La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia y una raíz aórtica prominente en pacientes con insuficiencia aórtica crónica progresiva. Si la insuficiencia aórtica es grave, también pueden verse signos de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca. La prueba de ejercicio puede ayudar a determinar la capacidad funcional y detectar síntomas en pacientes con insuficiencia aórtica documentada y síntomas ambiguos.

La angiografía coronaria debe realizarse antes de la cirugía, incluso en ausencia de angina porque alrededor del 20% de los pacientes con insuficiencia aórtica grave tiene enfermedad coronaria significativa, que puede requerir una cirugía de revascularización miocárdica concomitante.

Los familiares en primer grado de pacientes con una válvula bicúspide deben ser examinados mediante ecocardiografía, porque del 20 al 30% se verá afectado de manera similar.

Pronóstico

Con el tratamiento, la tasa de supervivencia a los 10 años de los pacientes con insuficiencia aórtica leve o moderada oscila entre 80 y 95%. Si se lleva a cabo un reemplazo valvular en el momento apropiado (o sea, antes de que se produaca una insuficiencia cardíaca y usando criterios que se mencionarán más adelante), el pronóstico a largo plazo de los pacientes con insuficiencia aórtica moderada o grave es favorable. Sin embargo, el pronóstico de aquellos con insuficiencia aórtica grave e insuficiencia cardíaca lo es mucho peor.

Tratamiento

  • Reemplazo o reparación de la válvula aórtica

  • En ocasiones, vasodilatadores, diuréticos y nitratos

Cuando la dilatación de la raíz aórtica es parte del mecanismo de la IA, los bloqueantes de los receptores de angiotensina pueden ralentizar la progresión, por lo que estos medicamentos son preferibles para los pacientes con hipertensión concomitante.

La intervención está indicada cuando la IA es grave y está causando síntomas o disfunción ventricular izquierda (FE < 50%, dimensión del VI al final de la sístole > 50 a 55 mm, o dimensión del VI al final de la diástole > 65 a 75 mm). A veces, la intervención se realiza antes si la aorta ascendente se dilata > 55 mm (> 50 mm en pacientes con síndrome de Marfan y una válvula aórtica bicúspide). Cuando la cirugía cardíaca se realiza por otras indicaciones, si la IA es moderada o grave se indica la intervención concomitante de la válvula aórtica.

La intervención es el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica o (con menor frecuencia) su reparación. Se están desarrollando opciones por vía percutánea.

Los pacientes que no son candidatos para la cirugía se benefician con el tratamiento de la IC. La inserción de una bomba intraaórtica está contraindicada porque el inflado diastólico del balón empeora la insuficiencia. Los β-bloqueantes se deben utilizar con precaución porque bloquean la taquicardia compensatoria y empeoran la IA al prolongar la diástole.

Los pacientes con IA severa que no cumplen con los criterios para intervención deben ser reevaluados por examen físico y ecocardiografía cada 6 a 12 meses.

La profilaxis antibiótica contra la endocarditis ya no se recomienda para la IA, salvo en los pacientes que ya recibieron un reemplazo valvular (ver Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias*).

Conceptos clave

  • Las causas principales de insuficiencia aórtica aguda son la endocarditis infecciosa y la disección de la aorta ascendente; en los adultos la causa más frecuente de IA crónica es la degeneración de la válvula o la raíz aórtica .

  • La IA aguda provoca síntomas de IC y shock cardiogénico, pero los signos de IA pueden estar ausentes.

  • La insuficiencia aórtica crónica típica permanece asintomática durante años y va seguida de disnea progresiva durante el ejercicio, ortopnea y disnea paroxística nocturna.

  • La auscultación típica incluye un S1 normal, seguido por un S2 agudo o semejante a un chasquido, y un soplo diastólico decreciente de tono alto, aspirativo.

  • La IA aguda requiere el pronto reemplazo de la válvula aórtica o su reparación.

  • La IA crónica requiere el reemplazo de la válvula aórtica o su reparación cuando se presentan síntomas o se desarrolla disfunción ventricular izquierda; los pacientes que cumplen los criterios pero no son candidatos para la cirugía se benefician con el tratamiento de la IC.

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