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Insuficiencia tricuspídea

Por Guy P. Armstrong, MD, Consultant Cardiologist, North Shore Hospital, Auckland

Información:
para pacientes

La insuficiencia tricuspídea es una incompetencia de la válvula tricúspide que promueve el movimiento del flujo sanguíneo procedente del ventrículo derecho hacia la aurícula derecha durante la sístole. Su causa más frecuente es la dilatación del ventrículo derecho. No suele producir signos ni síntomas, aunque la insuficiencia tricuspídea grave puede provocar pulsaciones cervicales, un soplo holosistólico e insuficiencia cardíaca inducida por la disfunción ventricular derecha o fibrilación auricular. El diagnóstico se basa en el examen físico y la ecocardiografía. La insuficiencia tricuspídea suele ser benigna y no requiere tratamiento, pero en ciertos casos debe realizarse una anuloplastia o una reparación o reemplazo valvular.

Etiología

La insuficiencia tricuspídea suele ser secundaria a la dilatación del ventrículo derecho, con funcionamiento anormal de una válvula normal, como se observa por ejemplo en la hipertensión pulmonar, la insuficiencia cardíaca inducida por disfunción del ventrículo derecho y la obstrucción del tracto de salida pulmonar.

Con menor frecuencia, la insuficiencia tricuspídea es primaria, debida a anormalidades valvulares causadas por una endocarditis infecciosa en usuarios de drogas ilícitas por vía intravenosa, síndrome carcinoide, traumatismo cerrado de tórax, fiebre reumática, una degeneración mixomatosa idiopática, defectos congénitos (p. ej., hendidura de la válvula tricúspide, defectos de las almohadillas endocárdicas), una anomalía de Ebstein (desplazamiento inferior de una cúspide tricuspídea con una alteración congénita hacia el ventrículo derecho), un síndrome de Marfan y consumo de algunos fármacos (p. ej., ergotamina, fenfluramina, fentermina). Las causas yatrógenas incluyen cables de marcapasos que atraviesan la válvula tricúspide y la lesión valvular sostenida durante la biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho.

La insuficiencia tricuspídea grave de larga data puede producir una insuficiencia cardíaca inducida por una disfunción del ventrículo derecho o una fibrilación auricular.

Signos y síntomas

La insuficiencia tricuspídea no produce síntomas, pero algunos pacientes presentan pulsaciones cervicales generadas por el aumento de las presiones yugulares. Los síntomas de la insuficiencia tricuspídea grave incluyen fatiga, distensión abdominal y anorexia. Los pacientes también pueden desarrollar síntomas de fibrilación auricular o de aleteo auricular.

Los signos de la insuficiencia tricuspídea entre moderada y grave incluyen la distensión de la vena yugular, con una onda c-v fusionada prominente y un valle y escarpado, y en ocasiones hepatomegalia y edema periférico. En la insuficiencia tricuspídea grave, puede palparse un frémito de la vena yugular derecha, y también una pulsación hepática durante la sístole y un latido ventricular derecho en el extremo inferior del borde esternal izquierdo.

En la auscultación, el primer ruido cardíaco (S1) puede ser normal o casi inaudible en presencia de un soplo de insuficiencia tricuspídea, y el segundo ruido (S2) puede estar desdoblado (con componente pulmonar intenso [P2] en pacientes con hipertensión pulmonar) o ser único debido al cierre brusco de la válvula pulmonar, con fusión del P2 y el componente aórtico (A2). Puede auscultarse un tercer ruido del ventrículo derecho (S3) cerca del esternón en pacientes con insuficiencia cardíaca inducida por disfunción del ventrículo derecho.

El soplo de la insuficiencia tricuspídea con frecuencia no se escucha. Cuando es evidente, es un soplo holosistólico que se ausculta mejor en la porción media o inferior del borde esternal izquierdo o sobre el epigastrio con la campana del estetoscopio y el paciente sentado erguido o de pie. El soplo puede ser de tono agudo si la insuficiencia tricuspídea es moderada y secundaria a hipertensión pulmonar o de tono intermedio si es grave y se debe a otras causas. Cuando no se ausculta un soplo, el diagnóstico se confirma a través de la observación del patrón de la onda de la vena yugular y por la presencia de pulsaciones hepáticas durante la sístole. El soplo varía con la respiración, con intensificación durante la inspiración (signo de Carvallo).

Diagnóstico

  • Ecocardiografía

La insuficiencia tricuspídea leve se detecta con mayor frecuencia en una ecocardiografía solicitada por otras razones. La insuficiencia tricuspídea más moderada o grave puede sospecharse en función de los antecedentes y el examen físico. La confirmación se realiza por ecocardiografía.

La insuficiciencia tricuspídea (IT) grave se caracteriza por ecocardiografía por la presencia de ≥ 1 de los siguientes:

  • Fallo de coaptación o movimiento ondulante en el estudio bidimensional

  • Flujo elevado de regurgitación en el Doppler color

  • Gran zona de convergencia del flujo proximal a la válvula

  • Ancho de la vena contracta > 7 mm

  • Inversión del flujo sistólico en las venas hepáticas

  • Onda dominante E tricuspídea > 1 cm/seg

  • Onda Doppler continua, densa, triangular, con pico temprano, del flujo de insuficiencia tricuspídea

Cuando la insuficiencia tricuspídea es moderada o grave, la velocidad pico de regurgitación puede subestimar la presión pulmonar. La ecocardiografía bidimensional detecta las anomalías estructurales presentes en la insuficiencia tricuspídea primaria.

La RM cardíaca es ahora el método preferido para evaluar el tamaño y la función del VD.

Se suele solicitar ECG y radiografía de tórax. En general, el ECG es normal, pero en los casos avanzados puede mostrar ondas P altas "picudas" generadas por la dilatación de la aurícula izquierda, una onda R o QR alta en V1 característica de la hipertrofia ventricular derecha o fibrilación auricular. La radiografía de tórax suele ser normal. pero en casos avanzados con hipertrofia ventricular derecha o insuficiencia cardíaca inducida por disfunción del ventrículo derecho puede mostrar una vena cava superior, una aurícula derecha o una silueta ventricular derecha aumentada de tamaño (detrás de la parte superior del esternón en la proyección lateral) o derrame pleural.

No es necesario realizar exámenes de laboratorio, pero si se hacen pueden mostrar disfunción hepática en pacientes con insuficiencia tricuspídea grave.

El cateterismo cardíaco está indicado para la medición precisa de la presión pulmonar cuando la insuficiencia tricuspídea es grave y para evaluar la anatomía coronaria cuando se planifica la cirugía. Los hallazgos del cateterismo incluyen una onda de presión c-v prominente en la aurícula derecha durante la sístole ventricular.

Pronóstico

En última instancia, la insuficiencia tricuspídea grave tiene mal pronóstico, incluso si es inicialmente bien tolerada por años. Al igual que en la insuficiencia valvular del lado izquierdo, el ventrículo sobrecargado de volumen finalmente se descompensa irreversiblemente.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

  • En ocasiones, se requiere anuloplastia, reparación o reemplazo valvular

La insuficiencia tricuspídea muy leve es un hallazgo normal y no requiere ninguna acción. Debe plantearse el tratamiento médico de las causas (p. ej., insuficiencia cardíaca, endocarditis). Los pacientes con insuficiencia tricuspídea grave deben someterse a la operación tan pronto como los síntomas aparezcan a pesar del tratamiento médico o cuando existe agrandamiento o disfunción moderada y progresiva del VD. Durante la cirugía para las lesiones cardíacas del lado izquierdo, la insuficiencia tricuspídea moderada o leve con dilatación del anillo > 40 mm también debe someterse a reparación.

Las opciones quirúrgicas consisten en anuloplastia, reparación valvular o reemplazo valvular. La anuloplastia es la sutura del anillo de la válvula tricúspide a una prótesis anular o una reducción de la circunferencia del anillo y está indicada cuando la insuficiencia tricuspídea es secundaria a dilatación anular. La reparación o el reemplazo valvular se realizan cuando la insuficiencia tricuspídea se debe a malformaciones primarias de la válvula o cuando no es posible llevar a cabo una anuloplastia como consecuencia de dificultades técnicas. El reemplazo de la válvula tricúspide se solicita si la insuficiencia tricuspídea se produjo como resultado de un síndrome carcinoide o una anomalía de Ebstein. Suele colocarse una prótesis valvular biológica para reducir el riesgo de tromboembolia asociado con las presiones bajas en las cavidades cardíacas derechas. A diferencia de lo observado en las cavidades cardíacas izquierdas, las prótesis biológicas duran > 10 años en las cavidades derechas.

Conceptos clave

  • La insuficiencia tricuspídea ocurre generalmente en una válvula normal afectada por dilatación del VD; menos a menudo hay un trastorno valvular intrínseco (p. ej., debido a endocarditis infecciosa, síndrome carcinoide, ciertos fármacos).

  • Puede presentarse distensión venosa yugular; la IT severa puede causar distensión abdominal, agrandamiento hepático, y edema periférico.

  • La auscultación cardíaca incluye un soplo holosistólico que se escucha mejor en la porción media o inferior del borde esternal izquierdo o sobre el epigastrio con el paciente sentado erguido o de pie; el soplo se vuelve más alto con la inspiración.

  • La insuficiencia tricuspídea suele ser bien tolerada, pero en casos graves puede requerir una anuloplastia, reparación o reemplazo valvular.