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Insuficiencia mitral

Por Guy P. Armstrong, MD, Consultant Cardiologist, North Shore Hospital, Auckland

Información:
para pacientes

La insuficiencia mitral es la incompetencia de la válvula mitral que moviliza el flujo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular. La insuficiencia mitral puede ser primaria (son causas frecuentes el prolapso de la válvula mitral y la fiebre reumática) o secundaria a dilatación del VI o infarto. Las complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca progresiva, arritmias y endocarditis. Los signos y síntomas consisten en palpitaciones, disnea y soplo holosistólico apical. El diagnóstico se basa en el examen físico y la ecocardiografía. El pronóstico depende de la función del ventrículo izquierdo y de la etiología, gravedad y duración de la insuficiencia mitral. Los pacientes con insuficiencia mitral leve asintomática pueden tratarse con conducta expectante, pero la insuficiencia mitral progresiva o sintomática requiere reparación o reemplazo valvular.

Etiología

La insuficiencia mitral puede ser aguda o crónica.

Las causas de insuficiencia mitral aguda incluyen

  • Disfunción o rotura isquémica del músculo papilar

  • Endocarditis infecciosa con rotura de las cuerdas tendinosas

  • Fiebre reumática aguda

  • Rotura mixomatosa de las cuerdas tendinosas

  • Dilatación aguda del VI debido a miocarditis o isquemia

  • Falla mecánica de una válvula mitral protésica

Las causas comunes de insuficiencia mitral crónica son la patología intrínseca de la válvula (insuficiencia mitral primaria) o la distorsión de una válvula normal por la dilatación y el deterioro del ventrículo izquierdo (insuficiencia mitral secundaria).

La patología más frecuente en la insuficiencia mitral primaria es el prolapso de la válvula mitral (ver Prolapso de la válvula mitral (PVM)) o la cardiopatía reumática. Las causas menos comunes son los trastornos del tejido conectivo, la válvula mitral hendida congénita y enfermedad cardíaca por radiación.

En la insuficiencia mitral secundaria, la insuficiencia y la dilatación del ventrículo desplaza los músculos papilares, que se adhieren a las valvas, por lo demás normales, y evita que se cierren totalmente. Las causas son el infarto de miocardio (insuficiencia mitral crónica isquémica secundaria) o enfermedad miocárdica intrínseca (insuficiencia mitral crónica no isquémica).

En los lactantes, las causas más probables de insuficiencia mitral son la disfunción del músculo papilar, la fibroelastosis endocárdica, la miocarditis aguda, la hendidura de la válvula mitral con defecto de las almohadillas endocárdicas o sin este defecto y la degeneración mixomatosa de la válvula mitral. La insuficiencia mitral puede coexistir con una estenosis mitral cuando las valvas engrosadas de la válvula mitral no cierran en forma apropiada.

Fisiopatología

La insuficiencia mitral aguda puede causar edema de pulmón y shock cardiogénico o muerte súbita de origen cardíaco.

Las complicaciones de la insuficiencia mitral crónica son la dilatación progresiva de la aurícula izquierda, la dilatación y la hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, que en un principio compensan la insuficiencia (y preservan el volumen sistólico anterógrado), aunque más adelante el cuadro se descompensa (y el volumen sistólico anterógrado disminuye), la fibrilación auricular, que puede complicarse en forma adicional con tromboembolia, y la endocarditis infecciosa.

Signos y síntomas

La insuficiencia mitral aguda causa los mismos signos y síntomas que la insuficiencia cardíaca aguda y el shock cardiogénico. Los signos específicos de insuficiencia mitral pueden estar ausentes (ver Síndromes coronarios agudos (SAC) : Hipotensión arterial y shock cardiogénico) La mayoría de los pacientes con insuficiencia mitral crónica no presentan síntomas al comienzo del cuadro, que aparecen lenta y gradualmente a medida que la aurícula izquierda se agranda, la presión en la arteria y la vena pulmonar aumenta y falla la compensación del ventrículo izquierdo. El paciente puede presentar disnea, fatiga (debido a insuficiencia cardíaca), ortopnea y palpitaciones (con frecuencia secundarias a fibrilación auricular). Rara vez, los pacientes presentan una endocarditis (p. ej., con fiebre, pérdida de peso, fenómenos embólicos).

Los signos aparecen sólo en pacientes con insuficiencia mitral moderada o grave. La inspección y la palpación pueden permitir la detección de un latido apical brusco y un movimiento paraesternal izquierdo sostenido provocado por la expansión de una aurícula izquierda dilatada. Un latido ventricular izquierdo prolongado, que aumenta de intensidad y está desplazado hacia abajo y a la izquierda sugiere una hipertrofia y una dilatación del ventrículo izquierdo. En pacientes con insuficiencia mitral grave, puede hallarse una elevación precordial difusa debido a la dilatación de la aurícula izquierda, que desplaza el corazón en dirección anterior, y a la hipertensión pulmonar, que promueve la hipertrofia del ventrículo derecho. También puede auscultarse un soplo de insuficiencia (o palparse un frémito) en los casos más avanzados.

Durante la auscultación, el primer ruido (S1) puede ser suave (o a veces intenso). El hallazgo de un tercer ruido cardíaco (S3) en la punta del corazón refleja la dilatación del ventrículo izquierdo e implica que la insuficiencia mitral es importante.

Un S3 asociado a un soplo de insuficiencia mitral sugiere dilatación del ventrículo izquierdo y progresión del trastorno hacia la insuficiencia cardíaca.

Soplo de insuficiencia mitral con tercer ruido cardíaco

Archivo de audio cortesía de Jules Constant, MD.

El signo fundamental de la insuficiencia mitral es un soplo holosistólico (pansistólico), que se ausculta mejor en la punta con el diafragma del estetoscopio, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. En la estenosis mitral leve, el soplo sistólico puede ser más corto o presentarse durante la telediástole. El soplo comienza junto con el S1 en los trastornos que causan incompetencia de las valvas durante toda la sístole, aunque a menudo se inicia después del S1 (p. ej., cuando la dilatación de la cámara durante la sístole distorsiona el aparato valvular o cuando la isquemia o la fibrosis miocárdica afectan la dinámica). Cuando el soplo empieza después del S1, siempre continúa hasta el segundo ruido cardíaco (S2). El soplo se irradia hacia la axila izquierda y su intensidad puede permanecer constante o variar. Si la intensidad varía, el volumen del soplo tiende a aumentar hasta el S2. La intensidad del soplo de la insuficiencia mitral aumenta con la prensión manual o la posición en cuclillas porque la resistencia vascular periférica que se opone a la eyección ventricular se incrementa, lo que a su vez promueve el reflujo hacia la aurícula izquierda. La intensidad del soplo disminuye en posición de pie o con maniobras de Valsalva. Después del S3, puede auscultarse un soplo mesodiastólico breve de gran intensidad generado por el flujo diastólico abundante que atraviesa la válvula mitral. En los pacientes con prolapso de la valva posterior, el soplo puede ser áspero e irradiar a la parte superior del esternón, similar al de la estenosis aórtica.

Este soplo holosistólico de insuficiencia mitral conserva la misma intensidad durante toda la sístole y se extiende desde el S1 hasta el S2.

Soplo de la insuficiencia mitral

Archivo de audio cortesía de Jules Constant, MD.

Los soplos de la insuficiencia mitral pueden confundirse con el de la insuficiencia tricuspídea, que aumenta durante la inspiración por la regurgitación por la válvula tricúspide.

Diagnóstico

  • Ecocardiografía

El diagnóstico se sospecha por la clínica y se confirma con ecocardiografía. La ecocardiografía Doppler se utiliza para detectar el flujo de regurgitación y la hipertensión pulmonar. La ecocardiografía bidimensional o tridimensional se utiliza para determinar la causa y la gravedad de la insuficiencia mitral (ver Clasificación de la insuficiencia mitral), la presencia y la extensión de la calcificación anular, el tamaño y la función del VI y la aurícula izquierda y para detectar la hipertensión pulmonar.

Cuando es aguda, la insuficiencia mitral grave puede no ser evidente en la ecocardiografía Doppler color, pero la sospecha se eleva cuando la insuficiencia cardíaca aguda se acompaña de función sistólica hiperdinámica del VI.

Clasificación de la insuficiencia mitral

Parámetro

Insuficiencia mitral moderada*

Insuficiencia mitral primaria grave

Insuficiencia mitral secundaria grave

Vena contracta

3 a 7 mm

> 7 mm

No hay criterios reconocidos

Área efectiva del orificio regurgitante

0,2-0,4 cm2

> 0,4 cm2

> 0,2 cm2

Volumen de regurgitación

30–60 mL

> 60 mL

> 30 mL

Fracción de regurgitación

40–50 %

> 50%

> 50%

*No existen criterios reconocidos para la insuficiencia mitral secundaria moderada.

El diámetro más estrecho de la corriente de flujo distal al orificio de la válvula anormal; es ligeramente menor que el orificio de la válvula anatómica.

IM = insuficiencia mitral

Si se sospecha una endocarditis o trombos valvulares, la ecocardiografía transesofágica (ETE) puede proporcionar una imagen más detallada de la válvula mitral y la aurícula izquierda. La ETE también resulta útil cuando se considera realizar una reparación de la válvula mitral en lugar de un reemplazo de la misma válvula para evaluar con más detalles el mecanismo de la insuficiencia mitral.

En un principio, suelen realizarse un ECG y una radiografía de tórax. El ECG puede indicar una dilatación de la aurícula izquierda y una hipertrofia del ventrículo izquierdo, con isquemia o sin ella. Cuando la insuficiencia mitral es aguda, el ritmo suele ser sinusal porque las aurículas no alcanzan a aumentar de tamaño y a remodelarse.

En la insuficiencia mitral aguda, la radiografía de tórax puede mostrar un edema de pulmón. No hay modificaciones de la silueta cardíaca salvo que haya una enfermedad crónica subyacente. La radiografía de tórax en la insuficiencia mitral crónica puede mostrar un aumento de tamaño de la aurícula y el ventrículo izquierdos, y también congestión vascular pulmonar y edema de pulmón con insuficiencia cardíaca.

DebeAntes de la cirugía debe realizarse un cateterismo cardíaco, sobre todo para determinar la presencia de enfermedad coronaria. En el registro de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión capilar pulmonar de enclavamiento), se puede encontrar una onda c-v sistólica prominente durante la sístole ventricular. Para cuantificar el grado de insuficiencia mitral puede utilizarse la ventriculografía. La resonancia magnética (RM) cardíaca puede medir con precisión la fracción de reflujo y definir la causa de una miocardiopatía dilatada con insuficiencia mitral.

La ergometría (ECG de esfuerzo) periódica se hace a menudo para detectar cualquier disminución en la tolerancia al esfuerzo, que llevaría a considerar la intervención quirúrgica. La ecocardiografía periódica se realiza para detectar la progresión de la insuficiencia mitral.

Pronóstico

El pronóstico varía de acuerdo con la duración, la gravedad y la causa de la insuficiencia mitral. Algunos casos de insuficiencia mitral empeoran y, finalmente, se convierten en graves. Una vez que la insuficiencia mitral se vuelve grave, alrededor del 10% de los pacientes asintomáticos presentan síntomas por cada año de evolución. Aproximadamente el 10% de los pacientes con insuficiencia mitral crónica debida a un prolapso de la válvula mitral requiere intervención quirúrgica.

Tratamiento

  • Reparación o reemplazo de la válvula mitral

  • Anticoagulantes para los pacientes con FA

Los inhibidores de la ECA y otros vasodilatadores no retrasan la dilatación del VI o la progresión de la insuficiencia mitral y por lo tanto no tienen ningún papel en los pacientes asintomáticos con función ventricular izquierda preservada. Sin embargo, si existe dilatación o disfunción del ventrículo izquierdo, están indicados los fármacos vasodilatadores, la espironolactona y los β-bloqueantes vasodilatadores (p. ej., carvedilol). Si el ECG muestra un bloqueo de rama izquierda, la estimulación biventricular puede ser beneficiosa para la insuficiencia mitral secundaria. Los diuréticos de asa, como la furosemida, son beneficiosos en pacientes con disnea durante el ejercicio o nocturna. La digoxina puede reducir los síntomas en los pacientes con fibrilación auricular o en los que no se consideran candidatos adecuados para una cirugía valvular.

En este momento no se recomienda la profilaxis antibiótica, excepto para los pacientes ya tienen un reemplazo valvular (ver Profilaxis recomendada contra la endocarditis durante procedimientos orodentales o en las vías respiratorias*).

Los anticoagulantes se usan para prevenir las tromboembolias (ver Embolia pulmonar (EP) : Prevención de la embolia pulmonar) en pacientes con fibrilación auricular.

Momento de la intervención

Los pacientes con insuficiencia mitral aguda requieren una reparación o un reemplazo urgente de la válvula mitral; con revascularización coronaria concomitante en caso de ser necesario. Mientras se aguarda la cirugía, puede usarse una infusión de nitroprusiato o nitroglicerina y una bomba intraaórtica para reducir la poscarga, mejorar así el volumen sistólico anterógrado y reducir el volumen ventricular y el reflujo.

La insuficiencia mitral primaria crónica grave requiere la intervención al inicio de los síntomas o ante la descompensación ventricular izquierda (FEVI <60% o diámetro telesistólico del VI > 40 mm). Incluso en ausencia de estos factores desencadenantes, la intervención puede ser beneficiosa cuando la morfología de la válvula indica una alta probabilidad de la reparación exitosa, sobre todo si hay FA de comienzo reciente o si la presión sistólica pulmonar en reposo es > 50 mm Hg. Cuando la FE cae a <30%, el riesgo quirúrgico es alto, lo que exige una cuidadosa ponderación de riesgos y beneficios.

La insuficiencia mitral secundaria crónica tiene muchas menos indicaciones para la intervención. Debido a que la patología primaria afecta el músculo ventricular izquierdo, no es tan probable que la corrección de la insuficiencia mitral sea beneficiosa. Además, no hay manera duradera de reparar una insuficiencia mitral secundaria y el reemplazo valvular puede empeorar aún más la función del VI. A diferencia de la insuficiencia mitral primaria, un estudio aleatorizado reciente no encontró ventajas de la reparación sobre la sustitución valvular.

Para los pacientes sometidos a cirugía cardíaca por otras indicaciones, se debe considerar la cirugía concomitante de la válvula mitral cuando la válvula es reparable y la insuficiencia mitral es moderada o grave. Si la válvula no se puede reparar, entonces la sustitución se hace generalmente sólo cuando la insuficiencia mitral es grave.

Elección de la intervención

Cuando la intervención sobre la válvula afectada logre el mayor parecido con la válvula nativa, mejor será para la preservación del ventrícuIo izquierdo y la mortalidad. Por lo tanto, se prefiere la reparación sobre el reemplazo con preservación cordal, que a su vez se prefiere sobre el reemplazo con eliminación de las cuerdas tendinosas. Son preferibles las prótesis mecánicas debido que las válvulas biológicas en la posición mitral tienen una menor longevidad frente a las prótesis mecánicas. La reparación de la insuficiencia mitral secundaria con un anillo de anuloplastia a menudo sólo proporciona un alivio temporal, pero por lo general se realiza en el momento de la cirugía de revascularización coronaria si la insuficiencia mitral es moderada o más grave. Los nuevos procedimientos por vía percutánea para reparar las valvas de la válvula mitral están siendo estudiados tanto para la insuficiencia mitral primaria como secundaria. En algunos pacientes, estos nuevos procedimientos reducen la regurgitación lo suficiente como para mejorar los síntomas y reducir las hospitalizaciones. Se están desarrollando procedimientos percutáneos para la colocación de válvulas artificiales.

En alrededor del 50% de los pacientes descompensados, la implantación de una prótesis valvular deprime notablemente la fracción de eyección, porque en este tipo de pacientes, la función ventricular se ha vuelto dependiente de la reducción de la poscarga de la insuficiencia mitral.

En pacientes con FA seleccionados la terapia de ablación concomitante puede ser beneficiosa, aunque esta terapia aumenta la morbilidad operatoria.

Conceptos clave

  • Las causas más frecuentes son el prolapso de la válvula mitral, la fiebre reumática, y la dilatación del VI o el infarto.

  • La insuficiencia mitral aguda puede causar edema de pulmón agudo y shock cardiogénico o muerte súbita de origen cardíaco.

  • La insuficiencia mitral crónica provoca síntomas lentamente progresivos de insuficiencia cardiaca y, si se desarrolla una FA, palpitaciones.

  • Los ruidos cardíacos típicos son un soplo holosistólico que se escucha mejor en el vértice y se irradia hacia la axila izquierda, aumenta de intensidad con la prensión manual isométrica (handgrip) o en posición de cuclillas, y disminuye en intensidad con la posición de pie o la maniobra de Valsalva.

  • Los pacientes sintomáticos y aquellos que cumplan determinados criterios ecocardiográficos se benefician de la sustitución o la reparación de la válvula.

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